人體解剖學(xué)-實(shí)驗(yàn)指導(dǎo):局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

緒   論

局部解剖學(xué)是研究人體各個(gè)局部區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)和器官的位置、毗鄰、層次關(guān)系及其臨床應(yīng)用的科學(xué)。它是解剖學(xué)的分科之一。學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)可為學(xué)習(xí)后續(xù)課程和臨床應(yīng)用提供必要的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，因此它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程。

學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)必須堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則，即以書本知識(shí)指導(dǎo)尸體解剖，觀察標(biāo)本模型，在尸體和活體上摸認(rèn)表面標(biāo)志，確定器官的體表投影，并適當(dāng)結(jié)合臨床應(yīng)用，給以理論概括和總結(jié)。基于上述原則，本書基本上每節(jié)均介紹體表標(biāo)志和解剖方法；以求實(shí)用，方便學(xué)習(xí)。

由于尸體解剖是按人體層次循序漸進(jìn)的，所以首先應(yīng)該建立人體結(jié)構(gòu)層次的基本概念，掌握尸體解剖的原則和操作方法。

  一、人體結(jié)構(gòu)層次的基本概念

1．皮膚skin  皮膚被覆體表，由上皮構(gòu)成的表皮和由致密結(jié)締組織構(gòu)成的真皮所組成。皮膚各部厚薄不一，厚可達(dá)3～4mm，薄則不到2mm,一般規(guī)律是腹側(cè)（屈側(cè))面薄，背側(cè)（伸側(cè))面厚。但在掌和足底則相反，解剖時(shí)應(yīng)予注意。

2．淺筋膜superficial fascia  位于皮下，故又稱皮下組織或皮下脂肪，由含有脂肪的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，配布于全身。在不同部位厚、薄差別很大，除臉、乳頭及男性外生殖器等處的淺筋膜內(nèi)不含脂肪外其余各部均含有多少不等的脂肪。淺動(dòng)脈、淺靜脈、淺淋巴管和皮神經(jīng)行于其中。在頭頸、腋窩及腹股溝等部位的淺筋膜內(nèi)還有淺淋巴結(jié)存在。

3．深筋膜deep fascia  位于淺筋膜深面，又稱固有筋膜proper fascia，主要是由膠原纖維構(gòu)成，并含有少量彈性纖維和網(wǎng)狀纖維的致密結(jié)締組織膜，包被于體壁和四肢肌的表面，并伸入肌群之間，附著于骨，構(gòu)成肌間隔intermuscular sptum，具有分隔肌群和維持肌獨(dú)立活動(dòng)的功能。深筋膜包裹肌肉形成肌鞘，如豎脊肌鞘；包裹大血管神經(jīng)干形成血管神經(jīng)鞘，如腋鞘和頸動(dòng)脈鞘；包裹大血管形成血管鞘，如股鞘；包裹腺體則形成筋膜鞘或囊，如甲狀腺鞘（或假囊)。深筋膜在腕部和踝部增厚并附于骨形成支持帶，對(duì)行經(jīng)其深部的肌腱起約束作用。深筋膜、肌間隔，骨和骨膜之間可形成骨筋膜鞘或筋膜間隙。在感染疾患時(shí)，深筋膜、骨筋膜鞘一方面可以潴留積液（膿)而阻止感染的擴(kuò)散，另一方面感染又可沿骨筋膜鞘或筋膜間隙按一定方向蔓延。因此，了解骨筋膜鞘和筋膜間隙的走向，對(duì)探知感染的蔓延和膿液的擴(kuò)散途徑有重要的臨床意義；尤其在四肢更為重要。此外，血管神經(jīng)干常走行于深筋膜的深方并沿筋膜間隙走行，故掌握筋膜知識(shí)，有助于尋找血管和神經(jīng)。

    4．肌muscle  由肌腹與肌腱構(gòu)成，肌腹由肌纖維構(gòu)成的肌束組成。肌束的粗細(xì)和排列方向，因肌的形態(tài)和功能而異。肌以腱附著于骨面或筋膜上，收縮時(shí)可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。每塊肌均有來自鄰近的動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)，并至少有一條含有運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)纖維的混合性神經(jīng)支配。血管、神經(jīng)進(jìn)入肌內(nèi)的部位稱為神經(jīng)、血管門，它對(duì)帶血管蒂的肌移植具有重要意義。

5．血管 blood vessel  動(dòng)脈呈圓管狀，管徑比靜脈小,管壁厚而富有彈性。靜脈壁薄而缺乏彈住，故外形略扁，尸體的靜脈腔內(nèi)常有凝血塊。淺表靜脈多單獨(dú)走行，而深部靜脈多與動(dòng)脈伴行。

    6．淋巴管和淋巴結(jié)lymphatic duct and lymphatic node  淋巴管呈乳白色，壁薄易斷，一般不易辨認(rèn)，而在淋巴結(jié)附近的淋巴管則較易剖露。淋巴結(jié)為圓形或橢圓形的小體，呈灰紅色，正常時(shí)質(zhì)地較軟，受感染或有癌細(xì)胞侵襲后，淋巴結(jié)腫大堅(jiān)實(shí)。淋巴結(jié)常沿血管配布，多位于人體的隱蔽安全處，人體每個(gè)大局部如頭頸、腋窩及腹股溝等處，有數(shù)量較多的淋巴結(jié)集聚成群。

7．神經(jīng)nerve  呈白色條索狀，除皮神經(jīng)外，常與血管伴行，并共同被結(jié)締組織包裹形成血管神經(jīng)束。胸腔和腹腔內(nèi)的自主（植物性)神經(jīng)，常纏繞在臟器和血管壁上形成神經(jīng)叢，隨血管的分支而分布。

二、解剖尸體應(yīng)遵循的原則

1．先預(yù)習(xí)后解剖  局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)是在具備系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，故在尸體解剖前應(yīng)預(yù)習(xí)該節(jié)的主要內(nèi)容、有關(guān)圖譜和參考示范標(biāo)本，最好能復(fù)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)中的有關(guān)部分，做到心中有數(shù)。

   2．由淺入深，主次分清  尸體解剖－般應(yīng)逐層進(jìn)行，即先解剖淺層再進(jìn)入深層；先剖露主要結(jié)構(gòu)，再追尋次要結(jié)構(gòu)，對(duì)主要結(jié)構(gòu)一般只能切斷，而不能切除。有時(shí)為了便于解剖主要結(jié)構(gòu)和查清它們之間的相互關(guān)系，可切除妨礙操作的次要結(jié)構(gòu)，如伴行靜脈、淋巴結(jié)和脂肪組織等�？傊�必須按解剖方法進(jìn)行或者遵照老師指導(dǎo)行使，不可亂切亂割。

  3．分工協(xié)作，勤思善問  同學(xué)在尸體解剖時(shí)，一般不可能人人同時(shí)操作，故每次實(shí)習(xí)應(yīng)有明確分工，如執(zhí)刀、助手、閱讀、查圖等，構(gòu)成一個(gè)團(tuán)結(jié)協(xié)作的集體。解剖過程中遇到困難，應(yīng)多思考，或查書閱圖；或互相切磋，仍不能解決時(shí)再請(qǐng)教老師，這樣有利于思維和培養(yǎng)獨(dú)立工作能力。

三、器械用途和操作方法

工欲善其事，必先利其器。只有先熟悉解剖器械才能更好地使用解剖器械，常用的器械有（圖1)：

1．鑷子 分有齒鑷和無齒鑷兩種。前者用于夾持皮膚或較堅(jiān)硬的結(jié)構(gòu)，后者用以?shī)A持神經(jīng)、血管和其他軟組織。正確的持?jǐn)z方法是，將攝柄夾于拇指與示、中指指腹之間，用手指力量捏緊（圖2)

 2．解剖刀 通常以刀刃切開皮膚、切斷肌肉和其他軟組織，以刀尖修潔血管和神經(jīng)，以刀柄鈍性分離組織。持刀方式可隨不同需要而異。切皮膚時(shí)宜用抓持法，即將刀柄捏于拇指與中、環(huán)、小3指之間，示指指腹壓于刀背上，刀刃與皮膚垂直，用均衡的腕力切開皮膚（圖3)．修潔血管神經(jīng)時(shí)，多采用執(zhí)筆法，即用拇、示指尖與中指末節(jié)的橈側(cè)緣夾持刀柄，運(yùn)用指骨間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的小幅度動(dòng)作，沿血管、神經(jīng)支修剔（圖4)．為了提高解剖效率，要注意保護(hù)刀刃的鋒利，嚴(yán)禁用刀切割堅(jiān)硬的結(jié)構(gòu)和材料。同時(shí)，用刀時(shí)謹(jǐn)防誤傷自己與他人。

3．剪  有圓頭剪和尖頭剪兩種。前者用于分離組織可修潔血管神經(jīng)；后者用于剪斷較堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)，如肌腱、韌帶、線、繩等物。持剪方法應(yīng)將拇指與環(huán)指分別套入剪柄內(nèi)，示指末節(jié)貼于剪的關(guān)節(jié)處（圖5)。持剪方法也適用于血管鉗和持針器等。

4．血管鉗  有全齒鉗、半齒鉗、直鉗、彎鉗之分，血管鉗通常用于分離血管神經(jīng)及軟組織，在解剖時(shí)也可鉗肌腱、韌帶、皮膚等作牽引固定之用。

5．拉鉤  用以牽開組織，顯露深部結(jié)構(gòu)及內(nèi)臟等，有板鉤與鏈鉤之分。

最后，必須指出，學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)應(yīng)遵守實(shí)驗(yàn)室規(guī)則，愛護(hù)公共財(cái)物，特別應(yīng)愛護(hù)尸體標(biāo)本。每次解剖完畢，應(yīng)將解剖出來的結(jié)構(gòu)恢復(fù)原位，并包裹好，外用濕布妥善覆蓋以防尸體標(biāo)本干壞。解剖結(jié)束后，應(yīng)保持解剖臺(tái)和實(shí)驗(yàn)室的整潔。

第一章  頭頸部

頭部和頸部相連，以下頜體下緣（下頜底)、下頜角、乳突、上項(xiàng)線和枕外隆凸的連線為界，界以上為頭部，以下為頸部。頸部的下界是胸骨柄上緣、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰及由肩峰至第7頸椎棘突的連線。頭部又以眶上緣、顴弓、外耳門上緣和乳突的連線為界，分為后上方的顱部（顱區(qū))和前下方的面部（面區(qū))。顱部又分為顱頂和顱底兩部分；面部則分為面淺部和面?zhèn)葏^(qū)深部。頸部以斜方肌前緣為界分為后方的頸后區(qū)（項(xiàng)部)和前方的頸前外側(cè)部（固有頸部)。固有頸部又以胸鎖乳突肌為標(biāo)志，分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)。本章內(nèi)容包括顱頂及面淺部、面?zhèn)葏^(qū)深部、顱腔、頸前區(qū)和胸鎖乳突肌區(qū)及頸外側(cè)區(qū)等5節(jié)。

    第一節(jié)  顱頂及面淺部

顱頂可分為位于正中部位的額頂枕區(qū)及兩側(cè)的顳區(qū)，兩區(qū)以上顳線為界。面淺部包括腮腺咬肌區(qū)的結(jié)構(gòu)。

一、頭部體表標(biāo)志

    1.額結(jié)節(jié)frontaI tuber成對(duì)，是額鱗外面向前隆突的部分，深面適對(duì)大腦兩半球的額中回。

　2.枕外隆凸exterl1aI occipital protuberance  是枕骨外面中部的一個(gè)顯著隆起，與枕骨內(nèi)面硬腦膜竇的竇匯相對(duì)，在幼兒不明顯。

3.翼點(diǎn)pterion  為蝶骨大翼、額骨、頂骨和顳鱗相連接處的縫，多數(shù)呈H形，有時(shí)可呈N形。此處相當(dāng)于在顴弓上方橫放兩指，與顴骨額突后方豎放拇指的相交處（或顴弓中點(diǎn)上方4cm與額骨顴突后方2.5～3cm的交點(diǎn)處)。這里是顱骨骨質(zhì)薄弱的部位，其內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈的前支經(jīng)過，大腦外側(cè)溝也由翼點(diǎn)處起始。

    4.眶上孔supraorbital foramen  有的為眶上切跡，位于眶上緣的內(nèi)、中1/3相交處，距正中線2.5cm，有眶上血管和神經(jīng)穿出。

5.下頜角angle of mandible  位于下頜體下緣（下頜底)與下頜支后緣相交處，下頜角處骨質(zhì)較薄，為骨折的好發(fā)部位。

6.乳突mastoid  process  位于耳垂的后方，為一圓錐形隆起，其根部的前內(nèi)方有莖乳孔，面神經(jīng)由此出顱腔。在乳突內(nèi)面的后半部處有乙狀竇溝。乳突根治術(shù)中，注意勿損傷面神經(jīng)及乙狀竇。

7.眶下孔1nfrabrbital foran1en  在眶下緣中點(diǎn)的下方0.5～0.8cm處，有眶下血管、神經(jīng)穿出。

8.頦孔 mental foramen  成人位于下頜第2前磨牙根的下方，下頜體上、下緣連線的中點(diǎn)，距正中線約2.5cm處。頦孔為下頜管的下口，開口朝向后、上外方，有頦血管、神經(jīng)穿出。

9.顴弓zygomatic arch  位于外耳門前方的水平線上，全長(zhǎng)約3橫指（5～6cm)，于皮下可觸及。顴弓上緣，相當(dāng)于大腦顳葉前端下緣。

二、解剖方法

（一)   尸位和皮膚切口

尸體仰臥，頭部墊高。由于面部皮膚甚薄，切口不可過深。皮膚切口如下（圖Ⅰ-1)：①自顱頂中央開始，做一正中矢狀切口，向后達(dá)枕外隆凸，向前下延伸至面部，經(jīng)眉間、鼻背、人中至上唇上緣，再由下唇下緣至下頜正中聯(lián)合處；②自顱頂中央向兩側(cè)至耳廓根部上方，做一冠狀切口；③自鼻根繞過眼裂至耳廓根部做一橫切口，在耳廓根部處勿與上述切口連通；④自下頜正中聯(lián)合處，沿下頜下緣、下頜角至乳突做一橫切口；⑤瞼緣  唇紅緣、鼻孔周緣，各做一環(huán)形切口。

（二)解剖程序

1.解剖額頂枕區(qū)

沿上述顱部切口，自顱頂中央將顱頂四片皮膚盡量向四周翻下，觀察皮下組織特點(diǎn)，注意保護(hù)顳淺血管，并在枕外隆凸外側(cè)2～2.5cm處找出枕動(dòng)脈和枕大神經(jīng)。清除淺筋膜，觀察帽狀腱膜，該腱膜中央部較厚，向前連枕額肌的額腹，向后連其枕腹。沿上述切口，再切開帽狀腱膜，將刀柄插入腱膜下疏松結(jié)締組織中，探查并驗(yàn)證其深面與顱骨外膜之間有一潛在間隙，將腱膜與顱骨外膜分開，之后用同樣方法切開顱骨外膜，再用刀柄插入顱骨外膜深方探查，可見顱骨外膜與縫連結(jié)緊密，與骨面則連結(jié)疏松。自淺及深認(rèn)清顱頂軟組織的5層。

2.解剖顳區(qū)

顳區(qū)位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，上界為上顳線，下界為顴弓上緣，前界為顴骨額突和額骨顴突，后界為乳突基部和外耳門。

(1)沿上述切口將面部皮膚剝離并翻向后，顯露淺筋膜。在耳廓前方腮腺上緣處，找出顳淺血管及其后方的耳顳神經(jīng)，向上追尋顳淺動(dòng)脈，可見其在顴弓上方2～3cm處分為

額、頂2支，額支至額結(jié)節(jié)附近彎向上達(dá)顱頂，頂支向后上方至頂結(jié)節(jié)處。

（2)觀察并解剖顳淺筋膜（即覆蓋顳肌的顳深筋膜)。在保留顳淺血管的前提下，沿上顳線作弧形切口，先向下除去淺筋膜，然后將切開的顳筋膜向下剝離。此膜厚而致密，下份近顴弓處分為淺、深兩層，分別附著于顴弓的內(nèi)、外面。沿顴弓上緣切斷淺層，可見兩層之間有脂肪組織和顳中血管，此處即謂顳筋膜間間隙。在顳筋膜下份深面與顳肌之間，亦有脂肪組織，此處即謂顳淺間隙。

（3)解剖顳肌  翻開顳筋膜之后，先查看顳肌前、后肌纖維的走行方向，然后沿顳肌起始緣下0.5cm處切斷顳肌，用刀柄將其從骨面鈍性分離，并向下翻直至顴弓處，即可顯露顳窩底的骨板。在翻轉(zhuǎn)顳肌時(shí)，可見其深方有進(jìn)入顳肌的顳深血管和神經(jīng)，并有大量脂肪組織，此處即謂顳深間隙。除去脂肪組織，仔細(xì)觀察翼點(diǎn)的位置和形狀。剝離顳窩底處的顱骨外膜，可見其緊貼顳鱗表面，不易剝離，而且十分菲薄。

3.解剖面淺部

（1)面部皮膚已翻向后，略認(rèn)位于淺筋膜內(nèi)的面�。ㄓ置�表情肌)。面肌大多起自面顱諸肌，止于皮膚。有的纖維菲薄、色淡，應(yīng)與皮下組織分清。瞼裂、口裂周圍的環(huán)形肌，分別為眼輪匝肌和口輪匝肌。位于前額的縱行肌纖維為枕額肌的額腹。在口周圍除環(huán)形肌纖維外，尚有與環(huán)形肌纖維交織的輻射狀纖維，如眶、鼻、上唇之間的提上唇肌，口角外側(cè)深部的頰肌及口角外下方的降口角肌等。以上諸肌，略加辨認(rèn)，不必修潔。

（2)尋認(rèn)腮腺及腮腺管  在咬肌后緣淺面，顴弓下方認(rèn)出腮腺，剝掉其表面的腮腺咬肌筋膜及所遇到的腮腺淺淋巴結(jié)。修潔腮腺時(shí)，勿損傷自腮腺周緣穿出的神經(jīng)、血管。在腮腺前緣、平顴弓下約1cm處，尋認(rèn)經(jīng)過咬肌表面的腮腺管，追蹤其至咬肌前緣處，見其呈直角折轉(zhuǎn)穿頰肌處為止。沿腮腺管上、下方觀察有無副腮腺。

（3)尋剝自腮腺周緣穿出的神經(jīng)、血管（圖Ⅰ-2)

1)在腮腺上緣近耳根處穿出的顳淺血管和耳顳神經(jīng)，已在解剖顳區(qū)時(shí)追蹤，此時(shí)僅須追蹤自腮腺前上緣穿出的面神經(jīng)的顳支。

2)在顴弓與腮腺管之間，找出并追蹤細(xì)小的面橫動(dòng)脈和面神經(jīng)的顴支。

3)在腮腺前緣處，沿腮腺管的上、下方，找出并追蹤面神經(jīng)的頰支。

4)在腮腺的前下緣，找出并追蹤沿下頜體下緣走行并跨面血管淺面的面神經(jīng)的下頜緣支。

5)找出在腮腺下端穿出的面神經(jīng)頸支。

（4)剝尋面血管（圖Ⅰ-2)  在咬肌前緣處，尋認(rèn)面動(dòng)脈及位于動(dòng)脈后外方的面靜脈，并向內(nèi)上方追蹤，可見其經(jīng)口角、鼻翼外側(cè)延續(xù)為內(nèi)眥血管為止。面動(dòng)脈在面部發(fā)支至上、下唇和鼻翼等處。有的面動(dòng)脈細(xì)小，至口角附近即終止。面靜脈的屬支，基本與動(dòng)脈伴行。面靜脈在頰肌表面附近有一與翼靜脈叢交通的屬支即面深靜脈匯入，試尋認(rèn)之。

（5)尋認(rèn)三叉神經(jīng)的皮支與其伴行的血管（圖Ⅰ-2)。

1)在眶上緣中、內(nèi)1/3交界處的上方，剝離縱行的枕額肌額腹，找出眶上神經(jīng)和血管。向下追蹤該神經(jīng)至眶上孔，向上盡可能地追蹤其至顱頂皮膚。

2)翻起眼輪匝肌的下內(nèi)側(cè)部分及提上唇肌，找出穿眶下孔而出的眶下神經(jīng)及其伴行血管�？粝律窠�(jīng)分布于瞼、鼻翼及上唇皮膚。

3)在口角處向下翻開降口角肌，在其深面尋認(rèn)穿頦孔而出的頦神經(jīng)及其伴行血管。頦神經(jīng)分布于下唇和頦部皮膚。

  第二節(jié)  面?zhèn)葏^(qū)深部

 　此部?jī)?nèi)容主要是指顳下窩的結(jié)構(gòu)。顳下窩的骨性壁為：上壁為蝶骨大翼的顳下面及顳骨鱗部顳面下部，前壁為顴骨顳面的下部及上頜骨的顳下面，內(nèi)側(cè)壁為蝶骨翼突外側(cè)板，外側(cè)壁為下頜支上份及顴弓。在內(nèi)側(cè)壁和前壁之間有翼上頜裂，向內(nèi)側(cè)通翼腭窩。應(yīng)在顱骨上觀察復(fù)習(xí)，以便尋認(rèn)結(jié)構(gòu)時(shí)，易于了解部位、深度和毗鄰。 

一、體表標(biāo)志

除上節(jié)所述的標(biāo)志外，尚有：

1.髁突condylar process為下頜支上端后方的突起,位于顴弓下方,耳屏前方。當(dāng)開、閉口時(shí)，在耳屏前方以手指觸摸，可感知髁突上端膨大的下頜頭在此轉(zhuǎn)動(dòng)或前、后滑動(dòng)。

2.星點(diǎn)asterion為顳、枕、頂3骨外面相接處。

二、解剖方法

    （－)尸位

尸體仰臥，使其面朝向?qū)��?cè)。

（二)解剖程序  

1.除去腮腺及剝尋面神經(jīng)主干  沿面神經(jīng)各分支和顳淺血管分別向腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)追蹤分離，并剝?nèi)ト�腺淺部，即可見面神經(jīng)各支交織成叢。將部分腮腺連同腮腺管一起翻向前。繼續(xù)用尖鑷剔除腮腺深部的腺質(zhì)，充分顯露面神經(jīng)的顳面和頸面上、下兩干和主干。然后，將面神經(jīng)干及其分支翻向后，尋認(rèn)出下頜后靜脈和頸外動(dòng)脈，并修潔穿經(jīng)腮腺的顳淺血管及耳顳神經(jīng)。 

2.修潔咬肌并鋸斷顴弓  除去咬肌表面的腮腺咬肌筋膜以及殘余的腮腺組織，觀察咬肌的起止和纖維走向并修潔之。在顴弓最前端和緊靠關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之前將顴弓鋸斷,然后將咬肌帶顴弓邊剝離掀起翻向下。掀起咬肌的同時(shí)應(yīng)注意尋認(rèn)經(jīng)下頜切跡進(jìn)入咬肌深面的咬肌神經(jīng)、血管。將此神經(jīng)、血管連同小部分咬肌組織切斷，然后將咬肌連同下頜支骨膜一并掀起，翻至下頜角處。咬肌和下頜支骨膜之間的間隙，即咬肌間隙。

3.鑿開下頜管除去下頜支  用刀柄向下頜頸及下頜支后緣的深面插入，使下頜頸及下頜支與深面的軟組織分離,將刀柄輕輕向下移動(dòng)至有阻力處，此即下牙槽神經(jīng)、血管進(jìn)入下頜孔處，并借此粗略估計(jì)下頜管在下頜支內(nèi)部的位置。在管的后方與管平行鑿開下頜支外板，在骨松質(zhì)中辨認(rèn)下頜管，該管是由骨密質(zhì)形成的菲薄骨壁。然后，用咬骨鉗在翼外肌止點(diǎn)的下方咬斷下頜頸，并逐步去掉下頜支內(nèi)、外板的骨片（圖Ⅰ-8)，但在下頜孔、下頜管附近要注意保護(hù)血管、神經(jīng)和肌組織，以免誤傷這些結(jié)構(gòu)。在顳肌止點(diǎn)下方咬斷冠突，并將其與顳肌一起邊剝離邊翻向上方，在顳肌前下部的深面，找出由下頜神經(jīng)發(fā)出走向前下方的頰神經(jīng)。最后在下頜支和體交界處，修整骨的斷端，至此，即可顯露位于翼頜間隙內(nèi)的下牙槽血管、下牙槽神經(jīng)以及由后者發(fā)出的下頜舌骨肌神經(jīng)，尋認(rèn)并修潔這些結(jié)構(gòu)。

4．解剖顳下窩

（1)尋認(rèn)、修潔下頜神經(jīng)的分支：首先從下頜孔處，向上追蹤下牙槽神經(jīng)和下牙槽血管至翼外肌下緣處，可見下牙槽神經(jīng)在進(jìn)入下頜孔的稍上方，發(fā)出細(xì)小的下頜舌骨肌神經(jīng)，在下牙槽神經(jīng)的前方，翼內(nèi)肌表面的脂肪組織內(nèi)找出舌神經(jīng)，向下追蹤至舌骨舌肌表面。同時(shí)向上、下追蹤頰神經(jīng)分別到翼外肌兩頭之間和頰肌表面。在翼外肌上頭上緣處，尋找顳深神經(jīng)和血管以及咬肌神經(jīng)和血管。

（2)瓣認(rèn)翼靜脈叢，剝離并修潔上頜動(dòng)脈及其分支：在修潔上頜動(dòng)脈及其分支過程中，可遇到一些與動(dòng)脈分支伴行的小靜脈，于翼內(nèi)、外肌和顳肌之間交織成叢，此即翼靜脈叢，隨解剖進(jìn)度逐步除掉之。翼靜脈叢向后下匯成上頜靜脈，伴隨同名動(dòng)脈經(jīng)下頜頸深面，與顳淺靜脈匯合成下頜后靜脈。上頜動(dòng)脈在下頜頸處自頸外動(dòng)脈發(fā)出后，經(jīng)下頜頸深面前行，經(jīng)顳下窩至翼腭窩，全長(zhǎng)共分3段。自下頜頸至翼外肌下緣之間的部分為第1段，其主要分支為腦膜中動(dòng)脈和下牙槽動(dòng)脈。追蹤腦膜中動(dòng)脈上行至翼外肌深面。下牙槽動(dòng)脈則與同名神經(jīng)伴行，向前下經(jīng)翼內(nèi)肌表面進(jìn)入下頜管。位于翼外肌淺面或其深面的部分為第2段，其分支均為營(yíng)養(yǎng)咀嚼肌的肌支。位于翼腭窩內(nèi)的部分為第3段，其分支在窩內(nèi)發(fā)出，位置甚深，可不去尋找。但在動(dòng)脈灌注色素的尸體上，于上頜骨顳下面處，可找到穿入牙槽孔的上牙槽血管。

5．翻起翼外肌并追蹤腦膜中動(dòng)脈及鼓索  切開顳下頜關(guān)節(jié)囊的上部，再切除一部分位于囊內(nèi)的關(guān)節(jié)盤，觀察顳下頜關(guān)節(jié)下部的關(guān)節(jié)腔。在注意追蹤修潔耳顳神經(jīng)的同時(shí)，游離下頜頭。將翼外肌連帶下頜頭翻向前，向上追蹤腦膜中動(dòng)脈至棘孔處，并觀察耳顳神經(jīng)兩根包繞動(dòng)脈的情況。在腦膜中動(dòng)脈及蝶棘（蝶骨角棘)的內(nèi)側(cè)，尋認(rèn)斜向前下方以銳角合于舌神經(jīng)的鼓索。

6．尋認(rèn)下頜下神經(jīng)  在舌骨舌肌表面，舌神經(jīng)和下頜下腺之間，尋找與二者相連的下頜下神經(jīng)節(jié)（若頸部尚未解剖，尋找較困難，可不尋認(rèn)，留待解剖下頜下三角時(shí)再尋找)。

第三節(jié)  顱   腔

顱腔是由成對(duì)的頂骨、顳骨及不成對(duì)的額骨、篩骨、蝶骨、枕骨8塊顱骨圍成的空腔，容納腦及其血管和被膜。顱腔下部，即顱底內(nèi)面，自前向后由前、中、后3個(gè)顱窩組成。顱前窩容納雙側(cè)半球的額葉，窩底主要由眶上壁及構(gòu)成鼻腔上壁的篩板組成，篩板上有第1對(duì)腦神經(jīng)入顱腔穿經(jīng)的篩孔。顱中窩容納雙側(cè)半球的顳葉。顱中窩正對(duì)顱底外面的中部，與鼻腔后上部及鼻咽部相鄰，有第2～6對(duì)腦神經(jīng)出入顱腔的孔、管、裂，中央有容納垂體的垂體窩。顱后窩容納小腦和腦干,有第7～12對(duì)腦神經(jīng)出入顱腔的門、孔、管。

一、體表標(biāo)志

除第一、二節(jié)所述的有關(guān)標(biāo)志外，還有： 

1． 項(xiàng)線superior nuchal line位于枕外隆凸水平的兩側(cè)，相當(dāng)于顱內(nèi)橫竇的位置。

2. 前囟點(diǎn)bregma又稱額頂點(diǎn)成冠矢點(diǎn)，位于鼻根經(jīng)顱頂至枕骨大孔后緣連線的前、中1／3交界處，為冠狀縫與矢狀縫的交點(diǎn)，新生兒的前囪即位于此點(diǎn)處。前囟在生后一年半左右閉合。臨床上可借前囟的膨出或凹陷，判斷顱內(nèi)壓的高低。

    3. 人字點(diǎn)Ianbda 又稱頂枕點(diǎn)或人字縫尖，位于枕外隆凸上方約6cm處，為矢狀縫與人字縫的相交點(diǎn)。新生兒后囟即位于此點(diǎn)處，呈三角形，后囟于生后不久即閉合。 

當(dāng)患有佝僂病、腦積水時(shí),患兒的前、后囟則閉合較晚。

二、解剖方法

  （一)尸位

尸體仰臥，頭部用木枕墊高。根據(jù)操作需要，亦可變換體位。

  （二)解剖程序

1. 翻開顱頂軟組織  沿第一節(jié)所述的正中矢狀切口和冠狀切口，向深部切至顱骨外膜，緊貼骨面將4塊組織瓣盡量翻向下方，直至眉弓與枕外隆凸連線的稍下方。

2．預(yù)習(xí)顱窩及硬腦膜的結(jié)構(gòu)（配備標(biāo)本)。

3. 開顱  前平眉弓稍上方，后平忱外隆凸稍下方，作一環(huán)形連線，沿此線將顱骨鋸開。在此線上，額骨顴突以后直至乳突上方，骨壁較薄，約為0.2～0.4cm；眉弓上方、枕外隆凸和上項(xiàng)線處的骨壁較厚，約為0.6～0.8cm。鋸時(shí)應(yīng)注意深淺度，勿傷硬腦膜及腦。顱骨鋸開后，先用骨鑿沿鋸斷縫撬開顱蓋，再用手將顱蓋掀開，并使硬腦膜與顱蓋內(nèi)面分離。

4. 切開硬腦膜  顱蓋掀開后，即見包被腦表面的硬腦膜。硬腦膜內(nèi)、外層之間，有腦膜中動(dòng)脈走行和分布，檢查該動(dòng)脈分布情況和其前支經(jīng)翼點(diǎn)內(nèi)面的情況。循正中矢狀線切開硬腦膜外層，打開上矢狀竇，可見竇壁為堅(jiān)厚致密的結(jié)締組織，除去竇腔內(nèi)的血塊，尋認(rèn)腦蛛網(wǎng)膜突入竇腔內(nèi)的蛛網(wǎng)膜（顆)粒。沿上矢狀竇兩側(cè)，自前向后剪開硬腦膜，再沿雙側(cè)耳廓上端經(jīng)顱頂?shù)倪B線向左、右剪開硬腦膜。將4瓣硬腦膜翻向下，切斷所有由后向前進(jìn)入上矢狀竇的大腦上靜脈。在顱前窩處，將兩半球額葉輕輕用手撬起，切斷大腦鐮在雞冠處的附著部，然后拉大腦鐮向后至其與小腦幕上面的連接處。

