甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理-主管護(hù)師復(fù)習(xí)

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　（一)術(shù)后呼吸困難和窒息

　　是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至發(fā)生窒息�？捎蓄i部腫脹，切口滲出鮮血等。常見原因：①切口內(nèi)出血壓迫氣管，因手術(shù)時止血不完善，或血管結(jié)扎線滑脫所引起。②喉頭水腫，主要因手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管所引起。③氣管塌陷，是氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺腺體大部分后軟化的氣管壁失去支撐所引起。

　　術(shù)后密切觀察生命體征和切口情況。一旦出現(xiàn)血腫壓迫或氣管塌陷，立即配合床邊搶救，剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若呼吸仍無改善，應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開，吸氧；待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素：地塞米松30mg靜脈滴注，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。

　（二)喉返神經(jīng)損傷

　　主要是手術(shù)操作直接損傷所致，如切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度，術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀；少數(shù)也可由血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉引起，術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎引起的屬永久性損傷，鉗夾、牽拉、血腫壓迫所致者多為暫時性，除癌癥病人外，一般經(jīng)理療后3～6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。術(shù)后鼓勵病人大聲講幾句話，了解其發(fā)音情況。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶代償性的向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即行氣管切開。

　�。ㄈ�)喉上神經(jīng)損傷

　　多為結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈時離腺體上極太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎引起。若損傷外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。若損傷內(nèi)支，則使喉部粘膜感覺喪失，在進(jìn)食，特別是飲水時，容易發(fā)生誤咽，嗆咳。一般可自行恢復(fù)。

　�。ㄋ�)手足抽搐

　　因手術(shù)時誤傷甲狀旁腺或其血液供給受累引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度的下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，多在術(shù)后1～3天出現(xiàn)手足抽搐。多數(shù)病人只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感，經(jīng)2～3周后，未受損傷的甲狀旁腺增生肥大、代償、癥狀消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面部和手足伴有疼痛感覺的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10～20min或更長，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。預(yù)防的關(guān)鍵在于切除甲狀腺時，注意保持腺體后背膜面的完整。護(hù)理：發(fā)生手足抽搐后，限制肉類、乳品和蛋類等食品，因其含磷較高影響鈣的吸收。抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 ml.指導(dǎo)癥狀較輕病人口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2～4g，每日3次；癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3，每日5萬～10萬u，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。最有效的治療是口服二氫速固醇（AT10)油劑，有提高血鈣含量、降低神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的作用。還可用同種異體帶血管的胎兒甲狀腺—甲狀旁腺移植。

　　（五)甲狀腺危象

　　是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥。危象多發(fā)生于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能得到很好控制。臨床表現(xiàn)為術(shù)后12～36h內(nèi)高熱（＞39℃)、脈快而弱（＞120次/分)、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水腫等，是甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象，若處理不及時，可迅速發(fā)展至昏迷、休克、甚至死亡。預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵在于做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使基礎(chǔ)代謝率降至正常水平后再手術(shù)。

　　術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病情，加強巡視，一旦發(fā)生危象，立即配合治療：①腎上腺素能阻滯劑：利血平1～2mg肌注或口服胍乙啶10～20 mg.前者用藥4～8h后危象可有所減輕；后者在12h后起效。還可用普萘洛爾5mg加入5%～10%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注，以降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)。②碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液3～5ml，緊急時用碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖溶液100 ml中靜脈滴注，以降低血液中甲狀腺素水平。③氫化可的松：每日200～400 mg，分次靜脈滴注，以拮抗過多甲狀腺素的反應(yīng)。④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌內(nèi)注射，每6～8小時1次。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物及物理降溫等綜合措施，保持病人體溫在37℃左右。⑥吸氧：以減輕組織的缺氧。⑦靜脈輸入大量葡萄糖溶液以補充能量。⑧心力衰竭者，加用洋地黃制劑。

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