2013年初級(jí)護(hù)師輔導(dǎo)知識(shí)：冠脈血流量的調(diào)節(jié)
調(diào)節(jié)冠脈血流量的因素主要有物理因素、代謝因素、神經(jīng)體液因素和自身調(diào)節(jié)因素，其中最重要的是代謝因素，即心肌本身的代謝水平。 調(diào)節(jié)冠脈血流量的因素主要有物理因素、代謝因素、神經(jīng)體液因素和自身調(diào)節(jié)因素，其中最重要的是代謝因素，即心肌本身的代謝水平。
1.物理因素
決定冠脈血流量的物理因素主要是冠脈血管床的阻力和冠脈的有效灌注壓。
（1)冠狀血管床的阻力：正常情況下，血管長(zhǎng)度及血液粘滯度變化較小可忽略不計(jì)，則冠脈阻力主要由血管半徑來(lái)定，冠脈血流量與阻力血管半徑的4次方成正比。因此，冠脈血管的口徑是冠脈血流量的決定性因素，冠脈血管的口徑一方面受冠脈血管平滑肌舒縮調(diào)節(jié)，還受血管外心肌收縮的擠壓作用。在一個(gè)心動(dòng)周期中，心肌節(jié)律性舒縮對(duì)冠脈血流的阻力影響很大。左心室在收縮期形成的冠脈血管阻力大于心舒期的冠脈血管阻力，加之心舒期長(zhǎng)于心縮期，故左心室舒張時(shí)冠脈血流量大醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com，而心縮期的冠脈血流量則大大減少。右心室壁薄，收縮時(shí)產(chǎn)生的張力小，對(duì)冠脈血管的擠壓程度小，故右心室收縮時(shí)對(duì)冠脈血流量的影響不如左心室明顯。
（2)冠脈有效的灌注壓：是指冠脈流入端與流出端之間的壓力差，即主動(dòng)脈壓與右心房之間的壓力差。因此，冠脈有效灌注壓是推動(dòng)冠脈血流的動(dòng)力。當(dāng)有效灌注壓波動(dòng)在8～24kPa（60～180mmHg)范圍內(nèi)，冠脈血流量仍保持相對(duì)恒定。如果灌注壓低于這個(gè)范圍，冠脈會(huì)發(fā)生最大限度的擴(kuò)張，以防止冠脈血大量減少；若灌注壓超過(guò)這個(gè)范圍， 血管內(nèi)壓可大于血管平滑肌的收縮力，使血管充脹，血流將增多。
2.代謝因素
心肌代謝水平與冠脈血流量之間呈正變關(guān)系。心肌在代謝中，可釋放多種舒血管的代謝產(chǎn)物，如CO2、乳酸、H+和腺苷等，其中腺苷是最主要的而且是最強(qiáng)烈的舒血管物質(zhì)。 當(dāng)心肌代謝增強(qiáng)，細(xì)胞缺氧時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)ATP分解為ADP和AMP， 在冠脈血管周?chē)g質(zhì)細(xì)胞內(nèi)5'-核苷酸酶作用下，使AMP分解產(chǎn)生腺苷， 腺苷易于透過(guò)細(xì)胞膜彌散到細(xì)胞間隙，作用于阻力血管平滑肌，產(chǎn)生強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用。從而增加局部冠脈血流，保證心肌代謝活動(dòng)和改善缺氧狀況。
3.神經(jīng)因素
冠狀動(dòng)脈受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的支配，迷走神經(jīng)纖維在冠脈中分布較少。 迷走神經(jīng)興奮一方面對(duì)冠脈的直接作用是使血管擴(kuò)張。另一方面，卻因使心臟活動(dòng)減弱，心肌耗氧量降低，血壓下降，間接使冠脈血流減少。故迷走神經(jīng)對(duì)冠脈血流影響不大。交感神經(jīng)興奮www.med126.com，其總效應(yīng)是使冠脈血流量增多。一方面它直接使冠脈血管收縮，另一方面，當(dāng)交感神經(jīng)興奮，引起心臟活動(dòng)加強(qiáng)，動(dòng)脈血壓增加，使冠脈血流量增加，同時(shí)更重要的是心肌耗氧量增加，代謝產(chǎn)物增多，繼發(fā)性引起冠脈血管擴(kuò)張。因此，交感神經(jīng)的直接縮血管作用被心肌代謝增強(qiáng)產(chǎn)生的強(qiáng)有力舒血管作用所掩蓋。
4.體液因素
腎上腺素和去甲腎上腺素通過(guò)增加心肌代謝活動(dòng)和耗氧量，使冠脈血流量增加。抗利尿激素可使冠脈血管收縮，冠脈血流量減少。PGI2具有擴(kuò)張冠脈作用。而引起冠脈收縮的主要是血栓素A2。冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞可合成PGI2，而且在心肌缺血時(shí)PGI2的合成和釋放增加，從而擴(kuò)張冠脈，這也是冠脈血流量一種重要的調(diào)節(jié)機(jī)制。
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