    5．取腦  步驟如下：

（l)處理第1對(duì)腦神經(jīng)：移開項(xiàng)下的木枕，使頭部移到解剖臺(tái)的一端，并超出臺(tái)邊，使頭自然后仰下垂，術(shù)者左手扶腦，自顱前窩微撬額葉，以刀伸人，輕輕將嗅球從篩板上剝下，由鼻腔穿過篩板篩孔的嗅神經(jīng)也隨之離斷。

（2)處理第2、3、4對(duì)腦神經(jīng)：將額葉推離顱前窩。首先在顱中窩中間部前方的視神經(jīng)管處，切斷色白粗大的視神經(jīng)。繼而貼近顱底內(nèi)面切斷視神經(jīng)后外方的頸內(nèi)動(dòng)脈，再于視交叉的后下方，緊貼鞍膈切斷漏斗，將垂體留于垂體窩內(nèi)。然后，在鞍背兩側(cè)切斷動(dòng)眼神經(jīng)和位于其外側(cè)被小腦幕游離緣遮蓋的滑車神經(jīng)。 

（3)處理小腦幕：將尸頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，切斷注入右側(cè)橫竇和蝶頂竇的大腦下靜脈，將右側(cè)顳葉前端自顱中窩輕輕推出，使之離開顱中窩，自顳葉與顱中窩之縫隙中，辨認(rèn)小腦幕在顳骨巖部的附著緣及其游離緣附著于前、后床突的部分。自小腦幕附著緣的前端和游離緣附著處，向后外沿顳骨巖部上緣，朝乳突方向切開小腦幕。然后，沿小腦幕后緣切斷小腦幕，注意勿損壞小腦。將右半球仍納入顱窩內(nèi)，將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用相同方法處理左側(cè)小腦幕。

（4)處理后8對(duì)腦神經(jīng)，將尸頭放在解剖臺(tái)一端的臺(tái)邊，使之自然后仰下垂，術(shù)者用左手托扶腦，防止因重力下垂而扯斷其他結(jié)構(gòu)。將額葉及顳葉由顱前、中窩輕輕掀起，使腦橋和延髓腹側(cè)面離開顱底斜坡。在顳骨巖部尖附近，切斷三叉神經(jīng)根。在三叉神經(jīng)根的下方內(nèi)側(cè)，鞍背后面的下部，切斷較細(xì)的展神經(jīng)根。在展神經(jīng)根的后外方，有出入內(nèi)耳門的面神經(jīng)根和前庭蝸神經(jīng)根，將它們切斷。在此二神經(jīng)根的后下方，枕骨大孔外側(cè)，切除出入頸靜脈孔的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)根。在這些神經(jīng)的下方，切斷穿舌下神經(jīng)管的舌下神經(jīng)根。在舌下神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)，切斷椎動(dòng)脈，然后把刀伸向枕骨大孔前緣，在延髓下端向后切斷脊髓后取出腦。

6.觀察硬腦膜形成的結(jié)構(gòu)計(jì)有大腦鐮、小腦幕和小腦鐮，并顯露上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇和海綿竇等靜脈竇。

7.解剖海綿竇并追蹤第3、4、5、6對(duì)腦神經(jīng)  切開鞍膈前、后緣，可見圍繞于垂體前、后的海綿間竇，它們與海綿竇相通共同形成一環(huán)。切除鞍膈，由前向后將垂體由垂體窩中用刀挑出，細(xì)心去掉腦蛛網(wǎng)膜，認(rèn)清垂體。剖開竇的上壁，尋認(rèn)位于竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)，并追蹤展神經(jīng)至眶上裂。仔細(xì)剖開竇的外側(cè)壁，自上而下觀察位于外側(cè)壁內(nèi)的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)等。追蹤前3條神經(jīng)至眶上裂，追蹤上頜神經(jīng)至圓孔。

8．尋認(rèn)三叉神經(jīng)節(jié)  沿三叉神經(jīng)根，自顳骨巖部尖端的前上面切除硬腦膜，暴露半月形的三叉神經(jīng)節(jié)。此節(jié)向前下方發(fā)出3條神經(jīng)。眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)已追蹤尋認(rèn)至出顱處，于此只追蹤下頜神經(jīng)到卵圓孔。

9．尋認(rèn)腦膜中動(dòng)脈  自棘孔處剝開硬腦膜內(nèi)層，尋認(rèn)腦膜中動(dòng)脈及其分支。

第四節(jié)  頸前區(qū)和胸鎖乳突肌區(qū)

頸部，位于頭部和胸部之間，以下頜體下緣（下頜底)、下頜角、乳突、上項(xiàng)線和枕外隆凸的連線為上界，上界以上為頭部，以下為頸部。頸部的下界是胸骨柄上緣、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰及由肩峰至第7頸椎棘突的連線。以下界與胸部分開。頸部以斜方肌前緣為界分為后方的頸后區(qū)（項(xiàng)部)和前方的頸前外側(cè)區(qū)（固有頸部)。固有頸部又以胸鎖乳突肌為標(biāo)志，分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)。兩側(cè)頸前區(qū)再以舌骨為界分成舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。舌骨上區(qū)包括頦下三角和下頜下三角；舌骨下區(qū)包括頸動(dòng)脈三角和肌三角（肩胛舌骨肌氣管三角)。頸外側(cè)區(qū)包括枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角)和鎖骨上大窩（肩胛舌骨肌鎖骨三角或鎖骨上三角)（圖Ⅰ-17)。

一、體表標(biāo)志

頸部重要的體表標(biāo)志有（圖Ⅰ-18)：

1.舌骨hyoid bone  雙目平視時(shí)，舌骨體平頦隆凸，高度約平第3頸椎。其體表位置為口腔底皮膚與頸前部皮膚相移行處。在舌骨體的兩側(cè)可觸到舌骨大角，為尋找舌動(dòng)脈的標(biāo)志。

2.甲狀軟骨thyroid cartilage  位于舌骨的下方。其前上部向前突出形成喉結(jié)，在喉結(jié)的上緣可觸及甲狀軟骨上切跡。甲狀軟骨上緣的高度約平第4頸椎，頸總動(dòng)脈在該平面分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。 

3.環(huán)狀軟骨cricoid cartilage 位于甲狀軟骨下方，其高度平第6頸椎，咽與食管、喉與氣管均在此高度相續(xù)。環(huán)狀軟骨弓與甲狀軟骨下緣之間可見彈性圓錐（環(huán)聲膜)，喉梗塞的病人，可在此處做環(huán)聲膜切開。

4．氣管trachea  自環(huán)狀軟骨弓向下沿頸正中線至胸骨上窩，可清楚地觸及氣管頸部，臨床做頸部檢查時(shí)，常以胸骨上窩為標(biāo)志，確定氣管的位置變化。

5．胸鎖乳突肌sternocleidomastoid  將頭偏向一側(cè)，可清楚地觀察到胸鎖乳突肌的輪廓。該肌起自胸骨柄和鎖骨內(nèi)側(cè)端，向后上方止于乳突，為頸部分區(qū)的重要標(biāo)志。其后緣中點(diǎn)為頸叢皮支的淺出點(diǎn)。

6．鎖骨上大窩greater supraclavlcular fossa  位于鎖骨中1/3的上方，在窩底靠近鎖骨后方，可觸及鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)和第1肋骨；于動(dòng)脈的外上方，有臂叢由內(nèi)上向外下方經(jīng)過。

二、解剖方法

（一)  尸位和皮膚切口

尸體仰臥，在肩部或項(xiàng)下墊一木枕，使頭部盡量后仰。因頸部皮膚較薄，故切口要淺，以免損傷深部結(jié)構(gòu)。切口方法如下：①沿頸正中線，自頦部中央向胸骨頸靜脈切跡中點(diǎn)處做正中切口；②自正中切口上端，沿下頜體下緣向兩側(cè)切至乳突（如面部解剖已做，可略)；③自正中切口下端，沿鎖骨向外側(cè)切至肩峰（如上肢已做，可略)。

（二)  解剖程序

1．解剖頸部淺層結(jié)構(gòu)

（1)翻皮：自中線將皮膚剝離翻向兩側(cè)，直至斜方肌前緣處，顯露頸闊肌。因該肌是淺筋膜中結(jié)構(gòu)，其表面無任何重要的血管和神經(jīng)，故在剝離皮膚時(shí)，可直接顯露該�。▓DⅠ-19)。

（2)觀察該肌后，沿鎖骨切斷頸闊�。ú豢汕猩�)，并向上翻起直達(dá)下頜體下緣處。在翻起頸闊肌時(shí)，盡可能將該肌深面的淺筋膜留在深層，以免損傷頸闊肌深bhskgw.cn/zhicheng/面的結(jié)構(gòu)，如頸叢的皮支、面神經(jīng)的頸支和下頜緣支、頸前靜脈、頸外靜脈和頸外側(cè)淺淋巴結(jié)等（圖Ⅰ-19)。

（3)在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近的淺筋膜內(nèi)，尋找由此潛出的頸叢皮支：①耳大神經(jīng)：沿該肌表面上行，迫蹤至耳廓及腮腺區(qū)；②頸橫神經(jīng)：沿該肌表面前行，追蹤至頸前區(qū)；③枕小神經(jīng)：穿出點(diǎn)稍高，從該肌后緣深面向后上方，追蹤至枕區(qū)，注意勿傷及在該肌后緣處的副神經(jīng)外支；④鎖骨上神經(jīng)：從該肌后緣中點(diǎn)稍下方潛出，因其起始段位置較深，故可先在鎖骨外側(cè)2／3段上方的淺筋膜內(nèi)尋找其分布至胸前部和肩部的分支，再向上追蹤其主干（圖Ⅰ-19、20)。

（4)在頸正中線兩側(cè)的淺筋膜內(nèi)，自上向下尋找頸前靜脈，并追蹤至穿入深筋膜處。再于下頜角后方找到頸外靜脈始段，從上向下修潔此靜脈，可見其走向外下方，斜過胸鎖乳突肌表面，追蹤至其穿入深筋膜處。在該靜脈周圍尋找頸外側(cè)淺淋巴結(jié)，觀察后摘除。

（5)剝除所有淺筋膜，修潔并觀察頸（深)筋膜淺層（即封套筋膜)。此筋膜從頸部前正中線起，向兩側(cè)覆蓋于頸前區(qū)，并包繞舌骨下肌群，向后依次包裹胸鎖乳突肌、覆蓋頸外側(cè)區(qū)、包裹斜方肌后，延伸至頸后區(qū)。該筋膜向上連于舌骨體。

（6)在胸骨柄上方，水平切開頸（深)筋膜淺層，切口向兩側(cè)延長(zhǎng)至胸鎖乳突肌前緣，再轉(zhuǎn)向上，沿該肌前緣切開3～5cm。將此筋膜瓣翻向上，顯露胸骨上間隙。在此間隙內(nèi)尋找連接左、右頸前靜脈的頸靜脈弓及附近的淋巴結(jié)。

2.解剖舌骨上區(qū)的深層結(jié)構(gòu)

（1)檢查舌骨上區(qū)的兩個(gè)三角（圖Ⅰ-17、23)：①頦下三角：由左、右兩側(cè)二腹肌前腹和舌骨體圍成。在頸（深)筋膜淺層的深面尋找頦下淋巴結(jié)（約1～３個(gè))，觀察后連同筋膜一起去掉，顯露出二腹肌前腹和構(gòu)成此三角基底的下頜舌骨肌。②下頜下三角：由二腹肌前、后腹和下頜體下緣圍成。三角內(nèi)有被頸（深)筋膜淺層包裹的下頜下腺、下頜下淋巴結(jié)和面血管，深部還有舌血管、舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)等。

（2)解剖下頜下三角，切開筋膜顯露下頜下腺，并在二腹肌后腹的深面（或在咬肌附著點(diǎn)的前緣，下頜下腺與下頜體下緣之間)尋找面動(dòng)脈，注意觀察該動(dòng)脈纏繞下頜下腺及下頜體下緣的情況。然后將下頜下腺翻向上，觀察二腹肌中間腱，注意該腱的纖維組織附著于舌骨體上。

（3)切斷二腹肌前腹的起端，將該肌腹翻向外下，然后修潔下頜舌骨肌，并沿正中線及舌骨體切斷該肌的附著點(diǎn)，將下頜舌骨肌翻向上，顯露舌骨舌肌，并在該肌表面尋認(rèn)舌下神經(jīng)。沿舌下神經(jīng)向后上方追蹤，試尋頸袢上根。

（4)在舌骨大角上方與舌下神經(jīng)之間，尋找舌動(dòng)脈及其伴行靜脈，該動(dòng)脈由舌骨舌肌后緣潛入其深面。在下頜下腺深部的前緣、舌骨舌肌表面尋找下頜下腺管，并尋認(rèn)舌神經(jīng)及其下方的下頜下神經(jīng)節(jié)。舌神經(jīng)先位于該管的后上方，而后向前經(jīng)該管的外側(cè)，鉤繞該管至其內(nèi)側(cè)，分布于舌。

3.解剖舌骨下區(qū)和胸鎖乳突肌區(qū)的深層結(jié)構(gòu)  舌骨下區(qū)是指兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣之間，舌骨以下的區(qū)域，該區(qū)除含舌骨下肌群、甲狀腺、喉、氣管頸部和咽、食管頸部等器官外、在氣管及食管兩側(cè)，尚有頸動(dòng)脈鞘及其周圍的頸外側(cè)深淋巴結(jié)、頸袢及頸袢上根等。為了闡明上述器官的所在位置，在做深層解剖之前，需要觀察此區(qū)所轄的肌三角與頸動(dòng)脈三角的范圍。

（1)首先剝除胸鎖乳突肌表面的頸（深)筋膜淺層至其后緣為止。在剝除筋膜時(shí)，注意保留頸叢諸皮支及頸外靜脈。

（2)檢查肌三角、頸動(dòng)脈三角及胸鎖乳突肌區(qū)的范圍（見圖Ⅰ-17)：可見肌三角由頸正中線、胸鎖乳突肌下份的前緣和肩胛舌骨肌上腹圍成。頸動(dòng)脈三角由胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹圍成。胸鎖乳突肌區(qū)為該肌所覆蓋的部位。

（3)切斷胸鎖乳突肌的起端，向上邊分離邊翻起此肌，翻至其上1／3的深面時(shí)，應(yīng)找出進(jìn)入該肌的副神經(jīng)外支和胸鎖乳突肌動(dòng)脈；同時(shí)注意勿損傷其深部的肩胛舌骨肌中間腱。在保留副神經(jīng)外支及頸叢諸皮支的前提下，將該肌翻至止點(diǎn)處。

（4)解剖肌三角的內(nèi)容

1)在頸前靜脈上端，切斷該靜脈翻向下，再修潔舌骨下肌群諸肌。在修潔筋膜時(shí)，注意在各肌下份外側(cè)緣的筋膜中，尋找由頸袢分出至各肌的神經(jīng)，并向上追尋頸袢（在此暫不必辨認(rèn)頸袢的組成)。清除舌骨下肌群的筋膜后，在胸骨柄上緣處切斷胸骨舌骨肌，連同其肌支向上翻轉(zhuǎn)至舌骨；再修潔其深面的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌，并于胸骨甲狀肌的下端切斷該肌，亦連同其肌支向上翻轉(zhuǎn)至甲狀軟骨。

2)檢查甲狀腺及氣管頸部表面的頸（深)筋膜中層，即氣管前層（內(nèi)臟筋膜)：觀察該筋膜包裹甲狀腺形成的甲狀腺鞘，即假被膜（囊)，并觀察甲狀腺左、右側(cè)葉的形狀及峽的位置；在峽的上方，有時(shí)向上延伸一錐狀葉。

3)剝尋甲狀腺周圍的血管和神經(jīng)（圖Ⅰ-24)： 在甲狀腺側(cè)葉的上極附近，剝尋甲狀腺上動(dòng)、靜脈，并在其內(nèi)后方，找出與其伴行的喉上神經(jīng)外支，注意觀察外支離開該動(dòng)脈處距甲狀腺上極的距離。進(jìn)一步沿甲狀腺上動(dòng)脈向上尋找喉上動(dòng)脈及與其伴行的喉上神經(jīng)內(nèi)支，并追蹤至穿人甲狀舌骨膜處；②在甲狀腺峽下方的氣管前間隙內(nèi)，尋找甲狀腺最下動(dòng)脈（可能缺如)及由甲狀腺下靜脈互相吻合形成的靜脈叢；③在甲狀腺側(cè)葉外側(cè)緣的中份，找出甲狀腺中靜脈，追蹤至頸內(nèi)靜脈，觀察后切斷。然后將甲狀腺側(cè)葉翻向內(nèi)側(cè)，顯露甲狀腺側(cè)葉后面，在腺的下極附近尋找甲狀腺下動(dòng)脈；該動(dòng)脈從甲狀腺側(cè)葉后面進(jìn)入腺體。這時(shí)，應(yīng)在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方或在食管與氣管頸部之間側(cè)方的旁溝內(nèi)，找出喉返神經(jīng)。注意觀察左、右側(cè)喉返神經(jīng)在行程上的區(qū)別及其與甲狀腺下動(dòng)脈的交叉關(guān)系。

4)在甲狀腺前面切開甲狀腺假被膜（囊)，翻開觀察被覆于甲狀腺實(shí)質(zhì)表面的纖維囊（真被膜)，并注意假被膜（囊)在甲狀腺側(cè)葉后方逐漸增厚，附于喉軟骨和上位氣管軟骨上形成甲狀腺懸韌帶。在甲狀腺的假被膜（囊)內(nèi)，甲狀腺側(cè)葉后面上、下部的結(jié)締組織中，試尋找甲狀旁腺。若找不到，可能該腺被包埋在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。

    （5)解剖頸動(dòng)脈三角及胸鎖乳突肌區(qū)的內(nèi)容

1)沿頸內(nèi)靜脈及頸動(dòng)脈鞘的周圍，檢查頸外側(cè)深淋巴結(jié)群，并以肩胛舌骨肌中間腱為界分為上、下兩群，位于該腱上方者為頸外側(cè)上深淋巴結(jié)（頸外側(cè)深琳巴結(jié)上群)，下方者為頸外側(cè)下深琳巴結(jié)（頸外側(cè)深淋巴結(jié)下群)；觀察后將前者清除掉，以顯露頸動(dòng)脈鞘，后者待解剖頸根部時(shí)再作處理。

2)沿著在肌三角內(nèi)已經(jīng)找到的頸袢分支，向上追尋頸袢，注意觀察頸袢的高度、一般多位于肩胛舌骨肌中間腱的上緣附近，在頸內(nèi)靜脈的后內(nèi)側(cè)或前外側(cè)。再由頸袢向上追尋來自舌下神經(jīng)的頸袢上根（舌下神經(jīng)降支)及來自頸叢第2、3頸神經(jīng)的頸袢下根。

3)縱向切開頸動(dòng)脈鞘，顯露頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈。注意在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)。向上修潔頸總動(dòng)脈，約平甲狀軟骨上緣處，可見頸總動(dòng)脈分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈（圖Ⅰ-21)。頸外動(dòng)脈初居頸內(nèi)動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，后轉(zhuǎn)至其外側(cè)。在此分叉處，注意觀察頸總動(dòng)脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，管壁向外膨大形成的頸動(dòng)脈竇。

   4)在頸動(dòng)脈三角內(nèi)，修潔頸外動(dòng)脈及其分支：在頸外動(dòng)脈起始部或頸總動(dòng)脈末端的前壁上，找出甲狀腺上動(dòng)脈，并向前下方追蹤至甲狀腺側(cè)葉上極。隨后，沿著頸外動(dòng)脈的前

壁，在甲狀腺上動(dòng)脈起點(diǎn)處的稍上方，依次剝尋出舌動(dòng)脈和面動(dòng)脈，并追蹤至二腹肌后腹的深面為止。

5)在頸動(dòng)脈三角的上部，尋找匯人頸內(nèi)靜脈的面靜脈，并于二腹肌后腹的下緣附近，在頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間尋認(rèn)舌下神經(jīng)，迫蹤其至下頜下三角內(nèi)。并沿頸袢上根向上追尋至舌下神經(jīng)，觀察頸袢上根與舌下神經(jīng)的關(guān)系。

6)將頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈分別向內(nèi)、外側(cè)拉開，在兩條血管的后方，找出迷走神經(jīng)，并沿著在頸動(dòng)脈三角中已經(jīng)解剖出的喉上神經(jīng)，試向上追尋至其由迷走神經(jīng)分出處為止。若因其發(fā)出位置較高而難以解剖，應(yīng)適可而止。

7)清除已解剖過的頸動(dòng)脈鞘。在前斜角肌表面的頸（深)筋膜椎前層（椎前筋膜)深面，尋找自頸叢發(fā)出的膈神經(jīng)。該神經(jīng)由前斜角肌外緣的上份穿出，沿該肌表面向下降。在此，只要求找到膈神經(jīng)，不必向下追蹤。

   8)向外牽拉頸部大血管及迷走神經(jīng)，于頸椎體的兩側(cè)，頸（深)筋膜椎前層的深面，修潔頸交感干，在平第6頸椎高度，尋找頸中神經(jīng)節(jié)，該節(jié)較小或不明顯。由此向上，沿交感干節(jié)間支追尋頸上神經(jīng)節(jié)，該節(jié)位置較高，在平第2～3頸椎橫突的前方。頸下神經(jīng)節(jié)多與第1胸神經(jīng)節(jié)融合成為頸胸（星狀)神經(jīng)節(jié)，因位置過低（在第1肋頸前方)，故暫不追尋。在剝離上述兩神經(jīng)節(jié)時(shí)，可以試尋發(fā)自神經(jīng)節(jié)的心支。

第五節(jié)  頸外側(cè)區(qū)

頸外側(cè)區(qū)（或頸后三角)的境界：前界為胸鎖乳突肌的后緣，后界為斜方肌的前緣，下界為鎖骨中1／3段。此區(qū)因有肩胛舌骨肌下腹斜越其間，故頸外側(cè)區(qū)又分為上方較大范圍的枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角)和下方小范圍的鎖骨上大窩（肩胛舌骨肌鎖骨三角)（圖Ⅰ-17)。鎖骨上大窩為鄰接頸根部的結(jié)構(gòu)（頸根部是頸胸區(qū)和頸腋區(qū)結(jié)構(gòu)的統(tǒng)稱，其前界是胸骨柄，后界為第1胸椎體，兩側(cè)為第1肋)，為了解剖操作方便，將頸根部的結(jié)構(gòu)在這里一起敘述。

一、解剖方法

（－)尸位和皮膚切口  同第四節(jié)。

    （二)解剖程序

1．將胸鎖乳突肌、頸闊肌和頸叢皮支擺回原位，觀察頸外側(cè)區(qū)的范圍及其被肩胛舌骨肌下腹分為枕三角和鎖骨上大窩的情況。枕三角由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和肩胛舌骨肌下腹圍成。注意觀察頸（深)筋膜淺層（封套筋膜)續(xù)于胸鎖乳突肌和斜方肌之間。鎖骨上大窩由肩胛舌骨肌下腹、胸鎖乳突肌下份的后緣和鎖骨中份圍成。

2．在枕三角內(nèi)，于胸鎖乳突肌后緣上、中1／3交界處，向外下方斜行至斜方肌前緣中、下1／3交界處的范圍內(nèi)，在頸（深)筋膜淺層的深面尋找副神經(jīng)外支和第3、4頸神經(jīng)至斜方肌的分支；并注意觀察沿副神經(jīng)外支排列的副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)。

3．解剖鎖骨上大窩，首先鋸除鎖骨。先離斷胸鎖關(guān)節(jié)，再在鎖骨的中、外1/3交界處用鋸橫斷鎖骨，取下其內(nèi)2／3段。注意在取鎖骨時(shí)，須緊貼鎖骨后面剝離鎖骨下肌，以保護(hù)深部的血管和神經(jīng)。

4．在左頸根部，于頸內(nèi)靜脈末端后方或在靜脈角處，仔細(xì)尋找胸導(dǎo)管頸部，該部胸導(dǎo)管經(jīng)頸動(dòng)脈稍后方，再折向前下，跨越左鎖骨下動(dòng)脈前方注入靜脈角，其管壁呈串珠狀，直徑為l～5mm，很象小靜脈。在右頸根部的靜脈角附近，仔細(xì)辨認(rèn)右淋巴導(dǎo)管，其管長(zhǎng)約1cm（圖Ⅰ-28)，但有時(shí)缺如。在尋找胸導(dǎo)管末段和右淋巴導(dǎo)管的同時(shí)，注意辨認(rèn)左、右頸干、鎖骨下干和支氣管縱隔干。

5．在頸根部切開頸動(dòng)脈鞘，修潔頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，并向下追蹤位于兩者之間的迷走神經(jīng)。注意右迷走神經(jīng)經(jīng)頸內(nèi)靜脈之后，鎖骨下動(dòng)脈第1段之前進(jìn)入胸腔，并盡可能尋認(rèn)由此發(fā)出的右喉返神經(jīng)；左迷走神經(jīng)經(jīng)左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間進(jìn)入胸腔。此外，在左頸根部，注意保護(hù)橫過頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈后方的胸導(dǎo)管頸部，并向內(nèi)下追蹤其至椎動(dòng)、靜脈之前方，出胸廓上口處為止（圖Ⅰ-28)。

6．修潔鎖骨下靜脈，觀察其毗鄰關(guān)系，靜脈的前方為鎖骨，注意兩者之間有鎖骨下肌相隔；下方緊貼第1肋；后方與前斜角肌下端、膈神經(jīng)和胸膜頂相鄰；后上方為鎖骨下動(dòng)脈及臂叢。然后，沿鎖骨下靜脈向內(nèi)追蹤其至胸膜頂?shù)牡胤剑�約在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方)，觀察其與頸內(nèi)靜脈合成頭臂靜脈及形成靜脈角的情況。將已取下的鎖骨放回原位，觀察鎖骨下靜脈的體表投影關(guān)系（見本節(jié)主要內(nèi)容)。

7．在前斜角肌表面復(fù)查已找到的膈神經(jīng)，并找尋和修潔起自甲狀頸干或鎖骨下動(dòng)脈的頸橫動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈以及其伴行靜脈。沿頸橫動(dòng)脈周圍，尋認(rèn)鎖骨上淋巴結(jié)。淋巴結(jié)和靜脈（結(jié)扎后)可切除。解剖過程中應(yīng)注意動(dòng)脈發(fā)起點(diǎn)的變異。

8.在頭臂靜脈起始處，結(jié)扎并切斷該靜脈，然后將鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈翻向上（注意保護(hù)胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管)，顯露經(jīng)過斜角肌間隙的鎖骨下動(dòng)脈和臂叢等（圖Ⅰ-28)。

（1)在前斜角肌內(nèi)側(cè)，修潔鎖骨下動(dòng)脈第1段及其分支，注意該段動(dòng)脈的毗鄰。在兩側(cè)，于動(dòng)脈的前方，右側(cè)有迷走神經(jīng)，左側(cè)有左膈神經(jīng)下行入胸腔；在動(dòng)脈的前下方，有鎖骨下靜脈與其伴行；動(dòng)脈的后方為胸膜頂，在該段動(dòng)脈上緣，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次尋找椎動(dòng)脈和甲狀頸干；在下緣與椎動(dòng)脈起點(diǎn)相對(duì)處找出胸廓內(nèi)動(dòng)脈；并在動(dòng)脈后方尋找由其后壁發(fā)出的肋頸干。自甲狀頸干向上追尋甲狀腺下動(dòng)脈，向外側(cè)追尋頸橫動(dòng)脈和肩胛上動(dòng)脈，并注意其周圍的淋巴結(jié)。

（2)在前斜角肌的外側(cè)，修潔鎖骨下動(dòng)脈第3段，有時(shí)此段可發(fā)出頸橫動(dòng)脈或肩胛上動(dòng)脈。被前斜角肌覆蓋的一段為第2段，注意臂叢的下干位于該段動(dòng)脈的后方（圖Ⅰ-27、28)。

（3)檢查斜角肌間隙及通過間隙的結(jié)構(gòu)。首先修潔斜角肌間隙，觀察前、中斜角肌；并在鎖骨下動(dòng)脈第2、3段的外上方修潔組成臂叢的各條神經(jīng)根和上、中、下干以及各干分成的前、后段（因鎖骨已切除，如腋腔結(jié)構(gòu)也解剖，則可沿各干向腋腔方向追尋和辨認(rèn)臂叢組成的完整情況)。然后，進(jìn)一步由臂叢的上干或下干的后股追尋肩胛上神經(jīng)；由第5頸神經(jīng)根追尋肩胛背神經(jīng)，該神經(jīng)穿中斜角肌到頸外側(cè)區(qū)；以上二神經(jīng)因向后分布至肩背部，故待肩背部解剖時(shí)再繼續(xù)追尋。此外，沿臂叢和中斜角肌之間尋認(rèn)來自第5、6、7頸神經(jīng)根的胸長(zhǎng)神經(jīng)，該神經(jīng)由第1肋外側(cè)跨越前鋸肌上緣進(jìn)入腋腔。

9．觀察椎動(dòng)脈三角及其內(nèi)容。首先觀察三角的范圍：內(nèi)側(cè)界為頸長(zhǎng)肌外側(cè)緣，外側(cè)界為前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，下界為鎖骨下動(dòng)脈第1段，后壁為第7頸椎橫突、第1肋骨頸和第8頸神經(jīng)前支。再查認(rèn)三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)，如椎動(dòng)、靜脈和胸膜頂，并在椎動(dòng)脈后方，第1肋頸附近找到頸交感干的頸下神經(jīng)節(jié)或頸胸（星狀)神經(jīng)節(jié)。

第二章   上  肢

人類上肢運(yùn)動(dòng)靈活，前臂可旋前、旋后，手能做多種精細(xì)動(dòng)作。與功能相適應(yīng)，上肢的結(jié)構(gòu)特征是：骨骼形體輕巧，肩帶不與脊柱構(gòu)成骨環(huán)；各關(guān)節(jié)囊薄而松馳，無堅(jiān)韌的側(cè)副韌帶；肌形細(xì)長(zhǎng)，數(shù)目多，常越過多個(gè)關(guān)節(jié)。

按部位，可將上肢分為肩、臂、肘、前臂和手各部。肩部又分為腋區(qū)、三角肌區(qū)和肩胛區(qū)；臂、肘、前臂部各自又分為前、后二區(qū)；手部分為腕部、手掌、手背和手指四部。腕部又分為腕前、后兩區(qū)。手指分為掌側(cè)面和背面。拇指因有鞍狀的掌關(guān)節(jié)能做與其余各指相對(duì)的運(yùn)動(dòng)，所以在完成握、持、捏、抓、拿等功能方面發(fā)揮更大的作用。

第一節(jié)  胸前外側(cè)壁淺層和腋區(qū)

為了操作方便，在解剖腋區(qū)之前須先解剖胸前外側(cè)壁淺層各結(jié)構(gòu)，故將該部操作內(nèi)容列入本節(jié)。

一、體表標(biāo)志

1．肩峰acromion 位于三角肌隆起和肩關(guān)節(jié)的上方，是肩部最高的骨點(diǎn)，向內(nèi)后下續(xù)肩胛岡。

2．喙突coracoid process 位于鎖骨外側(cè)1/3段下方的鎖骨下窩內(nèi)，其內(nèi)下方有腋血管和臂叢各束經(jīng)過。

3．腋前、后襞（線)anterior and posterior axillary folds(lines)當(dāng)上肢下方外展時(shí)，臂上部與胸襞之間下面的錐形凹陷叫腋窩。其前界為腋前襞，主要由胸大肌下緣所構(gòu)成；后界為腋后襞，主要由大圓肌和背闊肌下緣構(gòu)成。

二、解剖方法

（一)  尸位和皮膚切口

尸體仰臥，背部墊高。由于胸前外側(cè)壁和腋區(qū)皮膚較薄，為避免損傷深層結(jié)構(gòu)，切皮時(shí)應(yīng)淺些。具體切口如下（圖Ⅱ-1)：①沿胸部前正中線，自胸骨柄上緣向下至劍突做一縱切口；②自縱切口上端向外側(cè)沿鎖骨切至肩峰；③自縱切口下端向外下沿肋弓下緣切至腋后線稍后方；④自縱切口下端向外上方至乳暈，環(huán)繞乳暈（如女尸則環(huán)繞乳房)，繼續(xù)向外上方切至腋前襞上部。在此折轉(zhuǎn)沿臂內(nèi)側(cè)面向下切至臂上、中1/3交界處，然后折轉(zhuǎn)向外側(cè)，環(huán)切臂部皮膚至臂外側(cè)緣。

（二)  解剖程序

1. 翻開皮膚  沿皮膚切口，將上內(nèi)、下外側(cè)皮瓣分別翻向外側(cè)，上內(nèi)側(cè)片翻至臂背側(cè)，下外側(cè)片連同腋窩皮膚一起盡可能翻至腋后襞稍后處，顯露出此區(qū)的淺筋膜。

2. 除去淺筋膜，尋找皮神經(jīng)  此部淺筋膜內(nèi)含有2~7肋間神經(jīng)的前皮支和側(cè)皮支，以及鎖骨上神經(jīng)的末梢支。

（1)沿胸骨外側(cè)緣1~2cm處，切開淺筋膜，逐漸向外側(cè)剝離并翻開，可見到肋間神經(jīng)前皮支伴隨胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支，穿出肋間隙前部。在女性，

第3~6肋間隙的穿支分布于乳房。

（2)沿腋中線附近，胸大肌下緣稍后方，切開淺筋膜，并翻向前，可見到肋間神經(jīng)外側(cè)皮支穿出肋間隙外側(cè)部。其中第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支還發(fā)支走向外側(cè)，經(jīng)腋窩皮下至臂內(nèi)側(cè)部上份的皮膚，此即肋間臂神經(jīng)，略加追蹤。

    （3)除去所有的淺筋膜，顯露胸前外側(cè)壁的深筋膜。如為女尸，可將乳房從深筋膜表面剝下，保存待用。

3.找出頭靜脈，并切斷胸大肌和三角肌起始部的前部。

（1)沿三角肌胸大肌間溝切開深筋膜，找到頭靜脈末段，向近側(cè)修潔至鎖骨下窩處。細(xì)心剝離，可見此溝內(nèi)還有胸肩峰動(dòng)脈的三角肌支經(jīng)過，并常見2～3個(gè)淋巴結(jié)沿頭靜脈末段排列。在鎖骨下窩處不宜深剝，以免損傷此處的鎖胸筋膜及其深面的結(jié)構(gòu)。

（2)將三角肌前部表面的深筋膜翻向外側(cè)，修潔該肌前部。將三角肌起端前部切斷翻向外后方。

（3)將胸大肌表面的深筋膜翻向內(nèi)側(cè)，盡可能完全暴露胸大肌。

（4)沿鎖骨內(nèi)側(cè)半下緣切斷胸大肌鎖骨部，再沿胸骨外側(cè)緣2～3cm處縱行切斷并在腹直肌鞘上方呈弧形切斷胸大肌胸肋部和腹部，將該肌翻向外側(cè)。翻開時(shí)可見胸肩峰血管和胸外側(cè)神經(jīng)一起穿過胸小肌上緣的鎖胸筋膜進(jìn)入胸大肌深面。將胸大肌再向外翻，還可見到胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的分支穿出胸小肌表面進(jìn)入胸大肌（圖Ⅱ-3)。將胸大肌充分翻向外側(cè)，至其抵止處。如果進(jìn)入胸大肌的神經(jīng)和血管妨礙翻開可予以切斷。修潔和充分游離胸大肌在肱骨上的附著點(diǎn)。

4.解剖鎖胸筋膜，切斷胸小肌起始部，暴露腋腔內(nèi)容。

（1)解剖鎖胸筋膜  在鎖骨及其下方的鎖骨下肌以下、胸小肌上緣以上、喙突內(nèi)側(cè)、胸大肌深面的深筋膜（深層)，即為鎖胸筋膜。細(xì)心剝離此筋膜，可見有胸肩峰血管、胸外側(cè)神經(jīng)和頭靜脈穿過，還可見到該筋膜與深面的腋鞘以及位于鞘深面的腋靜脈緊密結(jié)合。保留穿過鎖胸筋膜的各結(jié)構(gòu)，除去該筋膜，顯露腋鞘及其包被的腋血管和臂叢。

（2)修潔胸小肌，并在胸小肌自第3～5肋起始端的稍上方切斷該肌，將其翻向外上方，游離至其抵止的喙突處，打開腋腔前壁。翻開時(shí)可將進(jìn)入該肌的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)及其伴行血管充分游離，予以保留。

   （3)細(xì)心剝除腋腔底部的腋筋膜和疏松結(jié)締組織，并注意觀察埋藏于腋腔中央疏松結(jié)締組織內(nèi)的中央淋巴結(jié)，在可能條件下保留經(jīng)過此處的肋間臂神經(jīng)。

5.修潔腋血管及腋淋巴結(jié)

（1)解剖腋靜脈：在腋腔上部，小心除去疏松結(jié)締組織，找到腋鞘，仔細(xì)切開鞘的前層，顯露腋靜脈。逐漸向遠(yuǎn)側(cè)剝離，切斷和結(jié)扎所遇到的各屬支，但要注意保留注入腋靜脈上端的頭靜脈。將腋靜脈拉向內(nèi)側(cè)，顯露其深面的各結(jié)構(gòu)。在腋靜脈近側(cè)段周圍所遇到的淋巴為尖淋巴結(jié)（尖群)，在遠(yuǎn)側(cè)段所遇到的為外側(cè)淋巴結(jié)（外側(cè)群)，觀察后予出除去。

    （2)在胸小肌上緣上方修潔腋動(dòng)脈第1段，所遇到的至第1、2肋間隙前部的細(xì)小血管分支，即胸上動(dòng)脈。

（3)在胸小肌深面修潔腋動(dòng)脈第2段。此段近側(cè)份發(fā)至胸大、小肌之支稱為胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支；沿胸小肌下緣走行的一支為胸外側(cè)動(dòng)脈。追蹤胸外側(cè)動(dòng)脈及其伴行靜脈，以及位于其后方約在腋中線附近、沿前鋸肌淺面下行的胸長(zhǎng)神經(jīng)。修潔沿胸外側(cè)血管排列的胸肌淋巴結(jié)（前群)。

（4)在胸小肌下緣以下修潔腋動(dòng)脈第3段。在肩胛下肌下緣附近尋找此段發(fā)出的肩胛下動(dòng)脈。該動(dòng)脈為一短干，發(fā)出旋肩胛動(dòng)脈（穿經(jīng)三邊孔)和胸背動(dòng)脈。向下追蹤胸背動(dòng)脈及其伴行靜脈和同名神經(jīng)，至背闊肌前緣的內(nèi)側(cè)面。尋找并除去沿肩胛下血管周圍排列的肩胛下淋巴結(jié)（后群)。在肩胛下動(dòng)脈起點(diǎn)下方，從腋動(dòng)脈第3段找出旋肱前、后動(dòng)脈。前者細(xì)小 ，向外側(cè)繞肱骨外科頸前面至鄰近結(jié)構(gòu)；后者粗大，伴腋神經(jīng)穿經(jīng)四邊孔，繞肱骨外科頸后面，至三角肌深面。

腋動(dòng)脈分支的起點(diǎn)變異較多，應(yīng)按其走行和分布來確定其名稱。

6．修潔臂叢在腋腔內(nèi)的分支  在腋腔上部，臂叢各束位于腋動(dòng)脈第1段后外方，之后，臂叢3束分別位于腋動(dòng)脈第2段的內(nèi)、外、后方；在腋腔下部，臂叢各束的分支位于腋動(dòng)脈第3段周圍。

（1)在腋動(dòng)脈第2段的外側(cè)，找出臂叢外側(cè)束，循此束向上、下追蹤下列各神經(jīng)。

1)胸外側(cè)神經(jīng)：穿過鎖胸筋膜，分布于胸大肌。

2)肌皮神經(jīng)：約在胸小肌下緣處起自外側(cè)束，沿腋動(dòng)脈前外側(cè)走向外下方，穿人喙肱肌。

3)正中經(jīng)外側(cè)根：走向前內(nèi)側(cè)，于腋動(dòng)脈第3段前外側(cè)與內(nèi)側(cè)根合并成正中神經(jīng)。

   （2)在腋動(dòng)脈第2段的內(nèi)側(cè)，剖出內(nèi)側(cè)束，循此束向上、下追蹤下列各神經(jīng)。

1)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)：于腋動(dòng)、靜脈間穿出，進(jìn)入胸小肌深面分布于此肌，并有分支穿出此肌，分布于胸大肌。

2)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根：經(jīng)過腋動(dòng)脈第3段前方至其前外側(cè)，與外側(cè)根合并成正中神經(jīng)，故正中神經(jīng)的起始段位于腋、肱動(dòng)脈的前外側(cè)。

   3)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：下行于腋動(dòng)、靜脈之間的前方。

4)尺神經(jīng)：分開腋動(dòng)、靜脈，在腋動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)可找到粗大的尺神經(jīng)。此神經(jīng)下行于腋、肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，臂內(nèi)側(cè)肌間隔的前方。

   5)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：細(xì)小，從內(nèi)側(cè)束較高部位發(fā)出，行于腋靜脈的內(nèi)側(cè)。

（3)將腋動(dòng)脈第3段牽向內(nèi)側(cè)，可在肩胛下肌、背闊肌和大圓肌腱前面找到臂叢后束。追蹤后束發(fā)出的下列各神經(jīng)。

1)腋神經(jīng)：粗大，發(fā)起后在腋動(dòng)脈后方行向外下，至肩鉀下肌下緣處與旋肱后血管一起向后穿經(jīng)四邊孔。

2)肩胛下神經(jīng)；有上、下兩支，緊貼肩鉀下肌前面向下行、分布于肩胛下肌和大圓肌。

3)胸背神經(jīng)：隨肩胛下血管及胸背血管下行于背闊肌前緣的內(nèi)側(cè)面，分布于該肌。

4)橈神經(jīng)：向外拉開肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈，在大圓肌和背闊肌腱前方尋找臂叢后束發(fā)出的橈神經(jīng)，向下追蹤至其穿人肱三頭肌深面，并略加追尋其至肱三頭肌長(zhǎng)頭和內(nèi)側(cè)頭的分支。

   （4)在腋腔內(nèi)側(cè)壁腋中線處，復(fù)查由臂叢鎖骨上部發(fā)出的胸長(zhǎng)神經(jīng)。

7．修潔并觀察腋腔各壁  除去腋腔內(nèi)的疏松結(jié)締組織和位于其中的中央淋巴等，觀察構(gòu)成腋腔各壁的肌。計(jì)有內(nèi)側(cè)壁的前鋸肌，外側(cè)壁的喙肱肌、肱二頭肌短頭和長(zhǎng)頭，后壁的肩胛下肌、背闊肌和大圓肌，前壁的胸大肌、胸小肌、鎖胸筋膜和鎖骨下肌。

第二節(jié)   臂、肘和前臂前區(qū)

一、體表標(biāo)志

1，肱二頭肌biceps brachii  位于臂前區(qū)，在臂前區(qū)形成一縱行隆起，其內(nèi)、外側(cè)各一條溝，分別稱肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝與肱二頭肌外側(cè)溝。

2．提攜角carrying angle  肱骨的縱軸稱臂軸，尺骨的長(zhǎng)軸稱前臂軸，該二軸各自的長(zhǎng)線在肘部所構(gòu)成的向外開放的夾角，正常為165～170。，其補(bǔ)角為10～15^o提攜角，亦稱肘外偏角。任何原因所致的此角變小（小于0～10。)，增大（大于20 )或處于0～10。時(shí)、則分別稱為肘內(nèi)翻Inversion of elbow、肘外翻eversion of elbow和直肘。

   3．肱骨內(nèi)、外上髁medial and lateral epicondyles of humerus  是肘部?jī)?nèi)、外側(cè)最突出的骨性突起。

二、解剖方法

   （一)尸位和皮膚切口

尸體仰臥，上肢平置外展（圖Ⅱ-7)：①在臂、肘和前臂前區(qū)正中做一縱切口，自上方臂上部的橫切口中點(diǎn)開始，沿上肢前面中線向遠(yuǎn)側(cè)做一縱行切口直至腕前區(qū)；②在腕前區(qū)做一橫切口與縱切口接成“T”字形，向兩側(cè)切至前臂內(nèi)、外側(cè)緣；③在肘部前區(qū)做一切口，與給予縱切口垂直交叉，向兩側(cè)切至肱骨內(nèi)、外髁稍后方。

（二)  解剖程序

1．翻開皮膚  完成上述切口后，提起皮緣，將臂、肘和前臂前區(qū)的皮剝下，翻向兩側(cè)。剝皮時(shí)應(yīng)盡量將淺筋膜留在肢體上，以保證淺靜脈和皮神經(jīng)。

2．追尋淺靜脈和皮神經(jīng)

（1)沿三角肌胸大肌間溝向下追蹤已經(jīng)解剖出來的頭靜脈，修潔至肘部。保留頭靜脈，除去臂前區(qū)的淺筋膜，顯露深筋膜。在除去淺筋膜時(shí)，于臂外側(cè)部尋找分布于該處的皮膚的臂外側(cè)上、下皮神經(jīng)，不必追蹤。在肘部前面、肱二頭肌抵止腱的外側(cè)，尋找從深筋膜穿出的較大的前臂外側(cè)皮神經(jīng)，并向下稍加追蹤。

（2)在肘部前面的淺筋膜內(nèi)，尋找連于貴要靜脈與頭靜脈之間的吻合支，即肘正中靜脈。自肘部前面的內(nèi)上方追蹤肘正中靜脈至其注入貴要靜脈處。再沿臂下部?jī)?nèi)側(cè)向上追蹤貴要靜脈至其穿入深筋膜處。

（3)在臂上部?jī)?nèi)側(cè)追蹤已剖出的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，向下追蹤，可見其在臂內(nèi)側(cè)中、下1/3交界處穿出深筋膜，而后向下與貴要靜脈伴行。

（4)在前臂前區(qū)內(nèi)側(cè)向下追蹤前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及與其伴行的貴要靜脈，直至腕前區(qū)；將已剖出的前臂外側(cè)皮神經(jīng)從穿出深筋膜處，向下沿前臂前區(qū)外側(cè)追蹤，并將與其伴行的頭靜脈一起剖出，直至腕前區(qū)。

（5)在適當(dāng)保留已剖出的靜脈和皮神經(jīng)的情況下，將前臂前區(qū)的淺筋膜完全除去，充分顯露深筋膜。

3．切開深筋膜  按原皮膚切口部位，從臂上部起，沿前面正中線縱行切開深筋膜，直至腕前區(qū)。在肘區(qū)和腕前區(qū)各做一橫切口，將深筋膜向兩側(cè)翻開，檢查臂部和前臂部的內(nèi)、外側(cè)肌間隔，并顯露其深面的各部肌肉。在肘前區(qū)內(nèi)側(cè)部的深筋膜，因其深面有肌肉起始，故不易翻開，可適當(dāng)保留。該處的肱二頭肌腱膜亦應(yīng)暫時(shí)保留。

4．解剖肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)的結(jié)構(gòu)

（l)由臂叢內(nèi)側(cè)束向下追蹤臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。

（2)修潔正中神經(jīng)：正中神經(jīng)在臂上部位于肱動(dòng)脈的前外側(cè)或外側(cè)，約在臂中份多斜過肱動(dòng)脈前方（偶爾在后方)至其內(nèi)側(cè)；在肘窩內(nèi)，神經(jīng)位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。

（3)修潔肱動(dòng)脈：從腋動(dòng)脈末段向下追蹤并修潔之，可見動(dòng)脈與肱靜脈和正中神經(jīng)伴行，在臂上部追尋由肱動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)發(fā)出的肱深動(dòng)脈，追蹤至其穿入肱骨肌管處為止。在臂中部稍上方，從肱動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)發(fā)出細(xì)長(zhǎng)的尺側(cè)上副動(dòng)脈，向下與尺神經(jīng)一起穿內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后區(qū)。在肱骨內(nèi)上髁上方約5cm處，肱動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)發(fā)一尺側(cè)下副動(dòng)脈，下行于肱肌前面。

（4)修潔肱靜脈：肱靜脈一般多為兩條，分別行于肱動(dòng)脈的兩側(cè)。

（5)修潔尺神經(jīng)：從臂叢內(nèi)側(cè)束向下追尋并修潔之，直至肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝（肘后內(nèi)側(cè)溝)。注意觀察其與尺側(cè)上副動(dòng)脈的伴行情況及其在臂中份穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔、由臂前區(qū)走向臂后區(qū)的情況。

5．解剖臂肌前群

（1)修潔肱二頭肌和喙肱�。簩⒁亚袛嗥鹗级说娜�角肌前份盡量翻向外側(cè)，辨認(rèn)出肱二頭肌的長(zhǎng)、短二頭，并觀察兩頭匯合成肌腹以及向下形成肱二頭肌腱的情況。喙肱肌和肱二頭肌短頭共同起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中份內(nèi)側(cè)。尋找穿過喙肱肌的肌皮神經(jīng)主干。

（2)修潔肱�。禾崞痣哦�頭肌，可見位于其深面的肱肌起自肱骨下段前面。在兩肌之間有肌皮神經(jīng)從內(nèi)上向外下方走行，沿途發(fā)支至該二肌后，并于肱二頭肌腱的外緣處穿出深筋膜，移行為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。

6．辨認(rèn)前臂肌前群淺層各肌  前臂肌前群淺層最外側(cè)者是肱橈肌，起自肱骨外上髁稍上方的骨嵴，向下行至腕前區(qū)橈側(cè)。其余各肌均起自肱骨內(nèi)上髁，從橈側(cè)向尺側(cè)依次為旋前圓�。ㄖ褂跇锕侵蟹萃鈧�(cè))、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌和尺側(cè)腕屈肌。在上述各肌稍深面未完全顯露的是指淺屈肌。

7．解剖肘窩

（l)觀察肘窩的構(gòu)成：清除肘窩內(nèi)的疏松結(jié)締組織，找到肱二頭肌腱。沿肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣0.5～1.0cm處切斷肱二頭肌腱膜，并將其翻向內(nèi)下方。觀察肘窩各界：肘窩為三角形的淺窩，上界為肱骨內(nèi)、外上髁間的連線，下外側(cè)界為肱橈肌，下內(nèi)側(cè)界為旋前圓肌。

（2)追蹤橈神經(jīng)：在肘窩外上方，將肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌拉向外側(cè)，在該二肌與肱肌之間尋找橈神經(jīng)。在此處稍加尋找橈神經(jīng)主干發(fā)出至肱橈肌及橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌的分支。約在肱骨外上髁前方或稍下方處，橈神經(jīng)分為淺、深二支。深支在肱橈肌覆蓋下，從旋后肌上緣處穿入該肌，于肌內(nèi)繞橈骨上端外側(cè)面，斜向后下行。稍尋找一下橈神經(jīng)深支進(jìn)入旋后肌之前發(fā)出的至旋后肌及橈側(cè)腕短伸肌的分支，淺支在肱橈肌的深面下行，達(dá)前臂前區(qū)。

（3)在肘窩內(nèi)，肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)，修潔肱動(dòng)脈末段，至其分為尺、橈動(dòng)脈為止。為便于觀察可將其伴行靜脈切除。

（4)于肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)修潔正中神經(jīng)，直至其穿人旋前圓肌處。稍加尋找正中神經(jīng)向內(nèi)側(cè)發(fā)出至前臂肌淺層的旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌和指淺屈肌的分支。

（5)沿正中神經(jīng)主干插入止血鉗，將旋前因肌肱頭（淺層部分)切斷并翻向外下方，顯露穿過該肌兩頭之間的正中神經(jīng)和該肌的尺頭（深層部分)。再拉開旋前圓肌尺頭，稍觀察一下在其深面通過的尺動(dòng)脈發(fā)出的骨間總動(dòng)脈，以及其伴行靜脈。若操作困難，亦可不觀察，結(jié)合現(xiàn)成標(biāo)本認(rèn)證。

（6)在肱動(dòng)脈分叉處. 尋找肘深淋巴結(jié)，觀察后予以摘除。

8．修潔前臂血管神經(jīng)束

（1)修潔前臂橈側(cè)血管神經(jīng)束：將肱橈肌拉向外側(cè)，修潔橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)淺支，從肘窩直至腕部。約在前臂中、下1／3段交界處，橈神經(jīng)淺支經(jīng)肱橈肌腱深面轉(zhuǎn)向背側(cè)，在肱橈肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間穿深筋膜至手背。

（2)修潔前臂尺側(cè)血管神經(jīng)束：將尺側(cè)腕屈肌拉向內(nèi)側(cè)，追尋尺動(dòng)脈和尺神經(jīng)。尺神經(jīng)位于尺血管的內(nèi)側(cè)，向上追蹤尺神經(jīng)至尺神經(jīng)溝處；向下追蹤至腕前區(qū)。在橈腕關(guān)節(jié)近側(cè)約5cm處，尋找尺神經(jīng)發(fā)出的尺神經(jīng)手背支，經(jīng)尺側(cè)腕屈肌腱的深面轉(zhuǎn)向手背。

在肘窩深部，沿肱動(dòng)脈尋找尺動(dòng)脈的起始處并向下追蹤，可見其與伴行靜脈一起經(jīng)過旋前圓肌尺頭深面。約在前臂中、下1／3交界處開始，尺血管與尺神經(jīng)伴行，向下直至腕前區(qū)。

9．解剖前臂前區(qū)深層結(jié)構(gòu)、

（1)在前臂中份將橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌盡量拉向外側(cè)，顯露其深面的指淺屈肌。

（2)將指淺屈肌翻向內(nèi)側(cè)，可見正中神經(jīng)在該肌的深面下行，直至腕前區(qū)。若顯露不充分，可將指淺屈肌起始于橈骨的部分切斷。追尋正中神經(jīng)及其向鄰近諸肌發(fā)出的分支。

（3)將指淺屈肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露前臂前群深層肌，包括拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌及旋前方肌。

（4)向內(nèi)側(cè)拉開指深屈肌，向外側(cè)拉開拇長(zhǎng)屈肌，在此二肌間尋找骨間前血管神經(jīng)束、向上追蹤此血管神經(jīng)束、約在旋前圓肌下緣處，可見骨間前動(dòng)脈起自骨間總動(dòng)脈。骨間前神經(jīng)起自正中神經(jīng)。向下追蹤骨間前血管神經(jīng)束至旋前方肌上緣處。

第三節(jié)  肩胛區(qū)、三角肌區(qū)、臂和前臂后區(qū)、

   腕后區(qū)、手背和手指背面

   為了操作方便，本節(jié)解剖應(yīng)在背部淺層解剖之后進(jìn)行。背部解剖方法見第八章。

一、體表標(biāo)志

1. 三角肌粗隆deItoid tuberosity位于肱骨中份外側(cè)，有三角肌止于此。在三角肌粗隆后下方，肱骨干上有一自內(nèi)上向外下呈螺旋形走行的淺溝，稱橈神經(jīng)溝sulcus for radial nerve，有橈神經(jīng)及其伴行的肱深血管通過。

    2.鷹嘴olecranon是肘后方最顯著的骨性隆起。伸肘時(shí)，鷹嘴與肱骨內(nèi)、外上髁處于同一水平線上；屈肘呈直角時(shí)，三者構(gòu)成一等腰三角形，稱為肘后三角poSterior cubitaI triangle。肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，上述關(guān)系可發(fā)生改變。屈肘呈直角時(shí)，肱骨外上髁、橈骨頭與鷹嘴3點(diǎn)所連成的三角形，稱為肘外側(cè)三角lateral cubitaI triangle。伸肘時(shí)，在鷹嘴、橈骨及肱骨小頭之間所形成的凹陷，稱為肘后窩posterior cubital fossa。肘外側(cè)三角和肘后窩是常用的肘關(guān)節(jié)穿刺部位。

    3．解剖學(xué)“鼻煙壺”位于腕后區(qū)外側(cè)部，當(dāng)拇指充分外展和后伸時(shí)明顯。其橈側(cè)界為拇短伸肌腱，尺側(cè)界為拇長(zhǎng)伸肌腱，近側(cè)界為橈骨莖突。其深部有橈動(dòng)脈通過，可觸及其搏動(dòng)。

    4．橈、尺骨莖突  尺骨下端在腕后區(qū)形成的顯著隆起是尺骨頭，其后內(nèi)側(cè)向下的突起即尺骨莖突，它比橈骨下端的橈骨莖突高約1cm。

    5．橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)  又稱Lister結(jié)節(jié)，位于腕后區(qū)，橈骨下端背面。橈骨骨折行內(nèi)固定術(shù)時(shí)，穿髓內(nèi)針常以此結(jié)節(jié)為進(jìn)針標(biāo)志。

6．肌性標(biāo)志  指伸肌腱在手背皮下清晰可見；第1骨間背側(cè)肌在橈側(cè)形成一隆起，拇指內(nèi)收時(shí)至為明顯。

7．指甲nai1  是指端背面皮膚的衍生物，略呈平板狀。露在外面的部分為甲體，其前緣游離，后端隱蔽在皮內(nèi)的部分為甲根。甲體深面的皮膚稱甲床。甲體近側(cè)部的半月形的白色區(qū)為指甲弧影。圍繞甲根和甲體的皮膚皺襞稱為甲廓。甲廓與甲體交界處的環(huán)形淺溝稱甲溝，此處發(fā)炎稱甲溝炎

二、解剖方法

（一)尸位和皮膚切口

尸體俯臥，上肢外展。背部皮膚切口見第八章。臂部皮膚切口如下（圖Ⅱ-7)：①在臂上、中1／3交界處后面，做一橫切口與前面的橫切口銜接一致；②在腕后區(qū)做一橫切口與掌面切口銜接一致。

在手背和指背做下述切口（圖Ⅱ-7)：①自腕后區(qū)正中至拇指甲根部做一斜切口；②自腕后區(qū)正中至中指根部做一縱切口；②平尺側(cè)4指掌指關(guān)節(jié)背面做一橫切口；④沿示、中、環(huán)指背面中線做一縱切口。

（二)解剖程序

1.翻開皮膚  完成上述切口之后，先將肩胛區(qū)、三角肌區(qū)、臂后區(qū)和前臂后區(qū)的皮膚完全翻開。其中三角肌區(qū)、臂和前臂后區(qū)皮膚的剝離方法，是將各該部前區(qū)已翻剝至上肢兩側(cè)緣的皮瓣向后牽拉繼續(xù)剝離即可。

2．除去淺筋膜，尋找皮神經(jīng)和淺靜脈

（1)在三角肌后緣處可找到腋神經(jīng)的皮支，即臂外側(cè)上皮神經(jīng)。

（2)除去三角肌下方的臂后區(qū)淺筋膜，可找到臂后皮神經(jīng)的分支與前臂后皮神經(jīng)。

（3)在前臂后區(qū)下部由內(nèi)、外側(cè)部，尋找貴要靜脈和頭靜脈以及尺神經(jīng)手背支和橈神經(jīng)淺支。

以上各皮神經(jīng)和淺靜脈應(yīng)盡可能修潔，然后將所有淺筋膜予以清除。

3．解剖肩胛區(qū)和三角肌區(qū)深層結(jié)構(gòu)

（1)切斷三角肌后份：將手指自三角肌后緣探入，把肌肉與其深部的結(jié)構(gòu)分離開，沿肩胛岡和肩峰下方1～2cm處切斷三角肌，從其后緣逐漸向前直至前部切斷處，將三角肌翻向外下。可見到腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)、靜脈從四邊孔穿出后進(jìn)入三角肌。

（2)先按第八章所述切開斜方肌，然后修潔肩胛岡上、下方的岡上、下肌。

（3)從后方觀察三邊孔和四邊孔：修潔小圓肌、大圓肌和肱三頭肌長(zhǎng)頭，此時(shí)可見三者構(gòu)成兩孔，外側(cè)者為四邊孔，內(nèi)側(cè)者為三邊孔。參照上肢第一節(jié)主要內(nèi)容腋腔構(gòu)成后壁一節(jié)，查認(rèn)兩孔的各界和穿出的結(jié)構(gòu)。

4．解剖臂后區(qū)和肱骨肌管

（1)沿臂后面正中縱行切開深筋膜，翻向兩側(cè)，顯露肱三頭肌。將鑷子沿橈神經(jīng)走行方向插入該肌，邊插邊沿鑷子方向切斷該肌的外側(cè)頭，即切開肱骨肌管，顯露其中走行的橈神經(jīng)和肱深動(dòng)脈及其伴行靜脈。

 （2)修潔橈神經(jīng)：向上追蹤至腋腔，向下追蹤至臂外側(cè)肌間隔，并追尋其發(fā)出至肱三頭肌的肌支以及臂外側(cè)下皮神經(jīng)、臂后皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)。

 （3)追蹤肱深動(dòng)脈：見其在肱骨肌管內(nèi)分成橈側(cè)副動(dòng)脈（在前外方)和中副動(dòng)脈（在后內(nèi)方)，橈神經(jīng)與橈側(cè)副動(dòng)脈伴行。

5．解剖肘后區(qū)在肱骨內(nèi)上髁后方、鷹嘴內(nèi)側(cè)，即尺神經(jīng)溝內(nèi)，找出尺神經(jīng)。

6．解剖前臂后區(qū)，

（1)切除前臂后面的深筋膜：指伸肌和尺側(cè)腕伸肌起始處的深筋膜不易與肌肉分離開，予以保留。

（2)識(shí)別前臂肌后群淺層諸肌: 最橈側(cè)者為橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌，兩肌重疊在一起，其下段被深層穿出的拇長(zhǎng)展肌和拇長(zhǎng)、短伸肌繞過；中間大部為指伸肌和小指伸肌；最尺側(cè)者為尺側(cè)腕伸肌，緊貼尺骨。在此肌近側(cè)，可見一呈三角形的小肌，稱肘肌，屈臂肌后群。

（3)顯露深層諸肌：將橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌拉向外側(cè)，顯露旋后肌、拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌和示指伸肌。

（4)追蹤骨間后血管神經(jīng)束：在旋后肌中部找出穿出該肌的骨間后神經(jīng)。向下追蹤至前臂肌后群淺、深兩層之間，可見發(fā)支至鄰近諸肌。在旋后肌下緣和拇長(zhǎng)展肌起始部之間，骨間后神經(jīng)穿出處的稍下方，尋找并向下追蹤骨間后動(dòng)、靜脈。

7．解剖腕后區(qū)、手背和手指背面 

（1)翻開皮膚，尋找淺靜脈：按前述的手背和指背皮膚切口翻開或切除手背和指背皮膚。手背和指背的淺筋膜菲薄，翻剝皮膚時(shí)注意勿損傷其內(nèi)的淺靜脈和皮神經(jīng)。在手背的淺筋膜內(nèi)，先修潔手背靜脈網(wǎng)，并向橈，尺側(cè)追蹤觀察其延續(xù)為頭靜脈和貴要靜脈的情況。修潔靜脈不要損傷皮神經(jīng)。

．（2)在橈腕關(guān)節(jié)近側(cè)約5cm處內(nèi)側(cè)，找出尺神經(jīng)發(fā)出的尺神經(jīng)手背支，向下追蹤至尺側(cè)兩個(gè)半指。在前臂中、下1/3交界處，找出橈神經(jīng)淺支，向手背追蹤，直到橈側(cè)兩個(gè)半指。觀察橈、尺神經(jīng)的分支在手背的吻合情況。

除去手指背面的淺筋膜，自手背起向遠(yuǎn)側(cè)追蹤至拇、示、中和環(huán)指的指背神經(jīng)，可見至示指的僅達(dá)近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)處，而拇指和環(huán)指的可達(dá)甲根處。

（4)除凈腕后區(qū)和手背淺筋膜，顯露深筋膜。盡量保留已經(jīng)解剖出來的皮神經(jīng)。靜脈小支可適當(dāng)除去。在腕后區(qū)觀察深筋膜形成的伸肌支持帶。

（5)在伸肌支持帶（增厚部分)的上緣做一橫切口，除去其近側(cè)部的深筋膜，觀察各伸肌腱及其腱鞘的排列情況。

（6)解剖學(xué)“鼻煙壺”：在腕后區(qū)的手背的橈側(cè)修潔拇長(zhǎng)展肌腱、拇短伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱，觀察解剖學(xué)“鼻煙壺”各個(gè)邊界。除去窩內(nèi)的疏松結(jié)締組織，修潔于其深部走行的橈動(dòng)、靜脈，并略向上追蹤至前臂前區(qū)。

（7)修潔手背深筋膜（手背筋膜)的淺層、指伸肌腱、手背腱膜和腱間結(jié)合。

（8)修潔手背筋膜的深層（骨間背側(cè)筋膜)和骨間背側(cè)肌。為便于觀察，可切除部分手背腱膜和骨間背側(cè)筋膜。

（9)觀察各指伸肌腱到達(dá)指背后移行為指背腱膜及該腱膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)和附著情況。

    第四節(jié)  腕前區(qū)、手掌和手指掌側(cè)面

腕前區(qū)皮膚松弛，適應(yīng)橈碗關(guān)書的屈伸運(yùn)動(dòng)，并有碗橫紋。手掌皮膚厚而緊張，其中央的凹陷處稱為掌心。掌心兩側(cè)呈魚腹?fàn)畹穆∑鸱謩e稱為魚際和小魚際hypothenar eminence。  

一、體表標(biāo)志

1．腕橫紋  腕前區(qū)皮膚形成3條橫紋，近紋約平尺骨頭，中紋不恒定，遠(yuǎn)紋最明顯 

2．腱隆起  當(dāng)屈腕、握拳時(shí)，腕前面可見到4條縱行腱隆起：近中線者為掌長(zhǎng)肌腱,其橈側(cè)者為橈側(cè)碗屈肌腱，最尺側(cè)者為尺側(cè)腕屈肌腱，在掌長(zhǎng)肌腱和尺側(cè)腕屈肌腱之間者為指淺屈肌腱。

3．掌紋  主要有以下3條。

（1)魚際紋：斜行于魚際尺側(cè)，其近端與腕遠(yuǎn)紋中點(diǎn)相交，相交處深面有正中神經(jīng)通過。

（2)掌中紋：略橫行于掌中部，其橈側(cè)端與魚際紋重疊。 

  （3)掌遠(yuǎn)紋：橫行，起自手掌尺側(cè)緣，走向橈側(cè)，適對(duì)第3～5掌指關(guān)節(jié)平面，其橈側(cè)端稍彎向第2指蹼處。

（4)切開指端皮膚和皮下組織，即顯露指髓，觀察指髓的結(jié)構(gòu)。 

4．指掌側(cè)橫紋  手指掌側(cè)的橫行皮紋，在拇指為2條，其余各指為3條。各指近側(cè)橫紋適對(duì)近節(jié)指骨中部；中、遠(yuǎn)側(cè)橫紋約與各指骨間關(guān)節(jié)相當(dāng)。 

5．指腹和指紋  手指遠(yuǎn)端掌側(cè)部呈圓隆狀，稱為指腹，皮膚感覺敏銳。指腹部皮膚上形成的細(xì)密溝、嵴，排列成弧形或旋渦狀的復(fù)雜花紋，稱為指紋，每個(gè)人的指紋形狀、結(jié)構(gòu)差異甚大，并具有終身不變、與眾不同的特點(diǎn)，故法醫(yī)學(xué)上常以指紋進(jìn)行個(gè)體認(rèn)定鑒別。

二、解剖方法

（一)尸位和皮膚切口

尸體仰臥，上肢外展，手掌和手指掌側(cè)面皮膚切口如下（圖Ⅱ-7)：①由腕近紋正中至中指指端做一縱切口；②由腕近紋正中至拇指指端做一斜切口；③沿尺側(cè)4指根部做一橫切口。有條件時(shí)，亦可解剖其余各指。

（二)解剖程序

1．翻開手掌和手指掌側(cè)面皮膚  完成手掌和手指掌側(cè)面各切口后，將手掌、拇指和中指掌側(cè)面的皮膚翻開，如果不易整片翻開，亦可分部予以切除，但勿傷及其深部的結(jié)構(gòu)。

2．解剖腕前區(qū)

（1)除去腕前區(qū)淺筋膜，顯露深筋膜。  

（2)觀察腕前區(qū)深筋膜，可見有橫行纖維增厚的部分，即腕掌側(cè)韌帶，切除腕掌側(cè)韌帶，顯露位于其遠(yuǎn)側(cè)深面的屈肌支持帶（腕橫韌帶)。顯露屈肌支持帶時(shí)勿損傷其橈側(cè)端遠(yuǎn)側(cè)的正中神經(jīng)返支，在尺側(cè)端還應(yīng)保護(hù)腕尺側(cè)管及其內(nèi)容。

3．解剖手掌淺層  

（1)除去手掌中央部的淺筋膜，顯露掌腱膜。指蹼間隙處不宜剝離太深，以保護(hù)其深部的結(jié)構(gòu)。

（2)除去魚際和小魚際部的淺筋膜，顯露該二部的深筋膜，即魚際筋膜和小魚際筋膜。在小魚際部的淺筋膜內(nèi)有掌短肌存在，觀察后可與淺筋膜一起切除。 

（3)翻開掌腱膜：從屈肌支持帶上切下掌長(zhǎng)肌腱，并向遠(yuǎn)側(cè)剝離掌腱膜，細(xì)心切斷掌腱膜內(nèi)、外側(cè)緣分別伸向第5和第1掌骨的掌內(nèi)、外側(cè)肌間隔。直至指蹼間隙處，即可將掌腱膜翻向遠(yuǎn)側(cè)。注意，切勿損傷掌腱膜深面的結(jié)構(gòu)。

4、解剖掌中間鞘內(nèi)各結(jié)構(gòu)

（1)修潔尺動(dòng)脈和掌淺弓：在豌豆骨橈側(cè)，切除屈肌支持帶尺側(cè)端淺面的薄層深筋膜（屬于腕掌側(cè)韌帶)，即打開腕尺側(cè)管，先修潔管內(nèi)走行的尺動(dòng)脈和尺靜脈，自腕尺側(cè)管起，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤尺動(dòng)脈及其參與形成的掌淺弓，直至魚際肌內(nèi)側(cè)緣，追蹤掌淺弓凸側(cè)發(fā)出的各支：位于最尺側(cè)者為小指尺（掌)側(cè)固有動(dòng)脈，橈側(cè)3支為指掌側(cè)總動(dòng)脈。注意保護(hù)與各動(dòng)脈伴行的同名神經(jīng)。

（2)再在腕尺側(cè)管內(nèi)修潔尺神經(jīng)，可見尺神經(jīng)行于尺血管尺側(cè)，至小魚際肌近側(cè)、豌豆骨與鉤骨之間處，尺神經(jīng)分為淺、深兩支。再向下追蹤淺支發(fā)出的小指尺（掌)側(cè)固有神經(jīng)及一條指掌側(cè)總神經(jīng)，至小指尺側(cè)和第4、5指間的指蹼間隙處。追蹤尺神經(jīng)深支至穿人小魚際肌起始端處為止。

（3)沿腕前正中縱行切斷屈肌支持帶，剖開腕管，探查其中的8條指淺、深屈肌腱及包繞各腱的屈肌總腱鞘，拇長(zhǎng)屈肌腱及包繞該腱的拇長(zhǎng)屈肌腱鞘，以及正中神經(jīng)。向下追蹤正中神經(jīng)的各分支：尺側(cè)2條為指掌側(cè)總神經(jīng)，橈側(cè)3條為至拇、示指的指掌側(cè)固有神經(jīng)。

   （4)修潔通過手掌的各指屈肌腱及蚓狀肌。

5．解剖魚際肌及其鄰近的血管神經(jīng)  此部亦可用標(biāo)本示教，不進(jìn)行解剖。除去魚際筋膜，顯露魚際諸肌與橈動(dòng)脈掌淺支。

（1)解剖魚際肌：淺層靠外側(cè)者為拇短展肌，內(nèi)側(cè)者為拇短屈肌，二者間界限不清。在拇短展肌和拇短屈肌中部橫斷二肌，顯露深層的拇對(duì)掌肌以及其內(nèi)側(cè)的拇長(zhǎng)屈肌腱，腱的內(nèi)側(cè)為拇收�。▓DⅡ-27)，探查各肌的起止情況（拇收肌暫不探查)。

（2)在魚際肌內(nèi)側(cè)緣處尋找橈動(dòng)脈發(fā)出的掌淺支。此支一般行經(jīng)魚際肌表面，也可經(jīng)肌肉內(nèi)部，向上追蹤至前臂前區(qū)。

（3)在屈肌支持帶下緣橈側(cè)，距舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)3～4cm處，尋找正中神經(jīng)發(fā)出的、支配魚際肌的返支。

6．解剖小魚際肌  除去小魚際筋膜，顯露各肌（亦可用標(biāo)本示教)，淺層內(nèi)側(cè)者為小指展肌，外側(cè)者為小指短屈肌。在中部橫斷小指展肌，顯露其深面的小指對(duì)掌肌。探查各肌的起止情況。  

7．解剖指蹼間隙  細(xì)心除去各指蹼間隙處殘留的皮膚和脂肪。修潔各指掌側(cè)總動(dòng)脈和神經(jīng)的末段，可見它們均分為兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈或神經(jīng)，分別行向相鄰二指的相對(duì)緣，而指掌側(cè)總神經(jīng)常在同名動(dòng)脈的近側(cè)分支。修潔各蚓狀肌腱，觀察它們向背側(cè)的走向。

8．探查手掌的筋膜間隙 

（1)用止血鉗挑起示指屈肌腱和第1蚓狀肌，觀察其深面的疏松結(jié)締組織間隙，即魚際間隙；在第3、4和5指屈肌腱及第2、3和4蚓狀肌深面者為掌中間隙。

（2)除去拇收肌表面的拇收肌筋膜，修潔拇收肌的橫、斜二頭及止端。追蹤該肌兩頭間通過的橈動(dòng)脈末段及其參與構(gòu)成的掌深弓。

9．修潔掌深弓、尺神經(jīng)深支和骨間肌 

（l)在豌豆骨遠(yuǎn)側(cè)找到尺神經(jīng)深支和尺動(dòng)脈掌深支，除去其周圍的硫松結(jié)締組織和肌肉，追蹤尺神經(jīng)深支發(fā)至小魚際諸肌的分支。

（2)向橈側(cè)拉開各指屈肌腱及蚓狀�。ɑ蛟谕蠊芙鼈�(cè)分別切斷各腱)，除去疏松結(jié)締組織和骨間掌側(cè)筋膜，繼續(xù)向橈側(cè)追蹤尺神經(jīng)深支和尺動(dòng)脈掌深支，并修潔掌深弓。修潔掌深弓凸側(cè)發(fā)出的3條掌心動(dòng)脈。尺神經(jīng)深支在經(jīng)過中發(fā)支至第3及4蚓狀肌、各骨間肌和拇收肌，但各肌支均細(xì)小，不必細(xì)找。 

（3)將拇收肌橫頭自第3掌骨上剝下，翻向橈側(cè)，顯露第1掌骨間隙。在拇收肌和第1骨間背側(cè)肌之間，尋找橈動(dòng)脈發(fā)至拇、示二指的拇主要?jiǎng)用}。

(4)沿第2掌骨尺側(cè)和第4、5掌骨橈側(cè)，觀察各骨間掌側(cè)肌。

10.解剖手指（中指) 

(1)在指掌面兩側(cè)，自指蹼間隙處開始尋找并修潔指掌側(cè)固有神經(jīng)和血管，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤。

(2)除凈手指掌側(cè)面的淺筋膜，顯露指掌面的指纖維鞘。

(3)縱行切開指掌側(cè)的指纖維鞘，仔細(xì)觀察：①不同部位的指纖維鞘厚簿不同；②指滑膜鞘的結(jié)構(gòu)和范圍；③指淺、深屈肌腱的排列情況。

(4)切開指端皮膚和皮下組織，即顯露指髓，觀察指髓的結(jié)構(gòu)

第三章   胸  部

胸部是位于頸部與腹部之間的部分。其上界為從胸骨柄上緣向兩側(cè)沿鎖骨上緣至肩峰，再由肩峰至第7頸椎棘突尖端的連線，以此線與頸部分界。肺尖稱胸膜頂可經(jīng)胸廓上口突入頸根部。胸部的下界相當(dāng)于胸廓下口，由劍突向兩側(cè)沿肋弓、第11和12肋的前端至第12胸椎棘突的連線。由于膈向上隆凸，腹腔上部的器官被胸廓下份所覆蓋。胸部?jī)蓚?cè)外上方以三角肌前、后緣上份和腋前、后襞下端連線中點(diǎn)的連線與上肢分界。

 第一節(jié)   胸壁和胸膜

胸部的支架為胸廓，由胸骨、肋、胸椎及其間的關(guān)節(jié)連結(jié)構(gòu)成，胸廓與附著或覆蓋在胸廓的皮膚、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)等軟組織一起構(gòu)成胸壁。胸壁以腋后線為界分為胸前外側(cè)壁和胸后壁，后者即脊住區(qū)的背部。胸壁和膈共同圍成胸腔。胸腔內(nèi)容納左、右胸膜囊和肺，中間為縱隔。

一、體表標(biāo)志

1．頸靜脈切跡jugular notch為胸骨柄上緣淺而寬的切跡，平對(duì)第2胸椎體下緣。氣管

頸部經(jīng)其中部后方下行人胸腔。其上方與胸鎖乳突肌起始部之間的凹陷為胸骨上窩。

2．胸骨角sternal angle也稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體結(jié)合處前面微顯隆起的橫嵴。胸骨角兩側(cè)與第2肋軟骨連接，可作為胸前外側(cè)壁計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。胸骨角平對(duì)第4、5胸椎體之間，此平面正對(duì)氣管杈、主動(dòng)脈弓的起始端和末端、食管的第2狹窄處，也是上縱隔與下縱隔分界的標(biāo)志。

3．劍突xiphoid process是胸骨的下部，其上端與胸骨體相連，稱劍胸結(jié)合，劍胸結(jié)合的兩側(cè)和第7肋軟骨相連。

4．肋弓costal arch由第7～10肋軟骨連接而成，最低點(diǎn)連線平對(duì)第2、3腰椎體之間。劍突與肋弓間的交角稱劍肋角，常選擇左側(cè)劍肋角進(jìn)行心包穿刺。

    5．鎖骨clavicle和鎖骨下窩infraclavicular fossa鎖骨全長(zhǎng)均位于皮下，其外側(cè)1/3段下方的凹窩稱鎖骨下窩，在窩的外側(cè)，可摸到肩胛骨的喙突。通往上肢的大血管和神經(jīng)束均從喙突內(nèi)下方通過。

6．肩胛骨下角inferior angle of scapula肩elh 下角平對(duì)第7肋（或第7肋間隙)，為在胸后壁確定肋骨或肋間隙序數(shù)的常用標(biāo)志。

7．乳頭nipple男性乳頭常位于第4肋間隙表面。在左側(cè)乳頭下方，平第5肋間隙、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1～2cm處，可觸及心尖搏動(dòng)。

8．常用的胸部標(biāo)志（圖Ⅳ-1)

（1) 前正中線：通過胸骨正中的垂線。

（2) 胸骨線：沿胸骨最寬處外側(cè)緣所引的垂線。

（3) 鎖骨線：通過鎖骨中點(diǎn)的垂線。亦通過男性乳頭，故亦稱乳頭線。

（4) 胸骨旁線：沿胸骨線與鎖骨中線之間的中點(diǎn)所引的垂線。

（5) 腋前線：通過腋前襞所引的垂線。

（6) 腋中線：通過腋窩最高點(diǎn)所引的垂線。

（7) 腋后線：通過腋后襞所引的垂線，為胸前外側(cè)壁和胸后壁分界的標(biāo)志線。

（8) 肩胛線：上臂依附體側(cè)時(shí)通過肩胛骨下角所引的垂線。

（9) 脊柱旁線：沿諸椎骨兩側(cè)橫突外端所做的向內(nèi)凸的連線。

（10)   后正中線：沿各胸椎棘突尖所連的垂線。

二、解剖方法

（一)   尸位和皮膚切口

尸體仰臥。皮膚切口已在解剖上肢時(shí)介紹。

（二)   解剖程序

1．由于胸前外側(cè)壁淺層結(jié)構(gòu)已在上肢時(shí)解剖，在此僅需查認(rèn)胸大肌、胸小肌、前鋸肌的附著情況及腹外斜肌、腹直肌的起始部，并復(fù)查穿出肋間隙，排列在胸前外側(cè)壁淺層肌表面的肋間神經(jīng)前支、外側(cè)皮支及與其伴行的血管（各查找2、3支即可)。

2．修潔前鋸肌的起始肌齒，分清與其相互交錯(cuò)的腹外斜肌的起始肌齒。

3．將前鋸肌的起點(diǎn)自肋骨上剝離下來并翻向外側(cè)至腋中線，操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)在前鋸肌表面下降的胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸外側(cè)血管。再將腹外斜肌的起始肌齒鈍性剝離下來，充分顯露肋骨和肋間外肌。

4．選擇較寬的第4或第5肋間隙，觀察肋間外肌的纖維方向，可見其自后上方斜向前下方，至肋間隙前部，肋軟骨之間移行為肋間外膜。透過肋間外膜可見其深面的肋間內(nèi)肌。然后在胸前外側(cè)壁的中部，沿第4或第5肋骨下緣用刀尖劃開一小段肋間外肌，將肌整片向下翻轉(zhuǎn)，觀察肋間內(nèi)肌，其纖維方向自后下方斜向前上方，適與肋間外肌的纖維方向交叉。

5．以鑷子輕拉已暴露的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，循其走向沿肋骨下緣用刀尖劃開肋間內(nèi)肌，在其深面追尋肋間神經(jīng)，并觀察位于肋間神經(jīng)上方的肋間后動(dòng)脈、肋間后靜脈的本干，注意三者的排列關(guān)系。再沿肋間神經(jīng)向前迫蹤，可見其終支為前皮支，在胸骨外側(cè)穿過肋間內(nèi)肌和肋間外膜，分布于胸前外側(cè)壁內(nèi)側(cè)部的皮膚。于同一肋間隙內(nèi)，沿下位肋骨上緣尋認(rèn)肋間后動(dòng)脈的側(cè)副支，可見其與胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間前支相吻合。

6．沿腋前、后線之間，自上而下將第1至第9肋間隙的肋間肌逐一剔除，伸人手指將貼附于胸前外側(cè)壁內(nèi)面的壁胸膜推開。

7．將兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)離斷，向外牽掛鎖骨，或?qū)㈡i骨中份鋸斷（若頸部操作中已將鎖骨鋸斷，此步可略)

8．使用肋骨剪沿腋前、后線之間。自上而下逐漸向前上方依次剪斷2～10肋骨。在前斜角肌附著處內(nèi)側(cè)剪斷第1肋。查認(rèn)在頸部操作時(shí)已切斷的胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和胸鎖乳突肌。用手指或刀柄伸入胸骨柄后方分離結(jié)締組織，于第1肋間隙處尋找并切斷兩側(cè)的胸廓內(nèi)血管。用力從上方將胸前外側(cè)壁掀起，邊掀邊用手鈍性剝離壁胸膜，將胸前外側(cè)壁翻向下方。

9．在翻開的胸前外側(cè)壁內(nèi)面觀察胸橫肌，沿胸骨兩側(cè)循胸廓內(nèi)血管的走行切開胸內(nèi)筋膜和胸橫肌。修潔胸廓內(nèi)動(dòng)脈本干及其伴行靜脈，并追蹤其至第6肋間隙高度分為肌膈動(dòng)脈和腹壁上動(dòng)脈兩終支為止。

10．剝除上縱隔前部的胸腺或胸腺剩件，觀察胸膜頂和左、右胸膜前界的位置。用鑷子小心分離兩側(cè)壁胸膜的前界，可見兩側(cè)壁胸膜前界均起自胸膜頂，經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方向內(nèi)下方斜行至第2胸肋關(guān)節(jié)處，兩側(cè)靠攏并垂直向下。右側(cè)在第6胸肋關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)為下界。左側(cè)在第4胸肋關(guān)節(jié)水平轉(zhuǎn)向左下方，呈弓狀沿胸骨左緣外側(cè)約2.5cm處向下斜行，至第6肋軟骨中點(diǎn)處移行為下界。在胸骨體下半左側(cè)及左側(cè)第4、5肋間隙前份的后方，心包表面無壁胸膜覆蓋，直接與胸前壁相貼，稱為心包裸區(qū)。

11．在第2～6肋高度之間將肋胸膜做工字形切開，打開胸膜腔。手伸入胸膜腔內(nèi)向上、下方探查，以確認(rèn)胸膜頂、肋膈隱窩（肋膈竇)和胸膜下界、肋縱隔隱窩（肋縱隔竇)和胸膜前界。肋膈隱窩是肋胸膜反折為膈胸膜所形成的間隙，用手指伸入此隱窩內(nèi)，從劍突后方起，沿肋弓后方向兩側(cè)探查，直至脊柱兩旁。肋縱隔隱窩是肋胸膜在胸骨后面向后反折成縱隔胸膜所形成的間隙，左側(cè)大于右側(cè)。

將肺根下方的肺前緣掰向外側(cè)，可見在肺根下方有由臟胸膜反折成縱隔胸膜所形成的一縱行雙層胸膜皺襞，稱為肺韌帶。

12．平肺門處切斷肺根和肺韌帶后取出左、右肺。切斷肺時(shí)應(yīng)盡量靠近肺門，防止損及縱隔的結(jié)構(gòu)，但亦不要損傷肺組織。在離體肺上觀察肺的分葉、斜裂和右肺水平裂的走行以及肺門諸結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系（圖Ⅳ-21)。

13．將前鋸肌的起點(diǎn)自肋骨上剝離下來并翻向外側(cè)至腋中線，操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)在前鋸肌表面下降的胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸外側(cè)血管。再將腹外斜肌的起始肌齒鈍性剝離下來，充分顯露肋骨和肋間外肌。

14．選擇較寬的第4或第5肋間隙，觀察肋間外肌的纖維方向，可見其自后上方斜向前下方，至肋間間隙前部，肋軟骨之間移行為肋間外膜。透過肋間外膜可見其深面的肋間內(nèi)肌。然后在胸前外側(cè)壁的中部，沿第4或第5肋骨下緣用刀尖劃開一小段肋間外肌，將肌整片向下翻轉(zhuǎn)，觀察肋間內(nèi)肌，其纖維方向自后下方斜向前上方，適與肋間外肌的纖維方向交叉。

第二節(jié)  縱   隔

一、概  述

（一)   境界

縱隔的前界為胸骨及兩側(cè)肋軟骨的一部分，后界為脊柱胸段，兩側(cè)界為縱隔胸膜，上界為胸廓上口，下界為膈。小兒的縱隔多位于胸腔正中位，成人則略偏左側(cè)。

（二)   分區(qū)

為便于敘述和臨床應(yīng)用，將縱隔劃公為若干區(qū)，有三分法、四分法、九分法等幾種方法。

1．三分法  以氣管和氣管杈的前方和心包的后方所形成的額狀平面為界，將縱隔分為前縱隔和后縱隔，前縱隔又以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界分為上、下縱隔。

    2.四分法  以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界，將縱隔分為上縱隔與下縱隔，下縱隔又以心包為界，分為3部：胸骨與心包之間的部分為前縱隔；心、心包及出入心的大血管根部所占據(jù)的區(qū)域?yàn)橹锌v隔；心包與脊柱胸段之間的部分為后縱隔（圖Ⅳ-11)。

3.九分法  放射學(xué)常采用此法劃分縱隔。在側(cè)位X線片上，先畫兩條縱線，一條通過氣管、升主動(dòng)脈和心包前緣，另一條通過食管前緣，將縱隔分為前、中、后3部分。再畫兩條水平線，一條通過胸骨角至第4、5胸椎間，另一條通過肺門下緣，將縱隔分為上、中、下3部分。如此，將縱隔分為9個(gè)區(qū)。

以下內(nèi)容按“四分法”劃分歸納敘述。

   （三)側(cè)面觀

1.縱隔左側(cè)面觀  縱隔左側(cè)面的中部有左肺根。左肺根上方是主動(dòng)脈弓，前方為心包，后方為胸主動(dòng)脈。主動(dòng)脈弓向上發(fā)出左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。左頭臂靜脈橫過主動(dòng)脈弓分支的前方，主動(dòng)脈弓后方為氣管和食管胸部。左隔神經(jīng)和左迷走神經(jīng)從主動(dòng)脈弓左前方下降。左膈神經(jīng)行于左肺根之前，與左心包膈血管伴行貼心包側(cè)壁下降。左迷走神經(jīng)則由左肺根后方下行。于胸椎左側(cè)可見左側(cè)交感干的胸部（左側(cè)胸交感干)，其內(nèi)側(cè)有副半奇靜脈和半奇靜脈（圖Ⅳ-12)。

    2．縱隔右側(cè)面觀  縱隔右側(cè)面的中部有右肺根。右肺根上方是奇靜脈弓，向前注入上腔靜脈。頭臂干自主動(dòng)脈弓發(fā)出后分為右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈。心包后方有食管胸部和胸主動(dòng)脈下行。右膈神經(jīng)自上腔靜脈右側(cè)向下，經(jīng)右肺根前方，與右心包膈血管伴行貼心包側(cè)壁下降。右迷走神經(jīng)在上腔靜脈后內(nèi)側(cè)，經(jīng)氣管胸部右側(cè)由右肺根后方下行。于胸椎右側(cè)可見右側(cè)交感干的胸部（右側(cè)胸交感干)，其內(nèi)側(cè)有奇靜脈（圖Ⅳ-13)。

   二、解剖方法

解剖程序：

   1.在上胸膜間區(qū)內(nèi)鈍性剝離胸膜和結(jié)締組織，尋認(rèn)胸腺或胸腺剩件。修潔左、右頭臂靜脈，可見其在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處匯合成上腔靜脈，觀察奇靜脈弓跨越右肺根上方匯入上腔靜脈的位置。查認(rèn)頭臂靜脈的主要屬支：椎靜脈、胸廊內(nèi)靜脈、甲狀腺下靜脈、肋間最上靜脈等。

2．在上腔靜脈左側(cè)修潔升主動(dòng)脈的心包外段，及自右前方彎向左后方的主動(dòng)脈弓和其3大分支---頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，追蹤主動(dòng)脈弓至第4胸椎左側(cè)移行為胸主動(dòng)脈處。套看并修潔連于主動(dòng)脈弓末段與左肺動(dòng)脈起始處之間的動(dòng)脈韌帶，以及由左膈神經(jīng)、左迷走神經(jīng)和左肺動(dòng)脈共同圍成的動(dòng)脈導(dǎo)管三角，動(dòng)脈韌帶即位于此三角內(nèi)。

3.仔細(xì)尋認(rèn)主動(dòng)脈弓左前方下降的左膈神經(jīng)和左迷走神經(jīng)，注意此兩神經(jīng)在主動(dòng)脈弓上方相互交叉的情況。左膈神經(jīng)繼續(xù)經(jīng)左肺根前面，伴左心包膈血管貼心包左側(cè)壁分布于膈。左迷走神經(jīng)在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間下降，在主動(dòng)脈弓下緣處發(fā)出左喉返神經(jīng)，該神經(jīng)自動(dòng)脈韌帶左側(cè)繞主動(dòng)脈弓向上后方行。左迷走神經(jīng)本干經(jīng)左肺根后方下行至食管胸部左前方，沿途分支參與組成左肺前，后叢和食管叢。

4.修潔右膈神經(jīng)和右迷走神經(jīng)  右膈神經(jīng)從右鎖骨下動(dòng)、靜脈之間進(jìn)入胸腔，沿右頭臂靜脈及上腔靜脈外側(cè)，向下經(jīng)右肺根前方，伴右心包膈血管貼心包右側(cè)壁下行至膈。

在右鎖骨下動(dòng)、靜脈之間分離出右迷走神經(jīng)，可見其向下貼在氣管胸部的右側(cè)，于右頭臂靜脈和上腔靜脈的后內(nèi)側(cè)下行，并沿奇靜脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)右肺根后方至食管胸部右后方，沿途分支參與形成右肺前叢、右肺后叢和食管叢。在右鎖骨下動(dòng)脈下方，找出由右迷走神經(jīng)發(fā)出的右喉返神經(jīng)，追蹤該神經(jīng)繞右鎖骨下動(dòng)脈下緣走向左后上方為止。

5.在左頭靜靜脈匯人上腔靜脈處將其結(jié)扎、切斷，并翻向左上方，若做頸部時(shí)已將此靜脈在起始處切斷，則不宜再做此一步驟。將頭臂干和左頸總動(dòng)脈分另拉向外側(cè)，向下追蹤、修潔氣管胸部，可見其在胸骨角平面分為左、右主支氣管。在修潔氣管胸部和主支氣管時(shí)，可見氣管胸部?jī)蓚?cè)，氣管杈上、下方及主支氣管周圍有氣管旁淋巴結(jié)和氣管支氣管淋巴結(jié)，觀察后可將其剔除。

6．分別沿左、右膈神經(jīng)的前方，在心包前壁上各做一縱行切口，上端至大血管根部，下端至距膈約2cm處；再在兩縱切口下端之間做一橫切口，向上翻開心包前壁，觀察心包腔。

心包的壁與下壁之間的隱窩稱心包前下竇。以左手示指經(jīng)升主動(dòng)脈與上腔靜脈之間向左插入，手指可從肺動(dòng)脈干和左心房之間露出，手指通過的間隙稱為心包橫竇，提起心尖，將心向上方翻起，將手指伸人心后面，探查位于左心房后方和左、右肺靜脈根部之間與下腔靜脈左側(cè)和心包后壁之間的間隙，此間隙稱心包斜竇。于心包后壁開一小窗，驗(yàn)證其與食管胸部和迷走神經(jīng)的毗鄰關(guān)系。

7．在縱隔左側(cè)面，修潔胸主動(dòng)脈及其發(fā)出的肋間后動(dòng)脈�？梢娦刂鲃�(dòng)脈自第4胸推下緣左側(cè)走向右下，于第9胸推前方經(jīng)食管胸部后方與食管交叉，然后在第12胸推高度穿膈的主動(dòng)脈裂孔入腹腔。在脊柱左側(cè)尋認(rèn)副半奇靜脈和半奇靜脈，并觀察其走行、相互吻合及注入奇靜脈的位置。

8．在縱隔右側(cè)面的后方，將食管胸部下段推向左上方，于奇靜脈和胸主動(dòng)脈之間尋找管壁菲薄的胸導(dǎo)管下段。沿胸導(dǎo)管向上，查認(rèn)其行程及毗鄰關(guān)系。注意其在第4、5胸椎之間處自食管胸部后方從右側(cè)斜向左側(cè)，而后沿食管胸部左緣與左側(cè)胸膜之間上行至頸根部。

9.在脊柱右側(cè)修潔奇靜脈，查看其沿脊柱右前方上行，在平第4胸椎處折向前，形成奇靜脈弓，跨越右肺根上方注入上腔靜脈的情況。

10.從上向下剝離食管胸部，檢查食管與胸膜、氣管、左支氣管、胸主動(dòng)脈及心包的毗鄰關(guān)系，并追蹤至膈的食管裂孔處。觀察自氣管杈以下在食管胸部表面由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)形成的食管叢。

11.進(jìn)一步剔除脊柱兩旁的結(jié)締組織，剖出兩側(cè)胸交感干。觀察胸交感干神經(jīng)節(jié)及交通支與肋間神經(jīng)相連的情況。尋認(rèn)自第5～9胸交感干神經(jīng)節(jié)發(fā)出的分支所組成的內(nèi)臟大神經(jīng)，第10～12胸交感干神經(jīng)節(jié)分支組成的內(nèi)臟小神經(jīng)。

12.觀察、解剖心（可采用離體心進(jìn)行觀察)

（1)從根部橫斷升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干及上、下腔靜脈，切斷4條肺靜脈及與心相連的部分心包，取出心。剔除前、后室間溝和冠狀溝內(nèi)的脂肪組織，修潔左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支。右冠狀動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈右竇，經(jīng)右心耳與肺動(dòng)脈干之間進(jìn)入冠狀溝，主干延伸至房室交點(diǎn)處，分為后室間支和左室后支兩終支。主要分支有動(dòng)脈圓錐支、右緣支、竇房結(jié)支、房室結(jié)支和室間隔支。左冠狀動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈弓左竇，經(jīng)左心耳與肺動(dòng)脈干之間進(jìn)入冠狀溝，立即分為前室間支和旋支。自前室間支發(fā)出動(dòng)脈圓錐支和室間隔支，并發(fā)支至左、右心室前壁，旋支發(fā)出左緣支和竇房結(jié)支。在冠狀溝后部尋認(rèn)冠狀竇。

（2)自右心耳尖處開始，沿右心房上緣切至上腔靜脈下端處，再循冠狀溝向右切至下腔靜脈處，翻開右心房前壁。觀察界嵴、梳狀肌、上腔靜脈口和下腔靜脈口。于房間隔下1/3部可見卵圓窩。尋認(rèn)位于下腔靜脈口左前方的右房室口以及位于兩者之間的冠狀竇口。

（3)自心右緣開始，沿冠狀溝下方切至前室間溝右側(cè)，轉(zhuǎn)而沿前室間溝右側(cè)向下切至心下緣處，向右翻開右心室前壁。觀察動(dòng)脈圓錐、室上嵴、肺動(dòng)脈瓣、右房室瓣（三尖瓣)、乳頭肌、腱索、肉柱等結(jié)構(gòu)。

（4)在左、右肺靜脈之間做垂直切口，再沿冠狀溝上方做橫切口，將左心房后壁翻向上方顯露左心房腔。觀察肺靜脈口、梳狀肌和左房室內(nèi)口。

（5)自心尖左側(cè)開始，分別沿前、后間溝左側(cè)向上切至冠狀溝，將左心室掰開，觀察左心室的內(nèi)部結(jié)構(gòu)：主動(dòng)脈前庭、主動(dòng)脈瓣、左房室瓣（二尖瓣)、乳頭肌、腱索、肉柱等。

第三節(jié)  肺

一、體表投影

1．肺尖和肺前界的體表投影  與胸膜頂和胸膜前界的體表投影基本一致，僅左肺前界在第4胸肋關(guān)節(jié)處沿第4肋軟骨下緣急轉(zhuǎn)向外，約至胸骨旁線，再呈弧形向外下行至第6肋軟骨中點(diǎn)，構(gòu)成心切跡。超過左側(cè)第4、5肋間隙，，最遠(yuǎn)處可距正中線5cm。心切跡與胸膜前界的間隙即肋縱隔隱窩。兩肺下界較胸膜下界均高兩個(gè)肋骨。當(dāng)平靜呼吸時(shí)，在鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線越過第8肋，此處肺下界與胸膜下界相距7～8cm，右肺隔若膈約遮蓋肝右葉1個(gè)肋間隙。后方，在肩胛線與第10肋相交，在后正中線平對(duì)第10胸椎棘突。當(dāng)深呼吸時(shí)，肺的下界可上下移動(dòng)約3cm（圖Ⅳ-9)。

2.肺裂的體表投影  斜裂的投影相當(dāng)于自第3胸椎棘突斜向外下方，在腋中線越過第5肋間隙，至鎖骨中線與第6肋相交處所劃的斜線。相當(dāng)于上肢上舉過頭時(shí)肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣。右肺水平裂的投影約相當(dāng)于平第4肋前部的走向（圖Ⅳ-9)。

3.肺根的體表投影  前方約在胸骨角的下方、第2～4肋間隙的前端。后方相當(dāng)于第4～6胸椎棘突的高度，位于后正中線與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間中點(diǎn)的垂直線上。

二、解剖方法

解剖程序：

1.將在解剖縱隔時(shí)切下的離體肺放回胸腔內(nèi)，在原來的位置上觀察肺的位置、體表投影及其與心包的關(guān)系。確認(rèn)肺尖突人胸膜頂及其和鎖骨的關(guān)系，探查肺底和膈及肝的位置關(guān)系。

  2.取出肺，放在瓷盤內(nèi)，待后觀察和解剖先在縱隔兩側(cè)肺根的斷端上觀察肺根與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。在左肺根的前方有膈神經(jīng)和心包膈血管；上方有主動(dòng)脈弓；后面有迷走神經(jīng)和胸主動(dòng)脈通過。右肺根的前方除有膈神經(jīng)和心包膈血管外，還有上腔靜脈；上方有奇靜脈弓超過；后方有迷走神經(jīng)和奇靜脈。

3.觀察左、右肺的外形和分葉  肺呈圓錐形，有1底（膈面)1尖。肺分肋面和內(nèi)側(cè)面，并有前、后、下3緣。肺的前緣銳利，右肺前緣近于垂直，而左肺前緣有心切跡；肺的后緣圓鈍；下緣是肋面與底交界處，也較銳利。左肺被斜裂分為上、下兩葉，右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉�？蓪⑹稚烊朔瘟褍�(nèi)體會(huì)臟胸膜折人肺裂的情況，井注意觀察肺裂常不完整，因而肺葉不能完全分開。

4．在肺內(nèi)側(cè)面的肺門處找出肺根內(nèi)諸結(jié)構(gòu)及其下方的肺韌帶，并觀察和領(lǐng)會(huì)臟胸膜和縱隔胸膜的反折關(guān)系。

    5.用鑷子鈍性剝離并觀察組成肺根各結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系  在肺根后方剖出主支氣管，其管壁內(nèi)有半環(huán)狀的支氣管軟骨，有一定硬度，擠壓肺時(shí)可見從管的斷端冒出泡沫。主支氣管在肺門處分為肺葉支氣管（第2級(jí)支氣管)，右肺3支，左肺2支，如果離斷肺根過于靠近肺門一側(cè)時(shí)，便可剖出肺葉支氣管的斷端。肺葉支氣管進(jìn)入肺葉的部位即第2肺門。在主支氣管前上方剖出的血管是肺動(dòng)脈。但在右肺，肺動(dòng)脈的上方有右肺上葉支氣管，又叫動(dòng)脈上支氣管。在主支氣管和肺動(dòng)脈前下方剖出的血管為上肺靜脈，在它們的后下方，靠近肺韌帶處剖出的為下肺靜脈，兩者的管壁均比肺動(dòng)脈略薄。在主支氣管的后面和下方仔細(xì)尋找，可找到1～2支細(xì)小的支氣管血管。此外，在肺門各管道的周圍尚能找到數(shù)個(gè)黑色或灰褐色的支氣管肺門淋巴結(jié)。在肺根的前、后用鑷子可分離出吻合成叢狀的神經(jīng)細(xì)束，此即肺前、后叢，這些神經(jīng)細(xì)束和結(jié)締組織較難區(qū)分。

6.解剖肺段支氣管，觀察肺段  用鈍頭鑷子沿著肺葉支氣管剝出肺段支氣管（第3級(jí)支氣管)，用止血鉗夾住該支氣管，并在其遠(yuǎn)側(cè)用刀切一小口，再用大號(hào)不帶針頭的注射器插入切口內(nèi)，徐徐注入空氣或水，可見部分肺葉表面膨隆，該部便是此肺段支氣管所屬的肺組織，總稱肺段。觀察1～2個(gè)肺段即可。解剖肺段支氣管時(shí)，要注意觀察進(jìn)入肺段的肺動(dòng)脈與支氣管的伴行關(guān)系。肺段的靜脈行于肺段之間，故肺段的靜脈可做為肺段的分界標(biāo)志。如有示教的解剖和鑄型標(biāo)本，可對(duì)照觀察。

第四章   下  肢

下肢可分為臀部、股部、膝部、小腿部及足部等。各部又可分為若干區(qū)，如股部，即大腿部，按其骨筋膜鞘的位置又可分為股前區(qū)、股內(nèi)側(cè)區(qū)及股后區(qū)。以相同的方式，小腿部可分為小腿前區(qū)、外側(cè)區(qū)及后區(qū)。股部與小腿部連接處稱膝部，其背側(cè)的間隙稱腘窩。足部可分為足背和足底。

下肢借肢帶與軀干相連，而以腹股溝、髂嵴、髂后上棘至尾骨尖的連線和股溝與軀干的腹部、脊柱區(qū)和會(huì)陰分界。下肢具有支持體重和運(yùn)動(dòng)的功能，適應(yīng)直立行走，故其形態(tài)結(jié)構(gòu)有下列特征：骨骼較上肢粗、長(zhǎng)、大；關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)強(qiáng)而堅(jiān)韌；肌肉粗壯發(fā)達(dá)，故關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大于靈活性。 

第一節(jié)  股前區(qū)及股內(nèi)側(cè)區(qū)

一、體表標(biāo)志

1．髂前上棘anterior superior iliac spine為髂嵴前端的突起，在瘦人甚為顯著。用手指沿腹股溝向上外觸摸，首先遇到的骨點(diǎn)就是髂前上棘。

2．腹股溝為股前區(qū)和腹前外側(cè)壁連接處的斜溝，從恥骨結(jié)節(jié)行向上外，終于髂前上棘，溝的深面有腹股溝韌帶。 

3．恥骨結(jié)節(jié)  位于腹股溝的內(nèi)側(cè)端，在瘦人容易觸及。自此向內(nèi)側(cè)伸延的隆起，為恥骨嵴，長(zhǎng)約2.5cm。 

4．股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁為膝部上、下方兩側(cè)的隆起。股骨內(nèi)、外側(cè)髁最突出的部分為股骨內(nèi)、外上髁。

5、髕骨patella和髕韌帶patellar ligament髕骨位于膝關(guān)節(jié)前面，居于皮下，在直立時(shí)可見其突出于膝關(guān)節(jié)線的上方，在屈膝時(shí)即陷入股骨兩髁之間，髕韌帶位于髕骨下方，上接續(xù)髕骨，下端止于脛骨粗隆，長(zhǎng)約5cm，寬約2.5cm，半屈膝時(shí)最為明顯。

6．脛骨粗隆 為脛骨上端向前突出的隆起，在髕骨下方4橫指處。 

  7．收肌結(jié)節(jié)  是股骨內(nèi)上髁上方的一個(gè)小骨性隆起，大收肌腱附著于此（圖Ⅲ－1)。

二、解剖方法

    （一)尸位和皮膚切口  

 尸體仰臥。皮膚切口如下(圖Ⅲ-2)：①自髂前上棘沿腹股溝至恥骨結(jié)節(jié)做一斜切口;②自恥骨結(jié)節(jié)繞陰囊（女尸沿大陰唇與大腿間皺襞)，向下后至股內(nèi)側(cè)區(qū)與股后區(qū)交界處，然后垂直向下至脛骨粗隆平面，做一縱切口；③由上一切口下端向外側(cè)超過小腿前面至其外側(cè)，做一水平切口。

（二)解剖程序

1．翻皮  自恥骨結(jié)節(jié)下方處向外側(cè)將前皮辨片翻起，后瓣皮片僅需稍向后方剝離，注意切剝皮膚時(shí)一定要淺切薄剝，尤其在腹股溝部和膝部，以免傷及深面的皮神經(jīng)和淺血管。

2．解剖淺筋膜

（1)沿腹股溝切開淺筋膜：分清淺筋膜的淺層（脂肪層)和深層（膜樣層)。然后用手指伸人淺筋膜深層的深面，探查此層筋膜與股前區(qū)深筋膜的附著線，此線約在腹股溝下方2cm處。

（2)修潔大隱靜脈及其屬支、淺動(dòng)脈和腹股溝淺淋巴結(jié)：在股內(nèi)側(cè)區(qū)縱切淺筋膜，找出大隱靜脈，向下修潔至膝內(nèi)側(cè)髕骨后方約10cm處；向上追蹤到恥骨結(jié)節(jié)外下方穿篩筋膜處為止（暫勿向深方追蹤)。在此附近，可見腹股溝淺淋巴結(jié)，其中4～5個(gè)沿腹股溝韌帶下方排列成上組（腹股溝上淺淋巴結(jié))，其余的沿大隱靜脈近側(cè)段排列成下組（腹股溝下淺淋巴結(jié))，仔細(xì)觀察可找到如線樣的淋巴管。尋找和修潔大隱靜脈近側(cè)段的屬支：①腹壁淺靜脈，來自腹前壁下部淺層；②旋髂淺靜脈，來自髂前上棘附近的淺層結(jié)構(gòu)，沿腹股溝行向內(nèi)下；③陰部外靜脈，來自外生殖器。上述3支淺靜脈均有由股動(dòng)脈發(fā)出的同名淺動(dòng)脈伴行，一并修潔并自遠(yuǎn)端游離；④股內(nèi)側(cè)淺靜脈，來自股內(nèi)側(cè)區(qū)；⑤股外側(cè)淺靜脈，來自股前區(qū)外側(cè)部�？v切大隱靜脈近側(cè)段，去除凝血塊，觀察靜脈瓣的形狀及方向。

（3)檢查重要的皮神經(jīng)：從股前區(qū)上部前外側(cè)開始，鈍性向內(nèi)下方分離并清除淺筋膜，顯露其深面的深筋膜（保留大隱靜脈近側(cè)處的淺筋膜)。在髂前上棘下方5～10cm處的淺筋膜中，尋找穿深筋膜淺出的股外側(cè)皮神經(jīng)，隨后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)下，大隱靜脈附近尋找隱神經(jīng)。此外，尚可見股神經(jīng)前皮支和閉孔神經(jīng)的皮支等。

3．觀察闊筋膜和隱靜脈裂孔  清除殘留的淺筋膜，修潔并觀察其深方的大腿深筋膜，即闊筋膜�？梢娖渫鈧�(cè)份與內(nèi)側(cè)份的厚度相差顯著，注意其附于髂嵴前份與脛骨外側(cè)髁之間的部分特別強(qiáng)厚，外觀幾呈腱膜樣，稱為髂脛束。

在恥骨結(jié)節(jié)外下方、大隱靜脈急轉(zhuǎn)進(jìn)入深方的部位，查看由闊筋膜形成的隱靜脈裂孔（又稱卵圓窩)。該孔表面覆蓋有被大隱靜脈等穿過的薄層疏松結(jié)締組織，稱篩筋膜。細(xì)心修潔和觀察大隱靜脈、淺動(dòng)脈和淋巴管穿行筋膜的情況，然后剝?nèi)ズY筋膜。用鑷子將大隱靜脈近側(cè)段提起，再將隱靜脈裂孔的外側(cè)緣（鐮狀緣)及其上、下角修潔，觀察隱靜脈裂孔的形態(tài)、大小和位置，以及大隱靜脈穿裂孔進(jìn)入深部的情況。

4．暴露深層結(jié)構(gòu)自髂前上棘稍下方向下沿髂脛束前緣做一縱行切口，直至髕骨外側(cè)緣。切開闊筋膜，用手指伸人股外側(cè)肌后方，驗(yàn)證大腿肌前群和后群之間的股外側(cè)肌間隔，然后用鑷子插入闊筋膜深面，再沿腹股溝韌帶下方切斷闊筋膜。此時(shí)要特別小心，勿傷及其深面的神經(jīng)和血管。將闊筋膜從外上方向內(nèi)下方翻開，暴露深層結(jié)構(gòu)。在翻開隱靜脈裂孔附近的闊筋膜時(shí)，要保護(hù)其深面包繞股血管的股鞘和神經(jīng)。

5.解剖股三角

（1)修潔股三角邊界和檢查股鞘內(nèi)容：先修潔構(gòu)成股三角外側(cè)界的縫匠肌內(nèi)側(cè)緣和內(nèi)側(cè)界的長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣，以及構(gòu)成上界的腹股溝韌帶。然后查看位于股三角內(nèi)側(cè)部的股鞘，它由腹橫筋膜與髂筋膜向下延伸包繞股血管近側(cè)段構(gòu)成，呈漏斗狀。自大隱靜脈匯入股靜脈處向上做一縱行切口，切開股鞘前壁，并翻開兩側(cè)。查看股鞘被2個(gè)筋膜隔分成3個(gè)腔隙可見股動(dòng)脈居外側(cè)，股靜脈居中間，內(nèi)側(cè)的腔隙為股管。清除存在于股管的疏松結(jié)締組織，常可見一個(gè)小淋巴結(jié)位于其內(nèi)，然后用小指向上伸入股管，探查其上口（股環(huán))，并對(duì)照離體骨盆標(biāo)本，辨認(rèn)股環(huán)各界，即前界為腹股溝韌帶，后界為恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶，外側(cè)界為分隔股靜脈與此環(huán)的纖維隔。比較男、女尸體，是否女性的股環(huán)較大。

   （2)修潔和檢查股動(dòng)脈分支：修潔股動(dòng)脈并將其向內(nèi)側(cè)牽起，可見在腹股溝韌帶下方2～5cm處，由股動(dòng)脈后外側(cè)壁發(fā)出股深動(dòng)脈。該動(dòng)脈向下進(jìn)入長(zhǎng)收肌的深面，并借該肌與股動(dòng)脈分隔。股深動(dòng)脈在股三角內(nèi)有兩條主要分支，即旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈，有時(shí)該動(dòng)脈可直接起自股動(dòng)脈。修潔并追蹤旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，可見其走向后內(nèi)側(cè)，經(jīng)髂腰肌和恥骨肌之間，至股后區(qū)。向外側(cè)牽拉縫匠肌，可見旋股外側(cè)動(dòng)脈向外側(cè)行至股直肌深面，分為升、降和橫3支。

（3)修潔股靜脈：應(yīng)保留大隱靜脈及股深靜脈主干。沿股靜脈上端內(nèi)側(cè)排列有3～4個(gè)腹股溝深淋巴結(jié)，檢查后可除去。

（4)顯露和檢查股神經(jīng)及其分布：在股鞘外側(cè)，切開覆蓋于髂腰肌表面的髂筋膜，顯露股神經(jīng)并修潔髂腰肌。向下追蹤并修潔股神經(jīng)，可見其分成許多細(xì)支。修潔其支配恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌與分布于股前內(nèi)側(cè)區(qū)皮膚的分支。股神經(jīng)最長(zhǎng)的分支稱隱神經(jīng)，在股三角內(nèi)于股動(dòng)脈的外側(cè)下行，追蹤至穿入收肌管內(nèi)。

（5)顯露股三角底：將股神經(jīng)和股血管輕輕提起，可見構(gòu)成股三角底的肌肉，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)為長(zhǎng)收肌、恥骨肌和髂腰bhskgw.cn/rencai/肌。

6．解剖收肌管在大腿中1／3處，將縫匠肌修潔游離后，拉向外側(cè)，即可見其深面有較厚的腱膜架在股內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間，稱為大收肌腱板，為收肌管的前壁。此時(shí)可見隱神經(jīng)與膝降動(dòng)脈一起，穿大收肌腱板下行至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。切開收肌管前壁，查看管內(nèi)的股動(dòng)脈、股靜脈、隱神經(jīng)以及三者的位置關(guān)系。修潔股血管至收肌腱裂孔處。

7．觀察股四頭肌提起股直肌中部（或切斷該肌中部，翻向兩端),可見其深面有股中間肌，其內(nèi)、外側(cè)分別有股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌，三肌密切相連。股四頭肌的4個(gè)頭，向下以腱附著于髕骨，并借髕韌帶止于脛骨粗隆。

8．檢查股內(nèi)側(cè)區(qū)的肌肉、血管和神經(jīng)

（l)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)修潔并觀察淺層的恥骨肌、長(zhǎng)收肌和股薄肌。將長(zhǎng)收肌與其深面的結(jié)構(gòu)分離，在接近起點(diǎn)處切斷長(zhǎng)收肌，翻向外下，暴露其深面的短收肌和閉孔神經(jīng)前支，該支分支至長(zhǎng)收肌、短收肌、股薄肌及股內(nèi)側(cè)區(qū)上部皮膚。

（2)用手指或刀柄將短收肌向前拉起，可見此肌深面的閉孔神經(jīng)后支，該支分支至閉孔外肌和大收肌。

（3)修潔大收肌，查看其止于收肌結(jié)節(jié)的大收肌腱以及其與股骨間形成的收肌腱裂孔。在收肌管內(nèi)通過的股血管，經(jīng)此裂孔進(jìn)入腘窩。

（4)在長(zhǎng)收肌深面追尋股深動(dòng)脈，可見它沿途發(fā)出肌支和穿動(dòng)脈。在大收肌的股骨粗線止點(diǎn)處，尋找股深動(dòng)脈發(fā)出的穿動(dòng)脈，它們緊貼股骨內(nèi)側(cè)緣，穿大收肌至股后區(qū)。

第二節(jié)  臀部、股后區(qū)和腘窩

一、體表標(biāo)志

1.髂嵴iliac crest為髂骨的上緣，它既是臀部的上界，也是腰部的下界，全長(zhǎng)位于皮下，其前份比后份更易摸到。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)畫一連線，平對(duì)第四腰椎棘突，為臨床進(jìn)行腰椎穿刺的標(biāo)志。

2．髂結(jié)節(jié)  在髂前上棘上后方5～7cm處，是髂嵴外唇向外側(cè)突出的骨點(diǎn)。

    3．髂后上棘  是髂嵴的后端，居臀部?jī)?nèi)上方的一個(gè)凹陷內(nèi)，適對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的中部。

    4．坐骨結(jié)節(jié)  在臀溝（為臀部下界的皮溝)內(nèi)側(cè)端的上方。在坐位時(shí)，坐骨結(jié)節(jié)位于皮下，是支持體重的骨點(diǎn)，易于捫得。

    5，股骨大轉(zhuǎn)子greater trochanter為髂部向外側(cè)最突出之點(diǎn)，在髂結(jié)節(jié)下方約一掌寬（約1Ocm)處可以摸到。

6.腘窩  為膝部背側(cè)的一個(gè)間隙，伸膝時(shí)界限不明顯，屈膝時(shí)則界限清楚。

二、解剖方法

（一)尸位和皮膚切口 

  尸體俯臥。皮膚切口如下（圖Ⅲ-2)：①?gòu)膬蓚?cè)髂后上棘連線的中點(diǎn)向下做一縱切口，至尾骨尖；②自縱切口上端沿髂嵴向前外做一弧形切口至髂前上棘；⑤從尾骨尖沿臀溝下方斜向下外切至股外側(cè)中、上1／3交點(diǎn)處；④從股前區(qū)已做的脛骨粗隆平面橫切口的內(nèi)側(cè)端,經(jīng)小腿后面向外側(cè)水平切開。

    （二)解剖程序

1．解剖臀部

（1)翻皮：沿皮膚切口分別將臀部、股后區(qū)和腘窩的皮片自內(nèi)側(cè)翻向外側(cè)。

（2)清除臀部和股后區(qū)的淺筋膜：可見臀部的皮下脂肪較厚，皮神經(jīng)從上、下、內(nèi)、外各方進(jìn)入臀部，尋找比較困難，故可參考圖譜和本節(jié)主要內(nèi)容的敘述，了解臀部皮神經(jīng)的來源和分布即可，不必細(xì)找。但在修潔臀大肌下緣、近股后區(qū)中線附近的淺筋膜時(shí)，要注意股后皮神經(jīng)發(fā)出的臀下皮神經(jīng)及其本干，若能找到，可將其修潔，待后再查。

除將腘窩處的淺筋膜暫時(shí)保留外，盡量修去其余的淺筋膜，此時(shí)可見臀部外上部的淺筋膜較厚。

（3)檢查和翻開臀大肌：先修潔臀大肌的上緣使之與臀中肌分離，此時(shí)可見臀中肌的前部肌束雖未被臀大肌所覆蓋，但有較厚的深筋膜覆被。隨即修潔臀大肌下緣，為避免損傷股后皮神經(jīng)，可先在大轉(zhuǎn)于與坐骨結(jié)節(jié)間的中點(diǎn)肌下緣處切開深筋膜，找出股后皮神經(jīng)，將神經(jīng)與臀大肌分離。然后觀察臀大肌起止情況。

置大腿于旋外位，使臀大肌松弛。然后在大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，先用刀柄、繼用手指分別從該肌上、下緣伸人其深面，逐步使此肌與其深面的結(jié)構(gòu)分離。盡量靠近臀大肌的起端處將它切斷，此時(shí)須注意臀大肌有部分纖維起自骶結(jié)節(jié)韌帶，須用刀尖將肌纖維由韌帶上剝離。將臀大肌翻向外下，在臀大肌深面有臀上、下血管和臀下神經(jīng)出入該肌深面，可在靠近肌肉處將血管、神經(jīng)切斷。在大轉(zhuǎn)子處探查臀大肌深面的滑膜囊，切開此囊即可將該肌止端充分翻向外下。此時(shí)應(yīng)確認(rèn)臀大肌止于股骨和髂脛束的情況。

(4)檢查并修潔臀部中層諸肌: 從上往下依次修潔并確認(rèn)臀中肌、梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌腱、下孖肌和股方肌。觀察梨狀肌出坐骨大孔后止于大轉(zhuǎn)子，將該孔分為梨狀肌上、下孔的情況。閉孔內(nèi)肌腱出坐骨小孔時(shí)，骶結(jié)節(jié)韌帶適位于該腱和孔的淺面�？梢婘窘Y(jié)節(jié)韌帶不僅是會(huì)陰后界，也是坐骨大、小孔的后內(nèi)側(cè)界（圖Ⅲ-14)。

（5)剖查出入梨狀肌上孔的血管和神經(jīng)：修潔梨狀肌上緣，在它和臀中肌之間可找到臀上血管淺支。循臀上血管淺支，將示指從臀中肌后緣插入該肌與其深面的臀小肌之間，鈍性分離二肌（有時(shí)臀中肌與梨狀肌、臀小肌不易區(qū)分)。然后自臀上血管淺支穿出處、向前作一凸向上方的弧形切口達(dá)髂前上棘處，將臀中肌切斷，并翻向下，檢查并修潔其深面的臀小肌、臀上血管的深支和臀上神經(jīng)的分支，迫蹤它們進(jìn)入臀中、小肌和闊筋膜張肌。（圖Ⅲ-14)。

  （6)剖查出入梨狀肌下孔的血管和神經(jīng)：在坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子之間、梨狀肌下緣的結(jié)締組織中，鈍性分離出坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下血管和神經(jīng)，并修潔之。查看它們出入梨狀肌下孔的情況，尤應(yīng)注意坐骨神經(jīng)的穿出部位與梨狀肌的位置關(guān)系及其表面標(biāo)志。將骶結(jié)節(jié)韌帶部分切斷，顯露坐骨小孔，找出陰部神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)血管，查看它們自梨狀肌下孔穿出、經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入坐骨肛門（直腸)窩的情況（圖Ⅲ-14)。

2．解剖股后區(qū)和腘窩

（1)清除淺筋膜：在清除腘窩的淺筋膜時(shí)，應(yīng)注意在腘窩下角正中線附近的淺筋膜內(nèi)找出小隱靜脈的近側(cè)段，并向上追蹤至穿深筋膜處。繼而在腘窩下外側(cè)、腓骨頭的后內(nèi)方找出腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。

（2)解剖深筋膜：保留小隱靜脈及皮神經(jīng)，除去所有淺筋膜，顯露并修潔深筋膜。可見腘窩處的深筋膜纖維縱橫交錯(cuò)，十分堅(jiān)韌，在兩側(cè)附于腘窩邊界的肌鍵上。股后區(qū)的深筋膜雖較薄但仍強(qiáng)韌。沿股后區(qū)正中線，縱行切開深筋膜直到腘窩下角處，并橫切深筋膜，將其翻向兩側(cè)。循臀部已剖出的股后皮神經(jīng)主干向下追蹤，可見其行于深筋膜深面，至腘窩處淺出（圖Ⅲ-6)。從股后面核查大腿肌前、后群之間的股外側(cè)肌間隔，及位于后群與內(nèi)收肌群之間的股后肌間隔。

（3)檢查腘窩的境界：自腘窩上角開始，分別修潔構(gòu)成腘窩上內(nèi)側(cè)壁的半腱肌和半膜肌，上外側(cè)壁的股二頭肌，以及下內(nèi)、下外側(cè)壁的腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭。注意在腓腸肌外側(cè)頭的內(nèi)側(cè)，�？煞蛛x出一塊小肌腹，其下端連有細(xì)長(zhǎng)肌腱，稱跖肌（圖Ⅲ-14、16)。

（4)查看腘窩內(nèi)容：清除腘窩內(nèi)的脂肪，在此過程中，先沿腘窩外上緣找出腓總神經(jīng)及其發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，再沿腘窩正中線找出脛神經(jīng)及其發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。查看脛神經(jīng)在腘窩內(nèi)發(fā)出的肌支支配腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭及跖肌、比目魚肌的情況。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)常隨小隱靜脈行于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間的溝內(nèi)，并常被肌覆蓋。將脛神經(jīng)修潔后拉向外側(cè)，顯露其深面的包裹腘動(dòng)、靜脈的血管鞘及沿血管排列的腘淋巴結(jié)。切開血管鞘，修潔腘靜脈，觀察小隱靜脈的注入部位。在腘靜脈的深面找出腘動(dòng)脈。循腘動(dòng)、靜脈向上，查看它們經(jīng)收肌腱裂孔接續(xù)股動(dòng)、靜脈的情況（圖Ⅲ-14)。

大致觀察腘動(dòng)脈有肌支及5條關(guān)節(jié)支。加入膝關(guān)節(jié)（動(dòng)脈)網(wǎng)的關(guān)節(jié)支較難尋找，不要求尋找，向左、右推移腘窩內(nèi)的神經(jīng)和血管，檢查腘窩底的構(gòu)成，其構(gòu)成自上而下為股骨腘面、膝關(guān)節(jié)囊后壁和腘肌及其筋膜。

   （5)解剖股后區(qū)：由臀部向上追蹤并修潔坐骨神經(jīng)，可見此神經(jīng)由臀大肌深面下行，經(jīng)股二頭肌長(zhǎng)頭的深面，至腘窩上角處分成脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)分為脛、腓總兩神經(jīng)的水平有個(gè)體差異（圖Ⅲ-14)。在臀大肌下緣與股二頭肌長(zhǎng)頭外側(cè)緣的夾角處，坐骨神經(jīng)淺面僅有皮膚及淺筋膜覆蓋，位置較表淺。坐骨神經(jīng)在臀部無分支，在股后區(qū)發(fā)出分支支配大腿肌后群諸肌，除至股二頭肌短頭的分支自其外側(cè)發(fā)出外，余均自內(nèi)側(cè)發(fā)出。修潔各肌支至進(jìn)入肌肉處。

自下而上修潔大腿肌后群，查看半腱肌、半膜肌和股二頭肌長(zhǎng)頭都起自坐骨結(jié)節(jié)，注意尋認(rèn)單獨(dú)起自股骨粗線的股二頭肌短頭。修潔各肌時(shí)，應(yīng)保留進(jìn)入肌肉的神經(jīng)和血管。

將股二頭肌提起，從后面查看股深動(dòng)脈的穿動(dòng)脈穿大收肌止點(diǎn)處到股后區(qū)分支營(yíng)養(yǎng)大腿肌后群的情況。

   第三節(jié)  小腿部和足背

小腿部的上界為膝部下界，下界平內(nèi)、外裸尖端的環(huán)線。足背的上界即小腿下界，兩側(cè)界為足內(nèi)、外側(cè)緣。小腿部的深筋膜在外側(cè)部向深部發(fā)出前、后兩個(gè)肌間隔。肌間隔和小腿骨、骨間膜、深筋膜一起將小腿分為前、后和外側(cè)3個(gè)骨筋膜鞘，分別容納小腿肌的前、后、外側(cè)3肌群及其血管和神經(jīng)。按其位置小腿部也相應(yīng)地分為前、后和外側(cè)3區(qū)。小腿部下端接足部的一段（即與內(nèi)、外踝平齊的一段)和內(nèi)、外踝向后下方與足跟下緣之間的部分可統(tǒng)稱為踝部。踝部可分為踝前、后區(qū)。

一、體表標(biāo)志

    1. 腓骨頭fibular head 為腓骨上端稍膨大的部分，位于脛骨外側(cè)髁的后外下方，約與脛骨粗隆平齊。

    2.脛骨前緣anterior border of tibia位于脛骨體前面，居皮下，從脛骨粗隆沿小腿前內(nèi)側(cè)面向下觸摸，可觸及其全長(zhǎng)。

    3.內(nèi)髁medial malleolus為脛骨下端內(nèi)側(cè)伸向下方的骨突，明顯隆起于髁部的內(nèi)側(cè)。

4.外髁lateral malleolus為腓骨下端的膨大，是略呈三角形的骨突，明顯隆起于髁部的外側(cè)，其位置比內(nèi)踝低。

5.跟腱tendo calcaneus（Achilis tendon)位于小腿后區(qū)下部的皮下，由比目魚肌腱和腓腸肌腱匯合而成，向下附于跟骨結(jié)節(jié)。

二、解剖方法

  解剖小腿后區(qū)

（一)尸位和皮膚切口

尸體俯臥。皮膚切口如下（圖Ⅲ-2)：①自膝部之下的橫切口中點(diǎn)開始，向下沿小腿后區(qū)的正中線做一縱切口至足跟為止；②分別從外踝、內(nèi)踝的稍下方向足跟做一斜切口，與上一縱切口相接。

（二)解剖程序

1．翻皮  從上述兩切口處，將內(nèi)側(cè)皮瓣翻到脛骨內(nèi)側(cè)緣和內(nèi)踝前方，外側(cè)皮瓣翻至小腿外側(cè)緣處。

2．解剖淺筋膜，修潔淺靜脈和皮神經(jīng)在外踝后下方的淺筋膜中，找出小隱靜脈及其伴行的腓腸神經(jīng)，它們?cè)谛⊥群髤^(qū)上行。追蹤小隱靜脈至腘窩處，并觀察其與大隱靜脈間的吻合情況。向上追蹤腓腸神經(jīng)至腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的交通支與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合處，再繼續(xù)向上修潔腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)，查看它們?cè)谀N窩的發(fā)出點(diǎn)。

3．查看深筋膜  保留小隱靜脈和皮神經(jīng)，除去小腿后區(qū)的所有淺筋膜，可見小腿部的深筋膜在脛骨內(nèi)踝的下后方增厚形成屈肌支持帶（分裂韌帶)，張于內(nèi)髁和跟骨結(jié)節(jié)之間。自腘窩下端沿小腿后正中線向下至足跟稍上方，縱行切開深筋膜，并于踝部再將其橫行切開。將深筋膜翻向兩側(cè)，見其在小腿內(nèi)側(cè)直接附著于脛骨內(nèi)側(cè)面的骨膜，在外側(cè)伸入小腿肌外側(cè)群和后群之間形成小腿后肌間隔。查畢，可除去深筋膜。

4．解剖小腿三頭肌

（1)在腘窩處循已修潔的腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，觀察其起點(diǎn)，然后向下修潔腓腸肌，直至跟腱。

（2)在腘窩辨認(rèn)脛神經(jīng)和腘動(dòng)脈至腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的分支，在血管神經(jīng)進(jìn)入肌處的下方切斷內(nèi)、外側(cè)頭，將肌翻向下方，此時(shí)可見一細(xì)長(zhǎng)的跖肌腱，經(jīng)腓腸肌和比目魚肌之間下行。再觀察比目魚肌起點(diǎn)及連于脛、腓骨近側(cè)端之間的比目魚肌腱弓，它橫跨過腘血管和脛神經(jīng)的后面。

（3)用刀柄從內(nèi)側(cè)緣插入比目魚肌深面，將該肌與其深面的血管神經(jīng)束分離開。然后循該肌附著于脛骨的起端切開，將肌翻向外側(cè)，要盡可能保留支配它的神經(jīng)。檢查比目魚肌與腓腸肌共同形成跟腱，并止于跟骨結(jié)節(jié)的情況。

5．修潔并辨認(rèn)小腿肌后群深層保留血管和神經(jīng)，清除深層肌表面的深筋膜（小腿后筋膜隔)。在上部，查看起自股骨外側(cè)髁，走向內(nèi)下方，止于脛骨后面比目魚肌線以上骨面的腘肌，它構(gòu)成腘窩底。在腘肌下方，自內(nèi)側(cè)向外側(cè)修潔和辨認(rèn)在脛骨后面的趾長(zhǎng)屈肌，在脛、腓骨之間的脛骨后肌，以及在腓骨后面的�㈤L(zhǎng)屈肌，查看它們?cè)诿�、腓骨和骨間膜的起點(diǎn)，并向下追蹤到屈肌支持帶處。注意脛骨后肌先居�㈤L(zhǎng)屈肌和趾長(zhǎng)屈肌之間，以后肌腱斜向下內(nèi)，經(jīng)趾長(zhǎng)屈肌腱深面至其內(nèi)側(cè)，向下行于內(nèi)踝的后面。

6．追蹤脛神經(jīng)和脛后動(dòng)脈（圖Ⅲ-23)由腘窩向下修潔腘動(dòng)脈，可見其在腘肌下緣處分為脛前和脛后動(dòng)脈。查看脛前動(dòng)脈分出后，立即向前穿經(jīng)小腿骨間膜上方的孔進(jìn)入小腿前區(qū)的情況。在距脛后動(dòng)脈起點(diǎn)不遠(yuǎn)處，找出向外側(cè)發(fā)出的腓動(dòng)脈。此動(dòng)脈較粗，向下進(jìn)入�㈤L(zhǎng)屈肌深面，在腓骨與肌肉之間下降。脛后動(dòng)脈及其兩條伴行靜脈伴隨脛神經(jīng)下行，追蹤它們至屈肌支持帶上緣處，并追尋其至后群深層肌的分支。

7．檢查踝管內(nèi)容（圖Ⅲ-21)用鑷子尖緊貼內(nèi)踝后面插入屈肌支持帶深面，切開屈肌支持帶，將其翻向內(nèi)下即可暴露踝管內(nèi)的4個(gè)骨纖維管及各自容納的結(jié)構(gòu)。自前向后4條管分別容納脛骨后肌腱及其腱鞘、趾長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘、脛后血管和脛神經(jīng)、�㈤L(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘。

解剖小腿前區(qū)、外側(cè)區(qū)和足背

（一) 尸位和皮膚切口

尸體仰臥。皮膚切口如下（圖Ⅲ-2)：①自脛骨粗隆向下，沿脛骨的前緣做一縱切口直至內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)處（或不做此切口，將小腿后區(qū)內(nèi)、外皮瓣向前牽拉剝離)；②在縱切口下端做一橫切口與后區(qū)橫切口相接；③沿足背趾蹼作一橫切口；④在足背正中線做一縱切口連接②、③切口；⑤沿第3趾背側(cè)正中線做一縱切口。

（二) 解剖程序

1．翻皮  依次將小腿前區(qū)和外側(cè)區(qū)、足背、第3趾背的皮膚翻向兩側(cè)，注意淺剝，保護(hù)皮神經(jīng)和淺靜脈

2．解剖淺筋膜  約在跖骨遠(yuǎn)側(cè)端背面，尋找足背靜脈弓，并修潔之。可見弓的內(nèi)側(cè)端接大隱靜脈，追蹤該靜脈經(jīng)內(nèi)踝前方向上至膝部，勿損傷與之伴行的隱神經(jīng)；弓的外側(cè)端接小隱靜脈，追蹤它至外踝后方。

尋找與大隱靜脈伴行的隱神經(jīng)及與小隱靜脈伴行的腓腸神經(jīng)。約在小腿中、上1/3交界處的前外側(cè)面，尋找穿深筋膜淺出的腓淺神經(jīng)終支，追蹤其至足背和趾背。在第1跖骨間隙處找出穿深筋膜淺出的腓深神經(jīng)的終支，不必細(xì)找。

3．觀察深筋膜  除去殘留的淺筋膜，顯露深筋膜，可見其在脛側(cè)與脛骨內(nèi)側(cè)面的骨膜相融合，在腓側(cè)向深面發(fā)出前、后兩個(gè)肌間隔，附于腓骨。前者分隔小腿肌的前群和外側(cè)群，后者分隔外側(cè)群和后群，在踝部的前面和外側(cè)面，可見深筋膜增厚，在脛、腓前緣之間形成伸肌上支持帶，在跟骨背面與內(nèi)踝和足內(nèi)側(cè)緣之間形成伸肌下支持帶，在外踝與跟骨外側(cè)面之間形成腓骨肌上支持帶，在跟骨外側(cè)面形成腓骨肌下支持帶。

    沿脛骨前緣的外側(cè)和足背正中線切開深筋膜，但須保留伸肌上、下支持帶。將小腿前區(qū)和足背的深筋膜翻向兩側(cè)或切除，可見小腿上部的深筋膜較厚，在其近膝部的深面，有肌纖維附著，故此處深筋膜與肌肉不必強(qiáng)行分出。

4．解剖小腿外側(cè)區(qū)的肌肉、血管和神經(jīng)。首先在小腿前、后肌間隔之間辨認(rèn)淺層的腓骨長(zhǎng)肌和深層的腓骨短肌，并向下修潔它們的止腱至腓肌上支持帶處。然后在腓骨頭后方找到已顯露的腓總神經(jīng)，沿其走向切開腓骨長(zhǎng)肌的起點(diǎn)，查看腓總神經(jīng)繞腓骨頸外側(cè)分成腓淺，深神經(jīng)的情況。追蹤腓淺神經(jīng)至 小腿中、下1/3交界處的前外側(cè)面，可見其于此穿出深筋膜。追蹤腓深神經(jīng)至趾長(zhǎng)伸肌起端處。

5．解剖小腿前區(qū)與足背的肌肉、血管和神經(jīng)

（1)沿正中線切斷伸肌上支持帶后，自小腿下端前面從內(nèi)向外辨認(rèn)脛骨前肌腱、�∩旒‰旌椭洪L(zhǎng)伸肌腱，循肌腱向上鈍性分離3肌肌腹。再循各腱向下，查看各肌的抵止情況。

注意趾長(zhǎng)伸肌下份分出一肌束止于第5跖骨底背面，稱為第三腓腸肌。

（2)修潔足背處的趾長(zhǎng)伸肌腱，于其深面找出趾短伸肌和�⒍躺旒�，并觀察它們的肌腱至各趾。

（3)追蹤并修潔脛前動(dòng)脈和足背動(dòng)脈：在小腿上份，撥開脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌即可找出循骨間膜前面下行的脛前動(dòng)脈及其伴行靜脈。該動(dòng)脈至足背行于�㈤L(zhǎng)伸肌腱外側(cè)，改名為足背動(dòng)脈。足背動(dòng)脈在內(nèi)側(cè)楔骨背面發(fā)出向外側(cè)走行的弓狀動(dòng)脈后，前行至第1跖骨間隙近側(cè)端處分為足底深動(dòng)脈和第1跖背動(dòng)脈兩終支。弓狀動(dòng)脈分出第2、3、4跖背動(dòng)脈，向前至足趾。觀察弓狀動(dòng)脈是否有變異情況。

（4)查看腓深神經(jīng)：它穿趾長(zhǎng)伸肌起始端，行向前下，伴隨脛前血管向下行于趾長(zhǎng)伸肌與�㈤L(zhǎng)伸肌的內(nèi)側(cè)和脛骨前肌的外側(cè)。找出腓深神經(jīng)沿途至小腿肌前群諸肌的分支，并在�⒅汉偷�2趾間的趾蹼處，查看其分布于2趾相對(duì)緣皮膚的終支。

第四節(jié)   足底

足底主要包含來自小腿的長(zhǎng)肌腱和足底肌，以及行于其間的足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)及血管等。

一、解剖方法

（一)尸位和皮膚切口

尸體俯臥。皮膚切口如下（圖Ⅲ-2)：①?gòu)淖愀�中部至中趾根部做一縱行切口；②沿趾蹼近側(cè)做一橫的弧形切口。

（二)解剖程序

1．翻皮  足底皮膚堅(jiān)硬、致密，不易翻轉(zhuǎn)，要用有齒鑷子夾緊，小心將皮片翻向兩側(cè)。

2．除去淺筋膜  由于足底的皮下脂肪中有纖維束，縱橫交織，故淺筋膜致密而不易剝除。先自足跟后緣開始向前剝除，直至出現(xiàn)發(fā)亮的腱性深筋膜為止。剝除時(shí)要注意保護(hù)并剝出�≈簝�(nèi)側(cè)緣和小趾外側(cè)緣的神經(jīng)和血管。

3．修潔和觀察深筋膜  足底深筋膜以中間部分最厚，發(fā)亮呈乳白色，形成足底腱膜，足底腱膜后方附著在跟骨結(jié)節(jié)，向前分裂成5束到1～5趾。在跟骨結(jié)節(jié)稍前方，橫斷足底腱膜，向前翻起。由于其深面有肌纖維起始，故在翻剝時(shí)要注意勿損傷深面的趾短屈肌、神經(jīng)和血管等。

4．檢查足底第1層肌與肌腱   修潔足底的深筋膜后，即可見第1層肌，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次為�≌辜　⒅憾糖�肌與小趾展肌。修潔足底中央的足短屈肌，查看其分為4個(gè)細(xì)腱至外側(cè)4趾。

5．檢查足底第2層肌和肌腱  在近跟骨處切斷趾短屈肌，翻轉(zhuǎn)向前，即可見趾長(zhǎng)屈肌腱和�￠L(zhǎng)屈肌腱。檢查此2肌腱交叉的情況，并剖出止于趾長(zhǎng)屈肌腱的足底方肌和起自趾長(zhǎng)屈肌腱的4塊蚓狀肌。然后在已切開的中趾腱鞘內(nèi)，觀察趾長(zhǎng)屈肌腱穿趾短屈肌腱止于遠(yuǎn)節(jié)趾骨底的情況。

6．檢查足底的神經(jīng)和血管  循前已剖露的�≈簝�(nèi)側(cè)緣和小趾外側(cè)緣的神經(jīng)和血管，向近側(cè)分別追蹤到趾短屈肌的內(nèi)、外側(cè)，即可找到其主干。在�≌辜∨c趾短屈肌之間找出足底內(nèi)側(cè)血管和神經(jīng)，在趾短屈肌與小趾展肌之間找出足底外側(cè)血管和神經(jīng)。沿血管和神經(jīng)的走行。向近側(cè)追蹤，切開�⒄辜。�即可見足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和血管分別來自屈肌支持帶深面的脛神經(jīng)和脛后血管。

從足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)始部向前追蹤，可找出其支配�⒄辜�、趾短屈肌、�⒍糖�肌和第1、2蚓狀肌的肌支，以及至足底內(nèi)側(cè)半及內(nèi)側(cè)3個(gè)半趾足底面的皮支（趾底總神經(jīng)和趾足底固有神經(jīng))。從足底外側(cè)神經(jīng)始部向前追蹤，可見其與同名動(dòng)、靜脈一起，經(jīng)趾短屈肌與足底方肌之間斜向外側(cè)行，并分為深、淺兩支，淺支分布于足底外側(cè)半及外側(cè)1個(gè)半趾足底面的皮膚；深支經(jīng)趾短屈肌外側(cè)緣潛人深處，分支分布于足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、�⑹占�、第3及4蚓狀肌，以及全部骨間肌。足底外側(cè)動(dòng)脈的終支與足底深動(dòng)脈（足背動(dòng)脈的穿支)構(gòu)成足底弓，由弓向前發(fā)出4支跖足底動(dòng)脈（趾足底總動(dòng)脈)，此動(dòng)脈至跖趾關(guān)節(jié)附近分為2支趾足底固有動(dòng)脈，供應(yīng)各趾，并與足背部的動(dòng)脈有交通。足底弓和足底外側(cè)神經(jīng)深支以及它們的分支可不解剖，在示教標(biāo)本上觀察。

7．觀察足底第3層肌和第4層肌  第3層肌有�《糖�肌、�⑹占�、小趾短屈肌；第4層肌有骨間肌以及脛骨后肌腱和腓骨長(zhǎng)肌腱。兩層肌均可不解剖，在示教標(biāo)本上觀察。

第五章   腹   部

   第一節(jié)  腹前外側(cè)壁

一、解剖方法

（一)尸位與皮膚切口

尸體仰臥。皮膚切口如下：①?gòu)膭ν幌蛳吕@臍兩側(cè)至恥骨聯(lián)合縱行切開皮膚。②從縱切口下端沿腹股溝經(jīng)髂前上棘，再循髂嵴至腋后線延長(zhǎng)線處切開皮膚（此切口宜淺)。

    （二)解剖程序

1.翻皮  完成以上切口后，將兩側(cè)整塊皮瓣向外側(cè)剝離翻轉(zhuǎn)，直至腋后線延長(zhǎng)線處，顯露筋膜。

2．解剖淺筋膜

   （1)尋找并觀察腹壁的淺血管：在下腹部淺筋膜的淺、深兩層之間找出腹壁的淺血管。于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)的連線中點(diǎn)下方1.5cm附近，找出起自股動(dòng)脈的兩條淺動(dòng)脈：即沿連線下方行向外上方的是旋髂淺動(dòng)脈，觀察其行程和分布；垂直上行至臍平面附近的是腹壁淺動(dòng)脈，觀察其行程、分支和分布。這些淺動(dòng)脈外側(cè)1～2cm范圍內(nèi)，在淺筋膜淺層中找出同名的淺靜脈，可不必追蹤它們回流至大隱靜脈處。如為靜脈，內(nèi)多有凝血塊。在臍周看到的靜脈為臍周靜脈網(wǎng)，它向上匯合成胸腹壁靜脈，向下與腹壁淺靜脈連接，注入大隱靜脈。

   （2)辨認(rèn)Camper筋膜和Scarpa筋膜：于髂前上棘平面作一水平切口，長(zhǎng)約10cm或至前正中線，深度至腹外斜肌腱膜淺面為度，用刀柄鈍性剝離，可看到淺層為富含脂肪組織的Camper筋膜，深層為富含彈性纖維的膜性組織，稱Scarpa筋膜。

自水平切口往下將手指伸人淺筋膜深層與腹前外側(cè)壁的肌層之間，注意探查Scarpa筋膜的附著點(diǎn)。手指向內(nèi)側(cè)輕輕推進(jìn)，至（腹)白線附近，并探明其內(nèi)側(cè)附著處。將手指向下方伸入，一直到腹股溝韌帶下方1.5cm左右受阻，探明其下方外側(cè)大部分附著于闊筋膜的位置。然后用手指從恥骨嵴前面的腹股溝管淺環(huán)內(nèi)側(cè)伸向下方，手指得以順利地通過此處直達(dá)陰囊肉膜的深面，說明在此處淺筋膜沒有附著，而與陰囊的肉膜及淺會(huì)陰筋膜（Colles 筋膜)相延續(xù)（參閱主要內(nèi)容)。

   （3)找出肋間神經(jīng)和肋間后血管的前皮支及外側(cè)皮支：自劍突水平切開淺筋膜向后至腋后線處，于髂前上棘水平切口的內(nèi)側(cè)端至劍突（或前正中線)作一垂直切口，切斷淺筋膜，將其全層向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，當(dāng)翻轉(zhuǎn)腹直肌鞘前面的淺筋膜時(shí)，找出穿過腹直肌鞘淺出的一組肋間神經(jīng)和肋間后血管的前皮支。在腋中線延線附近的淺筋膜內(nèi)，找出下5對(duì)肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和第1腰神經(jīng)前支的外側(cè)皮支和肋間后血管的外側(cè)皮支，它們自上而下呈節(jié)段性排列，穿出腹外斜肌至淺筋膜而后分布到皮膚。找出幾支即可。

驗(yàn)明以上結(jié)構(gòu)后，切除全部淺筋膜，顯露腹壁肌層（盡可能保留神經(jīng)和血管的分支)。

3．解剖肌層  腹前外側(cè)壁的肌層包括兩側(cè)的扁肌和中間的腹直肌。

   （1)解剖腹直肌鞘及其內(nèi)容：先從上向下修潔前正中線上的淺筋膜，顯露（腹)白線。觀察并對(duì)比（腹)白線在臍以上部分與臍以下部分的寬度。辨明（腹)白線兩側(cè)腹直肌鞘的范圍，注意其外側(cè)緣形成的弧形線（半月線)（圖Ⅴ-2)。

1)解剖腹直肌鞘前層：修潔腹直肌鞘前層表面的淺筋膜，沿一側(cè)腹直肌鞘前層的中線自上而下作縱行切口，自此切口的上下端再橫行切開此鞘前層，并向兩側(cè)翻轉(zhuǎn)。于劍突至臍之間腹直肌有3～4條腱劃緊密地與鞘的前層愈著，故翻轉(zhuǎn)鞘瓣時(shí)遇到腱劃，應(yīng)用刀尖將它們銳性松解，并注意腱劃的位置。

2)解剖腹直�。悍�開腹直肌鞘前層后，觀察該肌起止情況和肌纖維走向后，用刀柄或手指游離腹直肌內(nèi)、外側(cè)緣。提起肌的內(nèi)側(cè)緣，可順利地將肌拉向外側(cè)，從而確認(rèn)腹直肌的腱劃和鞘的后層并無愈著，顯露腹直肌后面的結(jié)構(gòu)較為容易。

3)解剖腹壁上、下血管：在腹直肌的后面，找出自上而下走行的腹壁上動(dòng)脈及伴行靜脈，它們是胸廓內(nèi)血管的延續(xù)；在臍以下，弓狀線附近，找出腹壁下血管進(jìn)入腹直肌鞘處。注意這兩條動(dòng)脈是否有肌外吻合（如不易觀察，可于平臍處橫斷腹直肌，向上、下翻起)（圖Ⅴ-2)。

4)觀察腹直肌鞘后層結(jié)構(gòu)：將腹直肌拉向外側(cè)（也可于一側(cè)橫行切斷翻向上、下方)，觀察腹直肌鞘后層，可見其外側(cè)與腹直肌鞘前層結(jié)合形成的半月線。于半月線內(nèi)側(cè)lcm附近找出穿過腹直肌鞘后層進(jìn)入腹直肌外后緣的下5對(duì)肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和肋間后血管，確定它們的位置與分布范圍。在臍以下4～5cm附近，仔細(xì)辨認(rèn)腹直肌鞘后層的游離下緣，此緣稱弓狀線(半環(huán)線)，觀察其形態(tài)（參閱主要內(nèi)容)，確認(rèn)弓狀線以下為增厚的腹橫筋膜。

   （2)解剖扁肌

1)解剖腹外斜�。盒逎嵈思〉谋砻婧�，觀察腹外斜肌的肌纖維自外上向內(nèi)下方斜行，仔細(xì)辨認(rèn)腹外斜肌肌腹移行為腱膜處的形態(tài)和位置，在髂前上棘與臍的連線以下是否還有肌腹：（圖Ⅴ-3)。注意觀察腹外斜肌腱膜在到達(dá)腹直肌外側(cè)緣處參與形成腹直肌鞘前層并止于（腹)白線的情況（參閱主要內(nèi)容)。修潔腱膜下緣，確認(rèn)附于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的腹股溝韌帶。

  沿腋后線的延長(zhǎng)線自肋弓下緣至髂嵴垂直切斷腹外斜肌，自此切口的上下端再橫行切斷此肌至腹直肌外側(cè)緣處，將肌瓣翻向內(nèi)側(cè)，顯露腹內(nèi)斜肌。

2)解剖腹內(nèi)斜�。貉馗箖�(nèi)斜肌纖維的走向修潔其表面的筋膜后，觀察腹內(nèi)斜肌的肌纖維自外下向內(nèi)上方斜行，至腹直肌外緣附近移行為腱膜，參與形成腹直肌鞘（圖Ⅴ-3)。

在距腹外斜肌切口邊緣的內(nèi)側(cè)1～2cm處切斷腹內(nèi)斜肌，邊切邊將肌束向前翻轉(zhuǎn)，將肌瓣翻至腹直肌外緣處，在翻轉(zhuǎn)過程中，注意其深面與腹橫肌之間有肌纖維或肌束互相交錯(cuò)，并注意勿切斷位于其深面的下5對(duì)肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)及肋間后血管(圖Ⅴ-2)，讓它們貼附在腹橫肌表面。

3)解剖腹橫肌：沿該肌的肌纖維走向修潔此肌，同時(shí)修潔走行于其表面的下5對(duì)肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和與其伴行的肋間后血管至腹直肌外側(cè)緣附近，可見腹橫肌的肌纖維自后向前橫行，至腹直肌外側(cè)緣附近移行為腱膜，參與形成腹直肌鞘后層。注意在外下方找出在髂前上棘附近上行的旋髂深血管的肌支。

4．腹橫筋膜、腹膜外筋膜（腹膜外脂肪)和壁腹膜暫不進(jìn)行解剖。

   第二節(jié)  腹股溝區(qū)

腹股溝區(qū)（髂區(qū))為腹直肌外側(cè)緣、髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線和腹股溝韌帶所圍成的三角形區(qū)域。在腹股溝區(qū)，腹外斜肌已移行為腱膜；腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣達(dá)不到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部；腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜形成了一個(gè)肌筋膜間隙，稱為腹股溝管。管內(nèi)男性有精索、女性有子宮圓韌帶通過，所以是腹前外側(cè)壁下部的薄弱區(qū)；加上人站立時(shí)，腹股溝區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時(shí)高三倍，由于上述特點(diǎn)，此區(qū)為疝的好發(fā)部位。

   一、體表標(biāo)志

1.骨性標(biāo)志  髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合已觸摸過。

    2.腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán))superficial（subcutaneous)inguinal ring于恥骨嵴外方，皮下可摸到，正�？赏ㄟ^一小指尖。

3.腹股溝管深環(huán)（腹環(huán))deep（abdominal)inguinal ring于腹股溝韌帶中點(diǎn)的上方一橫指（約1.5cm)處。

    4.腹股溝管inguinal canal相當(dāng)于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方一橫指的范圍內(nèi)，即從外側(cè)的腹股溝管深環(huán)斜向內(nèi)下至淺環(huán)處。

   二、解剖方法

  （一)解剖腹股溝區(qū)的程序

皮膚及淺筋膜的解剖己在前一節(jié)中完成。

1.解剖腹外斜肌腱膜  先修潔腱膜表面的筋膜，觀察腱膜纖維走向。在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間，尋認(rèn)腹外斜肌腱膜下緣向后上反折增厚形成的腹股溝韌帶。在恥骨結(jié)節(jié)外上方，找出男性的精索或女性的子宮圓韌帶穿出腹外斜肌腱膜處，即腹股溝管淺環(huán)所在。剝開精索外筋膜至腹股溝管淺環(huán)的邊緣，觀察淺環(huán)的形態(tài)，修潔淺環(huán)的內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳以及位于淺環(huán)外上方、連結(jié)于兩腳之間的腳間纖維（圖Ⅴ-6、7)。

從腹前外側(cè)壁腹外斜肌的下橫切口的內(nèi)側(cè)端開始，切開腹外斜肌腱膜至恥骨聯(lián)合（腱膜較薄)，注意勿損傷腹股溝管淺環(huán)的內(nèi)側(cè)腳。向下外翻開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管前壁的大部分，找出腹內(nèi)斜肌及腹橫肌下緣和精索或于宮圓韌帶。分離并提起精索，以它為標(biāo)志，瓣認(rèn)：①腹股溝管即為精索（或子宮圓韌帶)所占的部位；②腹股溝管后壁即精索（或子宮圓韌帶)后方的腹橫筋膜與聯(lián)合腱；③精索（或子宮圓韌帶)外側(cè)端的前面有腹內(nèi)斜肌起始部覆蓋。

2．解剖腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的下部  修潔腹內(nèi)斜肌表面的筋膜，驗(yàn)明起自腹股溝韌帶外側(cè)1/2（或2／3)的腹內(nèi)斜肌下部纖維，在精索上方找出其下緣的纖維與腹橫肌下緣的纖維均呈弓狀，超過精索（或子宮圓韌帶)走向其內(nèi)后方。提起精索（或子宮圓韌帶)，在腹股溝管后壁內(nèi)側(cè)份觀察兩肌纖維彼此融合形成腹股溝鐮（聯(lián)合腱)，并繞至精索（或子宮圓韌帶)后方，止于恥骨梳內(nèi)側(cè)份，成為加強(qiáng)腹股溝管后壁的一部分。修潔兩肌下緣，觀察其發(fā)出的部分纖維隨精索下行，共同形成提睪肌。

約在髂前上棘內(nèi)僅2.5cm處于腹內(nèi)斜肌表面，找出髂腹下神經(jīng)，并修潔至其穿出腹外斜肌腱膜處。在腹股溝管內(nèi)，精索的前上方找出髂腹股溝神經(jīng)，它隨精索穿出腹股溝管淺環(huán)。

3．解剖腹橫筋膜  沿附著點(diǎn)切開腹內(nèi)斜肌起始部并向上翻起，用手指將精索游離后提起精索，觀察腹橫筋膜，約在腹股溝韌帶中點(diǎn)的上方一橫指處；腹橫筋膜包繞精索呈漏斗狀向外突出，隨精索下降形成精索內(nèi)筋膜。此漏斗狀突出的開口即腹股溝管深（腹)環(huán)。如切開此筋膜可找到輸精管、睪丸血管穿過腹股溝管深環(huán)（不解剖深環(huán)的，不必進(jìn)行此項(xiàng)解剖)。

4．觀察腹股溝管的內(nèi)容  翻開腹外斜肌腱膜后，在男性標(biāo)本找出精索，在精索的前上方找到髂腹股溝神經(jīng)。在女性標(biāo)本找出子宮圓韌帶，觀察其出腹股溝管淺環(huán)后分散附著的部位。

5. 觀察腹股溝三角  在腹股溝管深環(huán)內(nèi)側(cè)，分開腹橫筋膜至其深面，找出腹壁下血管，此時(shí)可看到由腹壁下血管，腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半圍成的三角形區(qū)域，即腹股溝三角。此三角的內(nèi)側(cè)區(qū)正對(duì)腹股溝管淺環(huán)。

第三節(jié) 腹  膜

一、解剖（觀察)方法

（一)尸體位置和切口

尸體仰臥。切口：①自劍突沿前正中線、繞臍左側(cè)直至恥骨聯(lián)合，切開腹壁深達(dá)腹膜。在臍上其中線處先將壁腹膜切一個(gè)小口，用刀柄或手指探查，并推開大網(wǎng)膜及小腸等。然后用左手示指和中指伸入腹膜腔內(nèi)，提起腹前外側(cè)壁，將壁腹膜與內(nèi)臟分開，再向上、下逐漸切開壁腹膜使之與腹壁切口等長(zhǎng)。②平臍下緣處，作一水平切口，切開腹前外側(cè)壁各層，向外側(cè)至腋中線延長(zhǎng)線附近，將切開的4個(gè)肌瓣連同壁腹膜翻開顯露腹腔器官。如果上述方法顯露不充分，也可沿胸前外側(cè)壁左、右側(cè)腋前、后線之間的切口，向下延長(zhǎng)切開腹前外側(cè)壁及壁腹膜，直到兩側(cè)髂嵴水平，再切斷膈在胸前外側(cè)壁內(nèi)面的附著處，將胸廓前份（胸部操作時(shí)已切開)連同腹前外側(cè)壁前份一起向下整片翻開。

（二)解剖程序

   在解剖腹腔結(jié)構(gòu)之前，觀察腹腔器官在腹前外側(cè)壁的投影�？砂�3部（上、中、下腹部)9分法或4分法（左、右上腹區(qū)、左、右下腹區(qū))，但不能破壞腹膜形成的結(jié)構(gòu)。

1.觀察腹上部  肝位于右季肋區(qū)、腹上區(qū)和左季肋區(qū)。將膈向上翻，可見肝的膈面借冠狀韌帶和鐮狀韌帶連于膈。鐮狀韌帶將肝分為左、右兩葉，右葉較厚，左葉較薄，右葉在右季肋區(qū)及腹上區(qū)，左葉自腹上區(qū)達(dá)左季肋區(qū)。翻起肝右葉向上觀察時(shí)，可見其臟面有膽囊附著，膽囊底突出肝的前緣。胃在肝的左下方，位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。瓣認(rèn)其右上緣為胃小彎，有小網(wǎng)膜附著；其左下緣為胃大彎，有大網(wǎng)膜附著；并可見其上端借賁門在肝左葉后緣處接食管腹部；下端借幽門在肝右葉下方接十二指腸上部。＋二指腸大部和胰貼于腹后壁（因其位置深，可在以后觀察)。脾位于左季肋區(qū)，借腹膜形成的胃脾韌帶和脾腎韌帶分別與胃和左腎相連，其膈面鄰接膈，臟面中央有脾門，鄰接胰尾；其前上方鄰接胃底，后下方貼靠左腎和左腎上腺（因位置深可暫不觀察)，下方則與結(jié)腸左曲相鄰。

2.觀察中、下腹部首先可見大網(wǎng)膜從胃大彎和十二指腸起始部向下懸垂至骨盆入口處，覆蓋在大、小腸的前面。提起大網(wǎng)膜的游離下緣，將大網(wǎng)膜翻向上方，可見其附于橫結(jié)腸，并向上移行于橫結(jié)腸系膜，然后接腹后壁的腹膜壁層。翻開大網(wǎng)膜后，可見空腸和回腸位于中、下腹部，腸壁表面光滑�？漳c主要位于腹腔左上部，腸袢多橫行走向，翻起腸袢可見其上端在第2腰椎體左側(cè)借十二指腸空腸曲連接十二指腸；回腸主要位于腹腔右下部，小部分位于骨盆腔，腸袢多縱行走向，可見其末端在右髂窩處連于盲腸。翻動(dòng)腸袢提起觀察，可見空、回腸借腹膜形成的（小)腸系膜固定于腹后壁。

結(jié)腸位于空、回腸的四周。結(jié)腸的腸壁表面有袋狀突起，稱結(jié)腸袋，還有3條平行的結(jié)腸帶和位于結(jié)腸帶附近大小不等的腸脂垂。盲腸是大腸的起始部，一般位于右髂窩內(nèi)，其后內(nèi)側(cè)壁有闌尾根部附著。盲腸向上續(xù)于升結(jié)腸，是大腸最短的一段。升結(jié)腸一般無系膜，位于腹后壁右側(cè)，上行達(dá)肝右葉下面，轉(zhuǎn)向左前下方形成結(jié)腸右曲，并向左側(cè)橫行續(xù)于橫結(jié)腸。橫結(jié)腸在左季肋區(qū)脾的下方折轉(zhuǎn)形成結(jié)腸左曲，并向下與降結(jié)腸相續(xù)。提起橫結(jié)腸，可見其有系膜附于腹后壁。降結(jié)腸無系膜，于腹后壁左側(cè)下行，在左髂嵴處續(xù)于乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸起于左髂嵴處，下行跨過骨盆上口進(jìn)入骨盆腔，在第3骶椎平面續(xù)于直腸。乙狀結(jié)腸有系膜固定于骨盆壁。

3．觀察骨盆腔直腸位于骨盆腔后壁的骶骨前方，向下通過肛管終于肛門。輕輕提起乙狀結(jié)腸及其系膜的遠(yuǎn)端，可見直腸上1／3段的前面及兩側(cè)有腹膜覆蓋，中1／3段僅前面有腹膜覆蓋，男性直腸前方鄰接膀胱和前列腺。膀胱前方鄰接恥骨聯(lián)合。膀胱底后外側(cè)角處有輸尿管穿人，輸尿管內(nèi)上方則有輸精管末端跨過。腹膜在男性直腸與膀胱之間形成直腸膀胱陷凹。女性直腸與膀胱之間有子宮和陰道上段。子宮底兩側(cè)接輸卵管，輸卵管末端與卵巢接觸。自小骨盆邊緣連至卵巢的輸卵管端的腹膜皺襞，稱卵巢懸韌帶。腹膜自子宮前后面及側(cè)緣向兩側(cè)延伸至骨盆腔側(cè)壁，形成雙層腹膜皺襞，稱子宮闊韌帶。腹膜在直腸與子宮之間，形成直腸子宮陷凹，在子宮與膀胱之間，形成膀胱子宮陷凹。

4．觀察網(wǎng)膜、網(wǎng)膜孔及網(wǎng)膜囊（圖Ⅴ-11)完成上述觀察后，將臟器和大網(wǎng)膜放回原位。網(wǎng)膜是連于胃大、小彎的腹膜，包括大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜連于胃大彎和十二指腸起始部與橫結(jié)腸之間，形似圍裙懸覆于橫結(jié)腸與空、回腸的前方。大網(wǎng)膜大部分由4層腹膜拆疊而成，但胃大彎與橫結(jié)腸之間的部分僅兩層，由于其下部與橫結(jié)腸愈著，故稱胃結(jié)腸韌帶。將肝推向上方，用右手觸摸連于肝門與胃小彎、十二指腸上部之間的雙層腹膜，即小網(wǎng)膜。小網(wǎng)膜的左側(cè)部分連于肝門與胃小彎間，稱肝胃韌帶，連于肝門右端與十二指腸上部間的右側(cè)部分，稱肝十二指腸韌帶。肝十二指腸韌帶的后方有網(wǎng)膜孔，用左手示指沿肝十二指腸韌帶后方向左可伸人網(wǎng)膜孔內(nèi)，并探查孔的境界，其上界是肝尾狀葉，下界是十二指腸上部，后界是下腔靜脈及其前面的壁腹膜，前界是肝十二指腸韌帶。肝十二指腸韌帶內(nèi)有膽總管、肝固有動(dòng)脈和肝門靜脈等3個(gè)重要結(jié)構(gòu)通過。膽總管緊靠韌帶右緣，肝固有動(dòng)脈位于膽總管的左側(cè)，肝門靜脈則位于兩者的后方（圖Ⅴ-13)。沿胃大彎下方1～2cm處將胃結(jié)腸韌帶切開一小口，注意勿損傷沿胃大彎走行的胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈。將右手手指伸人網(wǎng)膜囊內(nèi)，擴(kuò)大切口，直至右手能伸入網(wǎng)膜囊內(nèi)為止。手在囊內(nèi)向各方觸摸網(wǎng)膜囊的前、后、上、下壁，以及左側(cè)界、右側(cè)界（見主要內(nèi)容)。同時(shí)將左手示指伸人肝十二指腸韌帶后方的網(wǎng)膜孔內(nèi)，使左、右兩手的手指相會(huì)合。

5.觀察系膜  提起小腸和（小)腸系膜，觀察（小)腸系膜根的走向，可見它從第2腰椎左側(cè)，斜向右下方至右骶髂關(guān)節(jié)的前方。提起橫結(jié)腸，可觀察到橫結(jié)腸系膜內(nèi)的中結(jié)腸動(dòng)脈。在左骼窩內(nèi)提起乙狀結(jié)腸，可見乙狀結(jié)腸系膜根附于左髂窩和骨盆左后壁。在右髂窩處先找到盲腸，闌尾根部附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端游離，闌尾全部為腹膜包被。提起闌尾，可見三角形的闌尾系膜，在系膜游離緣處觀察闌尾血管等。

6．觀察韌帶和膈下間隙  將膈向上翻，用手觸摸附于肝膈面縱向走行的鐮狀韌帶及位于其游離緣內(nèi)的肝圓韌帶，以及呈橫向走行的冠狀韌帶和左、右三角韌帶。在肝下方可見小網(wǎng)膜。將胃牽拉向右側(cè)，可用手觸摸連于胃底與脾門之間的胃脾韌帶，于脾門與左腎前面之間可摸到脾腎韌帶。提起橫結(jié)腸并向上翻，可見位于空腸起點(diǎn)左側(cè)與橫結(jié)腸系膜根之間的由腹膜形成的皺襞，稱為十二指腸懸韌帶，其內(nèi)包有十二指腸懸肌。

將膈再向上翻，用右手伸入位于鐮狀韌帶與右冠狀韌帶之間的間隙內(nèi)，此間隙稱為右肝上間隙。再將手伸人鐮狀韌帶左側(cè)，位于左冠狀韌帶與鐮狀韌帶之間的間隙稱為左肝上間隙。將肝向上翻、觸摸位于小網(wǎng)膜右側(cè)、肝右葉下方的右肝下間隙（肝腎隱窩)以及位于小網(wǎng)膜前方的左肝下前間隙和位于小網(wǎng)膜后方的左肝下后間隙。膈下腹膜外間隙存在于肝裸區(qū)與膈之間，可用離體肝觀察或由老師示教。

7.觀察腸系膜竇、結(jié)腸旁溝和腹膜隱窩  將空、回腸及其系膜推向左側(cè)，可見（小)腸系膜根、升結(jié)腸與橫結(jié)腸及其系膜右半部之間共同圍成的呈三角形的右腸系膜竇。將小腸全部推向右側(cè)，可見（小)腸系膜根、橫結(jié)腸及其系膜的左半部、降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸及其系膜之間共同圍成的左腸系膜竇，此竇順乙狀結(jié)腸系膜根通向骨盆腔。

用手指沿升結(jié)腸右側(cè)的溝上、下滑動(dòng)，可見此溝向上通右肝下間隙，向下經(jīng)右髂窩達(dá)骨盆腔，此溝即右結(jié)腸旁溝。再用手指沿降結(jié)腸左側(cè)的溝上、下滑動(dòng)，可摸到此溝向上被膈結(jié)腸韌帶阻擋，故自上不能直接與結(jié)腸上區(qū)的間隙相通，向下則可經(jīng)左髂窩與骨盆腔相通，此溝即左結(jié)腸旁溝。

將橫結(jié)腸重新向上翻起，找到十二指腸空腸曲，在十二指腸空腸曲和腹主動(dòng)脈左側(cè)的腹膜皺襞間，可見＋二指腸上、下隱窩。在盲腸后方可見盲腸后隱窩。在乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè)與腹后壁腹膜之間的隱窩，稱乙狀結(jié)腸間隱窩。

8．觀察腹前外側(cè)壁的壁腹膜  在前面解剖中已將腹前外側(cè)壁前份整體翻開，可見腹膜壁層為腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層，向上延續(xù)于膈下的腹膜，向下超過腹股溝韌帶下1cm處延續(xù)于小骨盆的腹膜。在臍平面以下，腹前外側(cè)壁的腹膜形成五條皺襞和3對(duì)淺窩，詳見腹股溝區(qū)壁腹膜。

 第四節(jié)  結(jié)腸上區(qū)

結(jié)腸上區(qū)介于橫結(jié)腸及其系膜與膈之間。此區(qū)內(nèi)除有膈下間隙外，還有肝、肝外膽道、胃、十二指腸、胰及脾等臟器。

一、解剖方法

    （－)尸位

尸體仰臥。

    （二)解剖程序

1.為了充分顯露和方便解剖，可在左、右腋中線處在膈上做兩個(gè)弧形切口，向后直到膈神經(jīng)的外后方，勿切斷膈神經(jīng)，向上翻起膈。

2．觀察肝并結(jié)合離體肝標(biāo)本示教肝臟面的左、右縱溝和橫溝。右縱溝前半部的膽囊窩內(nèi)有膽囊，后半部的腔靜脈溝內(nèi)有下腔靜脈；左縱溝的前半部（肝圓韌帶裂)內(nèi)有肝圓韌帶（臍靜脈索)，后半部（靜脈韌帶裂)內(nèi)有靜脈韌帶（靜脈導(dǎo)管索)。兩縱溝之間的橫溝稱第1肝門，并在第1肝門處確認(rèn)肝固有動(dòng)脈的左、右支（肝左、右動(dòng)脈)，肝左、右管，肝門靜脈左、右支的排列關(guān)系；在第2肝門處有肝左、中間、右靜脈匯人下腔靜脈，在第3肝門處觀察副肝右靜脈、尾狀葉小靜脈（總稱肝短靜脈)匯人下腔靜脈的情況。

3．解剖胃的動(dòng)脈、靜脈和淋巴結(jié)

（1)盡量將肝前緣向上翻起，以顯露胃小彎側(cè)的小網(wǎng)膜。顯露小網(wǎng)膜如有困難，可于肝膈面切斷鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶，同時(shí)平腔靜脈孔切斷下腔靜脈，再將肝向上掀起。如解剖尸體中遇腫大肝，必要時(shí)可在教師指導(dǎo)下，將肝左葉作部分切除。

（2)沿胃小彎中份剖開小網(wǎng)膜，找到胃左動(dòng)脈及與其伴行的胃左靜脈（胃冠狀靜脈)，沿胃小彎向左上方修潔這兩條血管至賁門處，并觀察至食管的分支，注意沿胃左動(dòng)脈的行程分布的胃左淋巴結(jié)。在胃小彎右側(cè)解剖出胃右動(dòng)、靜脈，分別追蹤之，可見動(dòng)脈發(fā)自肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈，靜脈注入肝門靜脈，注意沿胃右血管分布的胃右淋巴結(jié)。觀察胃左、右動(dòng)脈的吻合情況。

（3)進(jìn)一步剖開小網(wǎng)膜，盡量將胃向下拉，從賁門處繼續(xù)解剖胃左動(dòng)脈至網(wǎng)膜囊后壁，并追尋至其起自腹腔干為止。細(xì)心修潔胃左靜脈，可見此靜脈經(jīng)腹腔干前方，行向右下注入

肝門靜脈。

  （4)在胃大彎的下方，仔細(xì)解剖并修潔胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈及其吻合支�？梢姶硕�動(dòng)脈不與胃大彎緊貼，并有兩種分支，即上行分布于胃前、后壁的胃支和下行分布于大網(wǎng)膜的網(wǎng)膜支。向右側(cè)修潔胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，直到幽門下方，追尋其發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈的起端。修潔血管時(shí)應(yīng)注意沿其下方排列的胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)。向左修潔胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈至脾門處，可見它起自脾動(dòng)脈。再修潔由脾動(dòng)脈或其脾支發(fā)出的胃短動(dòng)脈，此動(dòng)脈向上經(jīng)胃脾韌帶分布于胃底。胃網(wǎng)膜左靜脈注入脾靜脈，胃網(wǎng)膜右靜脈注入腸系膜上靜脈。

4.胃的神經(jīng)  示教。

5.解剖肝總動(dòng)脈及其分支和脾的血管  將胃向上翻，暴露網(wǎng)膜囊后壁，沿剖出的胃左動(dòng)脈，找到腹腔干。沿胰頭上緣找出向右前方行的肝總動(dòng)脈，可見肝總動(dòng)脈至十二指腸上部的上方分為上、下兩支。解剖出行于十二指腸上部后方的胃十二指腸動(dòng)脈和行于肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝固有動(dòng)脈。肝固有動(dòng)脈沿肝門靜脈的前方、膽總管的左側(cè)走向肝門，修潔它在肝門處的左、右分支，可見它們經(jīng)肝門入肝。修潔胃十二指腸動(dòng)脈，可見其向下至幽門下緣處分為2支，一支較粗經(jīng)幽門下方沿胃大彎的大網(wǎng)膜前2層之間走向左側(cè)，即胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，該動(dòng)脈與發(fā)自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈相吻合；另一支向下走行于胰頭和十二指腸降部之間的溝內(nèi)，為胰十二指腸上動(dòng)脈。

修潔從腹腔干發(fā)起向左走行的脾動(dòng)脈�？梢姶藙�(dòng)脈循胰上緣向左行。如脾動(dòng)脈位置過深不易操作時(shí)，可將胰上緣稍翻向前下，再行修潔。修潔脾動(dòng)脈時(shí)，一并修潔向下發(fā)出的胰支（1～2支即可)。最后向左追查此動(dòng)脈至脾門附近，可見脾動(dòng)脈發(fā)出若干條終末支入脾門。

6.解剖膽囊、膽總管及肝管  從肝的膽囊窩中將膽囊稍加分離，分別辨認(rèn)膽囊的底、體、頸�？梢娔懩翌i在肝門處急轉(zhuǎn)向左上連于膽囊管，膽囊管則以銳角與肝總管匯合成膽總管。在此處驗(yàn)證膽囊三角由膽囊管、肝總管和部分肝右葉下面組成。在膽囊三角內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈，并追蹤它的起點(diǎn)是否是肝右動(dòng)脈。膽囊動(dòng)脈變異很多，但在膽囊三角內(nèi)行程比較恒定。向下修潔膽總管，可見膽總管沿肝固有動(dòng)脈的右側(cè)、肝門靜脈的前方、在肝十二指腸韌帶內(nèi)沿右緣下行。再沿膽總管起始部向肝門方向逐一修潔肝總管及肝左、右管。

7.解剖肝門靜脈  修潔肝門靜脈，觀察其組成。將胰頭和胰體向下翻轉(zhuǎn)，修潔脾靜脈，修潔時(shí)注意勿損傷從下向上注入脾靜脈的腸系膜下靜脈。繼續(xù)向右修潔脾靜脈，直到胰頸后方與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈處為止。然后向上修潔位于肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝門靜脈至肝門處，并追蹤它的左、右支。同時(shí)驗(yàn)證胃左靜脈匯入肝門靜脈的情況。

8.觀察并解剖胰和十二指腸  觀察胰分為頭、頸、體、尾4部。被十二指腸包繞的是胰頭，胰尾較細(xì)與脾接觸，胰頭與尾之間為頸、體部。細(xì)心剖開胰體前面的一部分胰組織，尋找一條與胰長(zhǎng)軸平行的白色細(xì)管，即為胰管，它在十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁內(nèi)與膽總管匯合，形成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。

辨認(rèn)十二指腸的上、降、水平和升4部。十二指腸全長(zhǎng)形似馬蹄鐵狀，可見其上部起自幽門，位于肝下方，向右后上行至膽囊頸處，急轉(zhuǎn)向下移行為降部。降部沿脊柱右側(cè)至第3腰椎水平，又急轉(zhuǎn)向左移行為水平部。水平部自右向左橫過下腔靜脈和脊柱等續(xù)為升部。升部上升至第2腰椎左側(cè)移行為十二指腸空腸曲，續(xù)接空腸。將橫結(jié)腸向上翻，仔細(xì)觸摸并觀察十二指腸懸韌帶。切開十二指腸降部的前壁觀察十二指腸內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可見其內(nèi)除有根多環(huán)狀囊外，尚有一條縱襞。縱襞下端形成一突起，稱十二指腸大乳頭，是肝胰壺腹的開口處（圖Ⅴ-33)。

  9.觀察脾并解剖出入脾門的結(jié)構(gòu)  用右手伸入脾的上、下方確認(rèn)脾的前、后兩端，上、下兩緣，臟面（內(nèi)側(cè)面)和膈面（外側(cè)面)�？梢娚暇売�2～3個(gè)切跡；臟面與胃、左腎、胰尾、結(jié)腸左曲相鄰，中央部為脾門。修潔出入脾門的結(jié)構(gòu)，如脾動(dòng)、靜脈和神經(jīng)等。同時(shí)仔細(xì)檢查大網(wǎng)膜、脾蒂等處有無副脾（圖Ⅴ-40)。

第五節(jié) 結(jié)腸下區(qū)

結(jié)腸下區(qū)介于橫結(jié)腸及其系膜與骨盆上口之間，此區(qū)內(nèi)除有左、右結(jié)腸旁溝及左、右腸系膜竇外，尚有空腸、回腸、盲腸與闌尾及結(jié)腸等臟器。

一、解剖方法

    （－)尸位

尸體仰臥。

    （二)解剖程序

1．首先提起大網(wǎng)膜并將其與橫結(jié)腸一道向上翻，再將小腸袢推向右側(cè)，在橫結(jié)腸系膜根部下方的脊柱左側(cè)（相當(dāng)于第2腰椎水平)，重新找到十二指腸空腸曲，此即空腸起點(diǎn)處。由此向下直達(dá)回腸末端，依次觀察空、回腸的位置和形態(tài)，（小)腸系膜根的起止及其附于腹后壁和附于小腸兩部分的不同長(zhǎng)度，寬度、形態(tài)等。然后將空、回腸翻向左下方，平展（小)腸系膜，可見腸系膜根自十二指腸空腸曲斜向右下，直到右髂窩的回盲部。從上向下，依次提起空、回腸，仔細(xì)觀察走行于（小)腸系膜兩層之間的腸動(dòng)脈分支吻合成一系列動(dòng)脈弓，以及從動(dòng)脈弓發(fā)出的直動(dòng)脈分布于腸壁的情況。

2.沿（小)腸系膜根右側(cè)切開（小)腸系膜的右層，在切開處把腹膜向下成整片揭向小腸，于（小)腸系膜緣處切斷、剝下【保留（小)腸系膜左層】，以暴露腸系膜上動(dòng)脈和靜脈的各級(jí)分、屬支（動(dòng)脈在靜脈的左側(cè))。從空腸上端開始，邊清理、修潔血管邊觀察，直到回腸末端。可見從腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)發(fā)出12～18條空、回腸動(dòng)脈布于空、回腸，這些腸動(dòng)脈在布于小腸之前，均形成動(dòng)脈弓，從上向下大致為1～4或5級(jí)血管弓（弓的級(jí)數(shù)可作小腸分段的參考)

3．再將橫結(jié)腸連同其系膜向上翻，剝?nèi)テ湎的さ暮髮右约埃ㄐ?腸系膜根至升結(jié)腸和回盲部之間的壁腹膜，修潔并觀察由腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)發(fā)出的分支，即從上而下依次追蹤中結(jié)腸動(dòng)脈及其分支至結(jié)腸左、右曲附近，右結(jié)腸動(dòng)脈至升結(jié)腸始端和結(jié)場(chǎng)右曲，回結(jié)腸動(dòng)脈至回盲部、闌尾和升結(jié)腸起始部等，仔細(xì)追蹤觀察闌尾動(dòng)脈的起始和走行于闌尾系膜內(nèi)的情況，以及各動(dòng)脈之間的吻合情況。同時(shí)一并清理上述3支動(dòng)脈的伴行靜脈主干。

4．然后將全部小腸袢推向右側(cè)，在腹后壁的左下方、腹主動(dòng)脈下段的左前方，透過壁腹膜可見一圓條狀隆起，此即腸系膜下動(dòng)脈本干。切開其表面的腹膜后，可清晰見到本干，且可見其上段無靜脈伴行。稍加清理本干后，從其左側(cè)壁自上而下修潔由其發(fā)出的左結(jié)腸動(dòng)脈，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈；再找出該動(dòng)脈的終支直腸上動(dòng)脈直至骨盆上口處。觀察并追蹤左結(jié)腸動(dòng)脈與中結(jié)腸脈以及各分支之間的吻合。

5. 在修潔腸系膜上、下動(dòng)脈的各級(jí)分支時(shí)，可見周圍有許多淋巴結(jié)，計(jì)有沿空、回腸血管排列的腸系膜淋巴結(jié)，沿右結(jié)腸和中結(jié)腸血管排列的右結(jié)腸和中結(jié)腸淋巴結(jié)，沿左結(jié)腸和乙狀結(jié)腸血管排列的左結(jié)腸淋巴結(jié)和乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)，以及腸系膜上、下動(dòng)脈根部的場(chǎng)系膜上、下淋巴結(jié)等。此外，其周圍尚有神經(jīng)叢伴行。由于這些結(jié)構(gòu)的纏繞覆蓋，故清理時(shí)最好只用刀尖的背撥開尋找，以防損壞。

  6．觀察后，將空、回腸復(fù)位，再將腹前外側(cè)壁下部各層結(jié)構(gòu)一并放回原位，驗(yàn)證盲、升結(jié)腸、降結(jié)腸和闌尾等器官體表投影的位置的關(guān)系。

第六節(jié)  腹膜后間隙

    腹膜后間隙  位于腹后壁壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，其范圍上起自膈，下達(dá)骶岬、骨盆上口處。此間隙借兩側(cè)腹膜外筋膜向上經(jīng)腰肋三角與縱隔結(jié)締組織相連，向下與骨盆腔腹膜外間隙相通，故間隙內(nèi)的感染，極易向上、下擴(kuò)散。

此間隙內(nèi)有胰、十二指腸大部、腎、腎上腺、輸尿管腹部、大血管、淋巴結(jié)和神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，其中胰和十二指腸已在結(jié)腸上區(qū)內(nèi)敘述。

解剖程序

1．剔除腹后壁殘存的壁腹膜，即可暴露腹膜后間隙，觀察腹主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍的淋巴結(jié)后將其剝除，小心修潔腹腔干和腸系膜上、下動(dòng)脈的根部，觀察腹腔神經(jīng)節(jié)、腹腔叢和腸系膜上、下叢、腹主動(dòng)脈叢等。

2．追蹤和修潔腹主動(dòng)脈的成對(duì)臟支和壁支，即腎上腺動(dòng)脈、睪丸動(dòng)脈（卵巢動(dòng)脈)、腎動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、4對(duì)腰動(dòng)脈及其伴行靜脈等。

3．修潔左、右側(cè)的腎上腺，細(xì)心尋找來源不同的腎上腺上、中、下動(dòng)脈，并觀察其靜脈注入情況。注意觀察左、右睪丸靜脈（卵巢靜脈)注入靜脈處所夾角度等的不同。

4．沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣與脊拄之間，修潔交感干腰部（腰交感于)，觀察腰交感干神經(jīng)節(jié)和交通支。

5．在腎前方，用刀切開腎筋膜后，剝除一側(cè)腎筋膜，觀察脂肪囊各部的差異。最后切開纖維囊，從腎表面撕剝此囊，觀察此囊與腎實(shí)質(zhì)的貼附情況。

6．解剖一側(cè)腎蒂，觀察腎動(dòng)脈、腎靜脈和腎盂的排列關(guān)系。將腎動(dòng)脈、腎靜脈分別修潔至腹主動(dòng)脈和下腔靜脈處，觀察左、右側(cè)的不同等。

7.自腎盂向下修潔輸尿管腹部至骨盆上口處，注意它與睪丸血管和結(jié)腸血管的毗鄰關(guān)系。

第六章   盆  部

盆部以骨性骨盆為基礎(chǔ)，上承腹部和腰部，下連臀部和股部。盆部主要包括骨盆、盆壁、盆膈和骨盆腔內(nèi)臟器等。

   第一節(jié)  骨盆、盆膈和骨盆腔內(nèi)臟器

   一、體表標(biāo)志

1．盆部可摸到的體表標(biāo)志  有髂嵴、髂結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘、恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合等，可參閱下肢股前區(qū)和臀區(qū)體表標(biāo)志內(nèi)容。

    2．兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線  通過第4腰椎棘突，不僅可作為腰穿定位的標(biāo)志，還可作為計(jì)數(shù)腰椎的標(biāo)志。

3．兩髂后上棘連線  平對(duì)第2骶椎中部；標(biāo)志著蛛網(wǎng)膜下腔下端平面。

二、解剖（觀察)方法

本節(jié)可不解剖尸體，采用觀察標(biāo)本的方法進(jìn)行學(xué)習(xí)。

觀察標(biāo)本的程序如下。

1.用骨盆連結(jié)標(biāo)本觀察大、小骨盆及其分界 自后向前，摸認(rèn)大、小骨盆的界線，它由骶岬、骶翼前緣、弓狀線、髂恥隆起、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴以及恥骨聯(lián)合上緣的連線構(gòu)成。界線以上為大骨盆，以下為小骨盆。界線即為骨盆上口；骨盆下口則由恥骨聯(lián)合下緣、恥骨下支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)、骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨尖所圍成。骨盆前部有閉孔，大部分由閉孔膜封閉，留有閉膜管。

2.參閱主要內(nèi)容中盆膈和盆壁肌部分，用顯示盆膈和盆壁的標(biāo)本，觀察盆膈的組成和盆壁肌。按照主要內(nèi)容中盆筋膜部分，觀察、理解盆筋膜的臟、壁兩層以及盆膈上、下筋膜。

3.骨盆腔概觀  用腹膜完整的和去腹膜的（包括矢狀切的)骨盆標(biāo)本觀察。骨盆腔即骨盆上口以下的小骨盆腔。由于男性和女性的盆內(nèi)臟器及其相互關(guān)系差異較大，盆部腹膜的反拆情況、形成的結(jié)構(gòu)及陷凹亦隨之不同，故在進(jìn)行盆內(nèi)臟器和盆壁觀察之前，應(yīng)交替自骨盆腔上方向下觀察男性和女性盆內(nèi)臟器和腹膜的概況。

   （1)男性骨盆腔內(nèi)臟器和腹膜概觀：先在去腹膜標(biāo)本上觀察。膀胱位于骨盆腔前部，緊貼恥骨聯(lián)合后面；直腸位于骨盆腔后部，骶骨前面，上續(xù)乙狀結(jié)腸，下接肛管。輸精管壺腹和精囊緊貼膀胱底后面。輸尿管盆部自盆側(cè)壁向下內(nèi)行向膀胱底。輸精管盆部則自腹前

外側(cè)壁后面，臍外側(cè)襞的外側(cè)，相當(dāng)于腹股溝管深環(huán)處，經(jīng)盆側(cè)壁行向后下內(nèi)方，跨越輸尿管的上方，末端擴(kuò)大成為輸精管壺腹。前列腺位于膀胱頸下方，腹膜完整時(shí)，自骨盆上口向下，看不見該腺。

在男性骨盆腔腹膜專用標(biāo)本上觀察：腹前外側(cè)壁腹膜入骨盆后，覆蓋膀胱的上面及底上份，以及精囊和輸精管壺腹的上部，繼而向后反拆，覆蓋直腸中部的前面及上部的兩側(cè)面和前面（直腸下部無腹膜覆蓋)。再向上裹覆乙狀結(jié)腸，移行為乙狀結(jié)腸系膜，并與盆后壁和腹后壁的壁腹膜相續(xù)。膀胱上面的腹膜向兩側(cè)移行為盆側(cè)壁腹膜。在直腸和膀胱之間的腹膜移行處，是骨盆腔（也是腹膜腔)的最低部位，稱直腸膀胱陷凹。凹的兩側(cè)界，各有一條起自膀胱后面，繞過直腸兩側(cè)，向后直達(dá)骶骨前面的腹膜皺襞，稱為直腸膀胱襞或骶生殖襞，該襞深面為肌性纖維組織構(gòu)成的直腸膀胱韌帶或骶生殖韌帶。

（2)女性骨盆腔內(nèi)臟器和腹膜概觀：先在去腹膜標(biāo)本上觀察，膀胱和尿道位于骨盆腔前部，直腸位于骨盆腔后部。兩者之間有子宮和陰道。子宮兩旁有輸卵管和卵巢。輸尿管盆部位置與男性者近似，但行經(jīng)子宮頸外側(cè)時(shí)，經(jīng)子宮動(dòng)脈后下方至膀胱底。

在女性骨盆腔腹膜專用標(biāo)本上觀察：盆部腹膜覆蓋膀胱、直腸和乙狀結(jié)腸的情況基本與男性相似，但在膀胱處未覆蓋其后面，由其上面后緣折轉(zhuǎn)至子宮體前面，繞過子宮底至子宮體、頸和陰道穹后部后面，反折至直腸。由膀胱反折至子宮體處形成膀胱子宮陷凹；由子宮體、頸向下經(jīng)陰道穹后部后面反折至直腸處形成直腸子宮陷凹，是女性腹膜腔的最低處。此凹兩側(cè)界為直腸子宮襞，其內(nèi)為骶子宮韌帶。子宮前、后壁的腹膜在其兩側(cè)愈合成雙層腹膜皺襞，延至骨盆側(cè)壁，稱子宮闊韌帶。

4．觀察男性和女性骨盆腔內(nèi)臟器及其毗鄰  此項(xiàng)內(nèi)容用矢狀切骨盆腔標(biāo)本結(jié)合盆膈標(biāo)本和離體骨盆腔內(nèi)臟器標(biāo)本觀察。

  先觀察男性標(biāo)本：

   （1)膀胱：在矢狀切骨盆腔標(biāo)本上區(qū)分膀胱尖、體、底、頸4部。注意位于恥骨后方的膀胱下外側(cè)面和膀胱底有無腹膜覆蓋，探明膀胱與恥骨聯(lián)合和恥骨上支之間的恥骨后間隙。

1)觀察膀胱頸與前列腺、膀胱底與輸精管壺膜和精囊的關(guān)系以及膀胱底上份與直腸之間由直腸膀胱陷凹分隔的情況。

   2)取從膀胱上面切開的膀胱標(biāo)本，在膀胱底內(nèi)面找到輸尿管間襞，沿此襞向兩側(cè)找輸尿管口，然后在膀胱頸處找尿道內(nèi)口。將3個(gè)開口連接起來即圍成膀胱三角，注意此處粘膜與膀胱其他部分粘膜的區(qū)別。

   （2)直腸和肛管：借助盆膈標(biāo)本，觀察直腸（直腸盆部)和肛管（直腸肛門部)的分界。用矢狀切骨盆腔標(biāo)本觀察直腸骶曲和直腸會(huì)陰曲的走向。在直腸骶曲后面與骶前筋膜（骶骨前方)之間，找到直腸后間隙，繼而觀察直腸前面的毗鄰。

直腸借直腸膀胱陷凹與膀胱底、精囊和輸精管壺腹分開；注意在腹膜反折線以下，其前面與哪些器官結(jié)構(gòu)相鄰？

注意直腸借直腸側(cè)韌帶（由盆筋膜包裹直腸下動(dòng)、靜脈和盆內(nèi)臟神經(jīng)等構(gòu)成)連于盆側(cè)壁，此韌帶助成直腸后間隙的前界。

取剖開的直腸標(biāo)本，觀察直腸壺腹粘膜形成的3條直腸橫襞，注意中直腸橫襞的位置及其與盆內(nèi)最低腹膜反折線平面的關(guān)系，用中指插入矢狀切骨盆腔標(biāo)本的直腸內(nèi)，測(cè)定此襞與肛門的距離。繼而觀察肛管內(nèi)面的肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線、白線及肛梳。

（3)前列腺：用矢狀切骨盆腔標(biāo)本觀察，可見其底朝上，與膀胱頸鄰接；尖向下抵止于尿生殖膈上面。在通過尿道的腺切面上，可見尿道從腺中穿過，稱為尿道前列腺部。在尿道后方者為腺中葉和后葉，兩者間可見射精管穿過，開口于該段尿道。在尿道前方者為腺前葉。最后，注意腺前、后面正對(duì)什么器官或結(jié)構(gòu)？

（4)精囊和輸精管盆部：在矢狀切骨盆腔標(biāo)本的膀胱底后面找到呈不規(guī)則囊袋狀的精囊及其內(nèi)側(cè)的輸精管壺腹。精囊排泄管與輸精管壺腹匯合成射精管。此管穿過前列腺而開口于尿道前列腺部。由輸精管壺腹逆行追蹤輸精管盆部至腹股溝管深環(huán)處為止。注意輸精管盆部與輸尿管盆部的交叉，它從外側(cè)至內(nèi)側(cè)越過輸尿管的前上面。

（5)輸尿管盆部：在矢狀切骨盆腔標(biāo)本觀察，輸尿管盆部主要被輸精管盆部越過，

再觀察女性標(biāo)本，注意與男性的區(qū)別。

（1)膀胱：觀察膀胱底與子宮頸和陰道的關(guān)系。注意子宮俯伏于膀胱上面，其間由膀胱子宮陷凹分隔。

（2)直腸：借直腸子宮陷凹與子宮頸和陰道穹后部分開；注意在腹膜反折線以下，直腸前壁仍與陰道毗鄰。

（3)子宮、輸卵管、卵巢：用矢狀切骨盆腔標(biāo)本結(jié)合腹膜完整的骨盆腔標(biāo)本觀察子宮的位置和形態(tài)，參閱主要內(nèi)容中子宮一段，正確理解子宮前傾、前屈的含義；分清子宮底、體、峽、頸4部，明了由于子宮頸下1／3段突入陰道，故子宮頸分為子宮頸陰道上部和子宮頸陰道部?jī)啥�，觀察腹膜覆蓋子宮的情況，注意子宮哪些部分沒有腹膜覆蓋。

繼而在子宮側(cè)緣處，觀察由子宮前、后面移行而來的腹膜，向外側(cè)延伸至盆側(cè)壁而構(gòu)成的子宮闊韌帶。辨認(rèn)其游離上緣所包裹的輸卵管。結(jié)合離體子宮及其附件標(biāo)本，區(qū)分輸卵管的子宮、峽、壺腹和漏斗4部及其腹腔口和子宮口。找到闊韌帶后層腹膜所包裹的卵巢，在其上端找到連于盆側(cè)壁的卵巢懸韌帶（為闊韌帶的延伸部)，從中找到卵巢血管，追蹤至卵巢為止。仔細(xì)辨認(rèn)位于闊韌帶內(nèi)而分別與子宮角相連的3結(jié)構(gòu)，即輸卵管、子宮圓韌帶和卵巢固有韌帶（連于卵巢下端)。按其正常位置將它們區(qū)分開來。再根據(jù)子宮、輸卵管和卵巢與闊韌帶聯(lián)系的情況，分辨闊韌帶的3個(gè)組成部分，即子宮系膜、輸卵管系膜和卵巢系膜，從闊韌帶的腹膜前層處找到子宮圓韌帶，追蹤其經(jīng)盆側(cè)壁向前外行，至腹股溝管深環(huán)處為止。驗(yàn)明闊韌帶基部與盆底腹膜相續(xù)后，在剝?nèi)ヅ璧赘鼓さ臉?biāo)本或模型上，于子宮頸旁側(cè)找到向后外側(cè)延伸至盆側(cè)壁的子宮主韌帶。在直腸子宮陷凹旁側(cè)的直腸子宮襞深面，找到骶子宮韌帶。在子宮頸外側(cè)，子宮主韌帶上方找到跨越輸尿管盆部上方的子宮動(dòng)脈，追蹤其在子宮側(cè)緣迂曲上行的情況。最后，觀察子宮的毗鄰。

（4)陰道：在矢狀切骨盆腔標(biāo)本上觀察，陰道前、后壁相貼，上端圍繞子宮頸陰道部，二者共同形成環(huán)形的陰道穹。試比較陰道穹前部、側(cè)部和后部的深度。注意陰道前壁與膀胱底和尿道之間有膀胱（尿道)陰道隔；后壁則借直腸陰道隔與直腸分隔。

（5)輸尿管盆部：在子宮頸外側(cè)被子宮動(dòng)脈跨過。

第二節(jié)  盆腔內(nèi)的生殖器、輸尿管和盆部的

血管、淋巴結(jié)、神經(jīng)

一、體表標(biāo)志

1．腰骶部菱形區(qū)  在髂嵴最高點(diǎn)連線中點(diǎn)下方1.5cm處摸到第5腰椎棘突，由此沿后正中線向下摸到肛門后上方4cm處的尾骨尖，將第5腰椎棘突和尾骨尖分別與左、右髂后上棘相連，構(gòu)成腰骶部菱形區(qū)（圖Ⅵ-12)。正常情況下，此區(qū)的界線，上、下角和兩側(cè)角均對(duì)稱，如不對(duì)稱，可能由于骨盆畸形所致。

2．骶管裂孔sacral hiatus  在腰骶部菱形區(qū)上、下角連線深處，可摸到由各骶椎棘突融合而成的骶正中嵴。在此嵴外側(cè)可摸到由各骶椎關(guān)節(jié)突融合而成的骶中間嵴，此嵴下端明顯突出，為第5骶椎下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的骶角。在兩側(cè)骶角和骶正中嵴下端之間，可摸到一凹陷處，其深面即骶管裂孔。臨床上進(jìn)行骶管麻醉，即經(jīng)此孔將麻藥注入骶管內(nèi)。

二、解剖方法

本次只解剖盆部主要血管和骶叢。

（一)  尸位

仰臥位，不再做皮膚切口。

（二)  解剖程序

1．解剖盆部的主要血管  在左髂窩處將乙狀結(jié)腸牽向左側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)面切開腹膜，剝離、找到腸系膜下動(dòng)脈，修潔其終支直腸上動(dòng)脈，追蹤入骨盆。剔除其伴行靜脈。將直腸牽向前，修潔該動(dòng)脈分支，至其在直腸兩側(cè)進(jìn)入為止，繼而沿骶骨前面中部找到骶正中動(dòng)脈，修潔。

如為男性尸體，剝?nèi)ヅ鑲?cè)壁腹膜，然后在腹股溝管深環(huán)處找到輸精管，分離輸精管和睪丸血管，注意此血管在盆部并未伴隨輸精管。追蹤此血管至大骨盆上緣水平處為止。

在骶髂關(guān)節(jié)前方找到髂內(nèi)動(dòng)脈，按主要內(nèi)容中髂內(nèi)動(dòng)脈的陳述，分別辨認(rèn)前、后干及其分支。前干的壁支有閉孔動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈，臟支有臍動(dòng)脈（遠(yuǎn)側(cè)段閉塞成索狀的臍內(nèi)側(cè)韌帶)及其近側(cè)發(fā)出的膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等。后干的分支均為壁支，計(jì)有臀上動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈。修潔前、后干及其發(fā)出的分支。為方便操作，對(duì)伴行的一些小靜脈可酌情結(jié)扎后切除。修潔壁支時(shí)宜使之與已在股部和臀部剖

出者連通；修潔臟支時(shí)則應(yīng)追蹤至所分布的臟器或其附近。清理血管時(shí)，注意觀察并適當(dāng)保留血管旁側(cè)之淋巴結(jié)（以不妨礙操作為原則)；注意臟器和備管神經(jīng)周圍的盆筋膜。

如為女性尸體，在子宮闊韌帶后層腹膜處找到卵巢，沿卵巢上端找到連于盆側(cè)壁的卵巢懸韌帶，在此剖開腹膜，找到卵巢血管，追蹤至卵巢和輸卵管，然后向上查看卵巢血管的走行情況。在子宮頸外側(cè)，切開子宮闊韌帶，找到輸尿管，分離跨過其前上方的子宮動(dòng)脈，修潔此動(dòng)脈至其發(fā)起處，追蹤其沿子宮側(cè)緣上行的行程及分支分布，但不必向陰道方向追蹤。其他分支，可參考男性盆部主要?jiǎng)用}進(jìn)行解剖。

2．解剖骶叢  沿位于腰大肌內(nèi)側(cè)深面的腰骶干向下追蹤，清理出位于髂內(nèi)動(dòng)脈深面、梨狀肌前方的骶叢，觀察其組成，并追蹤參與此叢的骶神經(jīng)前支至骶前孔處。

3．用陳列的自主（植物性)神經(jīng)標(biāo)本觀察復(fù)習(xí)盆交感干和盆神經(jīng)叢。

第七章   會(huì)  陰

會(huì)陰perineum是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織而言，即廣義會(huì)陰，它構(gòu)成骨盆下壁。臨床上，狹義的會(huì)陰僅指外生殖器和肛管之間狹窄區(qū)域的軟組織而言，即男性的尿道珠和肛管之間，或女性的陰道前庭后端（唇后連合)和肛管之間的軟組織，又稱產(chǎn)科會(huì)陰。會(huì)陰在正中矢狀位上呈尖端向上的楔形結(jié)構(gòu)，高約3～5cm，由淺入深包括皮膚、筋膜、部分肛提肌和會(huì)陰中心腱等。

會(huì)陰的境界與骨盆下口一致，呈菱形。截石位時(shí)，前為恥骨聯(lián)合下緣；后為尾骨尖；前外側(cè)為恥骨下支及坐骨支，以會(huì)陰股溝與股部分界；后外側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶，以臀大肌下緣與臀部分界；兩側(cè)為坐骨結(jié)節(jié)，左、右兩坐骨結(jié)節(jié)間的連線，將呈菱形的會(huì)陰分為前、后兩個(gè)三角區(qū)。前方為尿生殖區(qū)（尿生殖三角)，后方為肛區(qū)（肛門三角)（圖Ⅶ-1)。

一、休表標(biāo)志

1.恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)及尾骨尖  已于第三章的第二節(jié)內(nèi)和第六章的第二節(jié)內(nèi)敘述。

2.會(huì)明縫  為男性會(huì)陰正中縱走的隆線，色略深，與陰囊縫相延續(xù)。

二、解剖（觀察)方法

    （－)尸位及皮膚切口

尸體仰臥。屈曲髖和膝關(guān)節(jié)，懸吊下肢使之分向兩邊。但這時(shí)已作過固定處理的尸體進(jìn)行解剖時(shí)難于做到。由于已固定的完整尸體甚難獲得滿意的位置進(jìn)行會(huì)陰部解剖，因此可利用已經(jīng)解剖完下肢和臀部的標(biāo)本，取俯臥位，墊高恥骨聯(lián)合部，進(jìn)行會(huì)陰部解剖和觀察。

皮膚切口如下：①自尾骨尖沿會(huì)陰縫，環(huán)行繞過肛門和小陰唇或陰囊至恥骨聯(lián)合下緣，做中央縱行切口；②再自尾骨尖經(jīng)左、右坐骨結(jié)節(jié)折向恥骨聯(lián)合前緣；分別做“＜”形和“＞”形切口。

（二)解剖（觀察)程序

1．翻皮  按照上述切口，將會(huì)陰皮膚翻向恥骨聯(lián)合前面。

2.解剖（觀察)肛區(qū)（肛門三角)

（1)觀察肛門周圍的豐富脂肪，然后剔出坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)（即坐骨肛門窩亦即坐骨直腸窩內(nèi))的脂肪組織，注意不要傷及橫過此窩的肛血管和肛神經(jīng)（最好不用刀子，而用鑷子清除脂肪)。

   （2)在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面的上方3～4cm處，坐骨肛門窩的外側(cè)壁上，前后方向切開由閉孔筋膜形成的陰部管，顯露其中的陰部?jī)?nèi)血管和陰部神經(jīng)�；蚯袛圜窘Y(jié)節(jié)韌帶下端，把它向上翻起，從坐骨小孔處找出并追蹤這些血管和神經(jīng)，觀察它們經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入坐骨肛門窩的情況；追蹤它們分出的肛血管、肛神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和會(huì)陰動(dòng)、靜脈。

（3)仔細(xì)解剖（觀察)肛門外括約肌，該肌環(huán)繞肛管周圍。肛門外括約肌的皮下部與皮膚緊密相連。

（4)清除坐骨肛門窩內(nèi)殘余的脂肪，顯露窩的諸壁。注意保留窩前界的會(huì)陰淺橫肌及深橫肌后面的筋膜。在修潔內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁時(shí)，要注意覆蓋于肛提肌、肛門外括約肌和閉孔內(nèi)肌的筋膜，并瓣認(rèn)肛門外括約肌的皮下部、淺部和深部。最后再檢查坐骨肛門窩的形態(tài)，注意其前隱窩伸向尿生殖膈上方，后隱窩伸向殿大肌的深面，直至骶結(jié)節(jié)韌帶。

3.解剖（觀察)尿生殖區(qū)（尿生殖三角)

（1)于陰囊縫兩側(cè)將陰囊皮膚縱向切開，分剝左、右兩半，觀察其深層的肉膜。用刀柄從陰囊根部后端肉膜深方向后外方探人會(huì)陰淺間隙中。再?gòu)拇讼騻?cè)方的坐骨結(jié)節(jié)切開淺會(huì)陰筋膜(即Colles筋膜)，將肉膜和淺會(huì)陰筋膜翻向外側(cè)。用手指伸人會(huì)陰淺間隙，摸清淺會(huì)陰筋膜、陰囊肉膜向后越過會(huì)陰淺橫肌與尿生殖膈下筋膜的后緣相連，以及在兩側(cè)附著于恥骨弓的情況；再用刀柄探向腹前外側(cè)壁的方向，可順利地越過恥骨聯(lián)合前面伸到腹壁淺筋膜深層（scarpa筋膜)的深面，因?yàn)檫@些筋膜是互相延續(xù)的。由此可見，淺會(huì)陰筋膜兩側(cè)附于恥骨弓；后方與尿生殖膈下筋膜的后緣愈著；向前與陰莖淺筋膜、陰囊肉膜及腹前外側(cè)壁淺筋膜深層相延續(xù)。說明位于淺會(huì)陰筋膜深方的會(huì)陰淺間隙只向前開放通向腹前外側(cè)壁、陰莖和陰囊。

（2)剝?nèi)�Colles筋膜，顯示會(huì)陰淺間隙的內(nèi)容

1)在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的前方，找出陰部神經(jīng)分出的會(huì)陰神經(jīng)的皮支（陰囊或陰唇后神經(jīng))，以及與其伴行的會(huì)陰動(dòng)脈的分支。

2)剖出會(huì)陰淺間隙內(nèi)的3對(duì)小�。孩贂�(huì)陰淺橫肌，位于尿生殖三角后緣處，其肌束稀疏，由坐骨結(jié)節(jié)行向會(huì)陰中心腱（會(huì)陰體)；②球海綿體肌，位于尿生殖三角中央，肌纖維呈羽毛狀，包繞尿道球和尿道海綿體后部，其最前份的纖維終止于陰莖背面；在女性該肌圍繞陰道前庭兩側(cè)，并覆蓋在前庭球和前庭大腺表面，又名陰道括約��；③坐骨海綿體肌，位于尿生殖三角的兩側(cè)，附著于恥骨下支和坐骨支，并覆蓋在陰莖（蒂)腳上。略加追蹤會(huì)陰神經(jīng)發(fā)出至上述3肌的肌支。

3)揭開2對(duì)覆蓋于海綿體上的小肌，顯露其深面的尿道球（前庭球)和尿道海綿體以及陰莖（蒂)腳。前庭球后端毗鄰前庭大腺，腺管開口于小陰唇和處女膜間的淺溝內(nèi)。

4)在男尸可切斷尿道膜部，將尿道球（在女尸可剝下前庭球和前庭大腺)從尿生殖膈下筋膜上剝離下來，顯露尿生殖膈下筋膜。可見陰莖（蒂)背神經(jīng)和動(dòng)脈在此筋膜的前緣處穿出，至陰莖（蒂)背部，再將陰莖（蒂)腳從恥骨弓下剝離下來，可見陰莖（蒂)深動(dòng)脈在陰莖（蒂)腳深面進(jìn)入陰莖（蒂)海綿體內(nèi)。

（3)切開尿生殖膈下筋膜的兩側(cè)緣和后緣，將其翻向前，剖查會(huì)陰深間隙的內(nèi)容（圖Ⅶ-5)。會(huì)陰深橫肌位于會(huì)陰淺橫肌的深面，它們之間有尿生殖膈下筋膜隔開并有到陰莖（蒂)去的動(dòng)脈和神經(jīng)經(jīng)過。在男性找出圍繞于尿道膜部周圍的尿道（膜部)括約�。ㄓ址Q尿道外括約肌)和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分布至陰莖等部去的動(dòng)脈，首先找到尿道球動(dòng)脈，沿此動(dòng)脈再找出位于尿道后外方，埋藏于深橫肌內(nèi)的尿道球腺。該腺約有豌豆粒大小，被尿道括約肌覆蓋。然后找出與陰莖背神經(jīng)伴行向前的陰莖背動(dòng)脈，它們的外側(cè)還可找到穿尿生殖膈下筋膜進(jìn)入陰莖（蒂)深動(dòng)脈。在女性的會(huì)陰深間隙內(nèi)有會(huì)陰深橫肌、尿道陰道括約肌等結(jié)構(gòu)與男性的相似。

第八章   脊柱區(qū)

脊柱區(qū)由脊柱及其周圍的軟組織所組成，包括頸后區(qū)（項(xiàng)部)、背部、腰部和骶尾部。枕骨上項(xiàng)線至乳突為頸后區(qū)的上界；斜方肌前緣是固有頸部與頸后區(qū)的分界；腋后線垂直向下至髂嵴以及髂后上棘至尾骨尖的連線為背、腰和骶尾部與胸腹部和臀部的分界；第7頸椎棘突水平線為頸后區(qū)、背部的分界；第12肋則為背；腰部的分界；髂嵴為腰與骶尾部的分界；尾骨下端為脊住區(qū)的終末部。

一、體表標(biāo)志

    1.可觸及的骨性標(biāo)志  有枕外隆凸、上項(xiàng)線，第7頸椎棘突；該棘突在頭部前屈時(shí)，為頸椎最隆起處，常作為椎骨計(jì)數(shù)的標(biāo)志之一。此外尚可觸及肩胛岡、肩胛骨下角、第12肋、髂嵴、髂后上棘等。

2.背部（后胸部)的標(biāo)志線  有后正中線、肩胛線及腋后線。

    3.背、腰部還可畫出4條定位線  即兩側(cè)肩鉀岡內(nèi)側(cè)端的連線，通過第3胸椎棘突。肩骨下角適對(duì)第7肋骨（可作為背部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志，其兩側(cè)的連線橫過第7胸椎的棘突。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線，經(jīng)過第4腰椎的棘突（常作為腰穿定位的標(biāo)志)。兩髂后上棘的連線， 通過第2骶椎的中部（圖Ⅷ-2)。

4．腎角  第12肋下緣與豎脊肌外側(cè)緣的交角處稱肋脊角或腎角，腎有疾患時(shí)，該區(qū)常有叩擊痛。腎位于該角深部，是腎囊封閉常用的進(jìn)針部位，也是經(jīng)腰部的腎手術(shù)切口處。其上端常以第12肋為標(biāo)志。

二、解剖方法

 （一)尸位和皮膚切口

尸體俯臥，頸下墊一木枕，皮膚切口如下：①自枕外隆凸向下，沿后正中

線垂直切至第5腰椎棘突處；②上界沿上項(xiàng)線，向兩側(cè)做橫向水平切口至耳廓上緣；③自第7頸椎棘突尖向兩側(cè)肩峰做一水平切口；④自后正中線向外側(cè)沿兩側(cè)髂嵴做橫向弧形切口至髂前上棘（圖Ⅷ-2)。

    （二)解剖程序

1.翻皮  沿上述切口剝離皮膚，分別向外側(cè)翻開頸后區(qū)、背、腰部皮膚。

2.解剖淺筋膜內(nèi)的皮神經(jīng)  頸后區(qū)（項(xiàng)部)淺筋膜致密，脂肪組織中有許多纖維隔，而腰部的淺筋膜則含有豐富的疏松結(jié)締組織。頸后區(qū)、背、腰部的皮神經(jīng)均為脊伸經(jīng)的后支，呈明顯的節(jié)段性分布。

背部的皮神經(jīng)在距正中線約3cm處穿出深筋膜。背上部的為上6對(duì)胸神經(jīng)的后支，呈水平方向行向外側(cè)；背下部的為下6對(duì)胸神經(jīng)的后支，它們從深筋膜穿出后斜向下外，與對(duì)側(cè)者呈“∧”形排列。根據(jù)上述特點(diǎn)，在背上、下部各尋找2～3支皮神經(jīng)修潔后觀察它們分布的形式和節(jié)段性。

    在腰部，于豎脊肌外側(cè)緣處清除豐富的疏松結(jié)締組織時(shí)，可見第1、2，3腰神經(jīng)后支的外側(cè)支，自豎脊肌外側(cè)緣處穿出胸腰筋膜的淺層至淺筋膜內(nèi)，并組成臀上皮神經(jīng)，可循神經(jīng)追蹤至臀部皮膚。背、腰部的淺血管一般較細(xì)小，可不必查找。

3．解剖枕大神經(jīng)  枕大神經(jīng)自斜方肌上份的肌腱處穿出深筋膜，行于枕動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，可在枕外隆凸外側(cè)2～3cm處尋找并修潔追蹤至顱后部皮膚。同時(shí)還要在枕大神經(jīng)的下方，找到第3枕神經(jīng)，修潔至枕外隆凸附近的皮膚。

4，解剖深層結(jié)構(gòu)

（l)首先修潔斜方肌、背闊肌與腹外斜肌的后緣，觀察以下內(nèi)容：

l)聽診三角：位于背部的上半部，為斜方肌外下緣、背闊肌上緣和肩胛骨脊柱緣之間的三角。

2)腰下三角：是由腹外斜肌的后緣、背闊肌起始部的前緣和髂嵴之間所圍成的三角。

3)胸腰（腰背)筋膜淺層的附著范圍：其內(nèi)側(cè)附著于胸、腰椎的棘突，棘上韌帶和骶正中嵴；外側(cè)在背部附著于肋角外面，在腰部于豎脊肌外側(cè)緣處與中層融合，并與背闊肌腱膜相融合；下方附著于髂嵴和骶外側(cè)嵴。

（2)解剖斜方�。貉匦狈郊∠戮夆g性分離至胸椎棘突的起始部，再沿正中線外側(cè)2～3cm處，向上縱行切斷此肌，最后沿上項(xiàng)線向外側(cè)切斷該肌的起始部。將該肌自內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻轉(zhuǎn)至肩胛岡處。注意不要損傷肌肉深面的枕動(dòng)脈、枕大神經(jīng)、副神經(jīng)外支及菱形肌。

（3)解剖背闊�。合仍诘�12肋附近，沿背闊肌外下緣小心地鈍性分離（該處較薄)該肌，注意其深面的下后鋸��；當(dāng)向內(nèi)側(cè)分離至豎脊肌的外側(cè)緣時(shí)，可在第12肋水平處作一與背闊肌纖維相垂直的切口，切斷背闊肌肌腹；將切斷的上、下肌瓣分別向上、下翻開，除可看到斜行于肋骨下緣的下后鋸肌外，還可看到介于下后鋸肌下緣、豎脊肌外側(cè)緣和腹內(nèi)斜肌后上緣之間的腰上三角（當(dāng)下后鋸肌下緣與腹內(nèi)斜肌不相連時(shí)，第12肋骨也參加構(gòu)成一邊，即成為四角形)；其表面為背闊肌覆蓋，底面為腹橫肌的起始腱膜。還可看到肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)穿經(jīng)此區(qū)。

接著，可沿背闊肌上瓣的外下緣進(jìn)行分離，直至平肩胛骨下角的水平處。翻開已分離的上肌瓣，可看到走行于肌深面，并與背闊肌外下緣平行走行的胸背動(dòng)脈及胸背神經(jīng)。

（4)解剖頸后區(qū)（項(xiàng)部)深層血管：在胸鎖乳突肌和頭夾肌附著點(diǎn)的深面，枕大神經(jīng)的外側(cè)，可找到枕動(dòng)脈，修潔并追蹤至顱頂后部。在已翻開的斜方肌深面在肩胛提肌和夾肌之間可看到頸橫動(dòng)脈的升支；再在肩胛提肌深面至肩胛骨上角間，尋找肩胛背動(dòng)脈（頸橫動(dòng)脈的降支)，追蹤至菱形肌上緣。

（5)解剖菱形�。簩⑵鹱缘�6、7頸椎棘突和第1～4胸推棘突的菱形肌，在接近起點(diǎn)處自下而上縱行切斷，并將其翻向外側(cè)，可見位于其深面的上后鋸肌、肩胛背神經(jīng)及肩胛背動(dòng)脈，并修潔之。

（6)解剖枕下三角：于頸后區(qū)中部可見向外上方斜行的頭夾肌和頸夾肌，于頸后區(qū)下部可見偏向外側(cè)下行的肩胛提肌。在夾肌的內(nèi)側(cè)切斷肌腹，翻向外側(cè)，可見頭半棘肌。切斷頭半棘肌的上端并翻向下，顯露枕下部，可看到枕下三角。該三角的上內(nèi)側(cè)界為頭后大直肌，上外側(cè)界為頭上斜肌，下外側(cè)界為頭下斜肌。三角內(nèi)有由外側(cè)橫行到內(nèi)側(cè)的推動(dòng)脈，還有緊貼椎動(dòng)脈下緣淺出的枕下神經(jīng)（圖Ⅷ-5)。

（7)解剖胸腰（腰背)筋膜及豎脊�。涸谘�部，自正中線旁開3cm處縱行切開胸腰筋膜的淺層（不要太深)，切口長(zhǎng)10～12cm，并將切開的淺層向內(nèi)、外側(cè)拉開，以顯露豎脊肌。注意觀察肌纖維的走向，然后把豎脊肌拉向內(nèi)側(cè)，觀察肌深面的胸腰筋膜中層，該處的筋膜特別發(fā)達(dá)，并呈腱膜性質(zhì)，包繞豎脊肌。胸腰筋膜的深層為腰方筋膜，是腹內(nèi)筋膜的一部分，可不解剖。

5．解剖椎管  待上述結(jié)構(gòu)全部觀察結(jié)束后，將附著在棘突、椎弓板和骶骨后面的肌肉剝除干凈。必要時(shí)可保留一些脊神經(jīng)后支，以利追蹤其來源。自第3頸椎至骶管裂孔，緊靠關(guān)節(jié)突、骶中間嵴的內(nèi)側(cè)，略斜向內(nèi)鋸開頸弓板。當(dāng)鋸頸椎時(shí)，可將頭置于解剖臺(tái)外；當(dāng)鋸腰椎時(shí)，可將腹部墊高，以利操作。必要時(shí)，將上、下端鑿斷，然后將整條椎管的后壁移除，在移除下來的椎管后壁上，可看到位于相鄰椎弓板之間的黃韌帶。

觀察椎管內(nèi)容

（1)脊髓被膜：首先看到的是硬脊膜，以及位于硬脊膜外面與椎管內(nèi)面的骨膜之間的間隙即硬膜外隙（腔)。清除硬脊膜后面的脂肪和靜脈，在正中線上小心剪開硬脊膜。由于硬脊膜和脊髓蛛網(wǎng)膜較貼近，它們之間只有潛在的硬膜下隙（腔)，注意勿同時(shí)將脊髓蛛網(wǎng)膜剪開。觀察位于其內(nèi)面薄而透明的脊髓蛛網(wǎng)膜。小心提起部分脊髓蛛網(wǎng)膜將其剪開，觀察貼附于脊髓表面的軟脊膜以及存在于兩膜之間的蛛網(wǎng)膜下隙（腔)。軟脊膜是一層富有血管和神經(jīng)的結(jié)締組織膜，于脊髓的兩側(cè)面可見到由軟脊膜構(gòu)成的齒狀韌帶。

（2)觀察脊髓、馬尾和脊神經(jīng)根：注意脊髓的形態(tài)和位置，觀察脊髓節(jié)與椎內(nèi)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。并觀察蛛網(wǎng)膜下隙（腔)向下擴(kuò)大形成的終池，池的下端終止于第2骶椎水平，池內(nèi)有終絲和馬尾存在，最后用骨剪剪除幾個(gè)椎間孔的后壁，觀察脊神經(jīng)節(jié)的位置，由前根和后根組成的脊神經(jīng)以及脊神經(jīng)所分出的前支和后支。