外科學(xué)-授課教案普通外科:頸部疾病

課程名稱(chēng)

外科學(xué)

年級(jí)

2005級(jí)

專(zhuān)業(yè)、層次

臨床本科

授課教師

萬(wàn)禮儀

職稱(chēng)

教授

課型（大、小)

大

學(xué)時(shí)

3

授課題目（章、節(jié))

頸部疾�。�闌尾炎)

基本教材及主要參考書(shū)

（注明頁(yè)數(shù))

外科學(xué)、衛(wèi)生部規(guī)劃教材、腹部外科學(xué)

目的與要求：

1、了解頸部解剖、分區(qū)。

2、熟悉甲狀良性腫瘤的診斷與治療。

3、熟悉甲狀?lèi)盒阅[瘤的診斷與治療。

4、熟悉甲亢的外科治療原則。

5、掌握甲亢術(shù)前準(zhǔn)備。

6、掌握頸部腫塊的檢查方法。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

教學(xué)內(nèi)容：

1、甲狀腺的局部解剖。

2、甲亢的臨床表現(xiàn)、診斷及特殊檢查方法（基礎(chǔ)代謝、甲狀腺碘吸功能及T₃T₄)。

3、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備方法：手術(shù)原則，并發(fā)癥處理。

4、甲癌的診斷與治療。

時(shí)間安排：

1、甲狀腺解剖、分區(qū)  5分鐘。

2、甲狀腺良性腫瘤診治  20分鐘。

3、甲亢的診斷、術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理  30分鐘。

4、甲癌的診斷與治療  15分鐘。

教學(xué)方法：講授。

教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)：

教學(xué)重點(diǎn)及突出重點(diǎn)：

1、甲狀腺良、惡性腫瘤鑒別診斷。

2、甲癌的治療原則。

3、甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)原則及并發(fā)癥的處理。

教學(xué)難點(diǎn)及突破難點(diǎn)：

1、甲狀腺良、惡性鑒別診斷。

2、甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備、適應(yīng)癥及并發(fā)癥的處理

教研室審閱意見(jiàn)：

  教研室主任簽名：

   年   月 日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

甲狀腺癌

(Carcimona of thyroid)

最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤是甲狀腺癌，約占全身惡性腫瘤的1%。

一、病理類(lèi)型

1. 乳頭狀腺癌：約占60%，多見(jiàn)于年輕女性。約80%為多中心性，1/3累及雙側(cè)。呈低度惡性，生長(zhǎng)緩慢，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2. 濾泡狀腺癌：約占20%，多見(jiàn)于中年人。屬 中 度惡 性。易血行轉(zhuǎn)移（肺、肝、骨和腦)

3. 未分化癌：約占15%，多見(jiàn)于老年人，高度惡性，早期即發(fā)生淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。易周?chē)�侵犯。預(yù)后最差。

4. 髓樣癌：少見(jiàn)，約占7%，常有家族史。中等惡性，來(lái)源于濾泡旁c細(xì)胞，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移 。 

二、臨床表現(xiàn)

初期多無(wú)明顯癥狀：逐漸長(zhǎng)大腫塊，質(zhì)硬高低不平，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減小。

晚期壓迫癥狀：聲嘶（喉返神經(jīng))、呼吸困難（氣管)、吞咽困難（食管)、Horner綜合癥（交感神經(jīng)節(jié))。耳枕肩部疼痛（頸叢)。硬而固定的淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移)。

可先有轉(zhuǎn)移而甲狀腺腫塊不明顯。

髓樣癌產(chǎn)生5—羥色胺和降鈣素，出現(xiàn)腹瀉，心悸，面潮紅，血鈣降低等（MEN- II型)。

三、診斷

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫塊質(zhì)硬，固定，頸淋巴結(jié)腫大，生長(zhǎng)較快或近期迅速增大，合并壓迫征狀。

鑒別診斷：慢甲炎腺體堅(jiān)硬，也可有壓迫征狀，但多為彌漫性腫大，頸部多無(wú)腫大淋巴結(jié)，一般不壓迫喉返神經(jīng)。

穿刺細(xì)胞學(xué)也可鑒別。

血清降鈣素---髓樣癌。

（一)病史中的高危因素

1. 非地甲病流行區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。

2. 成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。

3. 多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。

4. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（4~7%)，甲狀腺腺瘤（10%)。

（二)TNM分期

四、手術(shù)治療

（一)取決于病理類(lèi)型和有無(wú)轉(zhuǎn)移。

1. 乳頭狀腺癌：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，患側(cè)腺  體，連同峽部全切，加對(duì)側(cè)腺體大部切除；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時(shí)清除患側(cè)的淋巴結(jié)。

2. 濾泡狀腺癌：原則與乳頭狀相同，但如頸淋巴轉(zhuǎn)移，多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。已有血行轉(zhuǎn)移者，先切除全部甲狀腺，再放射碘治療。

3. 未分化癌：通常采用外放射治療。

4. 髓樣癌：積極手術(shù)切除，同時(shí)清除頸淋巴結(jié)。

（二)甲狀腺的切除范圍

除病理類(lèi)型外，乳頭狀腺癌切除范圍可根據(jù)以下因素適當(dāng)增減。

1. 高危組、低危組。年齡≥45歲或≤44歲。

2. 腫瘤的臨床特點(diǎn)：①孤立微小癌（ ≤ 1cm)-患側(cè)腺葉次全切；②單側(cè)≤1.5cm-患側(cè)腺葉+峽部全切；③單側(cè)＞1.5cm或伴患側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-患側(cè)腺葉+峽部全切+對(duì)側(cè)腺體大部切除；④雙側(cè)原發(fā)灶或雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；周?chē)�侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-雙側(cè)全切。

（三)頸淋巴結(jié)清掃

1. 不作預(yù)防性頸清掃。

2. 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。

3. 有廣泛頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病期晚，作傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃。

五、狀腺激素治療

甲癌術(shù)后應(yīng)給予足量的甲狀腺干制劑。

目的：預(yù)防甲減、抑制TSH。

六、核素治療

適應(yīng)癥：年齡大于45歲、多發(fā)癌灶、局部侵犯廣及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌)。

治療效果：原發(fā)灶取決于癌細(xì)胞分化程度；轉(zhuǎn)移灶取決于甲狀腺是否全切及轉(zhuǎn)移灶對(duì)碘的攝取量。

影響甲狀腺癌死亡重要因素

1. 年齡：以45歲作為分界線，年齡越大死亡率越高。

2. 病理類(lèi)型：乳頭狀腺癌＞濾泡狀腺癌＞未分化癌。

甲狀腺腺瘤

（Adenoma of thyroid)

甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。

病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，以濾泡狀腺瘤多見(jiàn)。

一、臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于40歲以下的婦女。多為單發(fā)。呈圓形或橢圓形，質(zhì)地稍硬，表面光滑，隨吞咽上下移動(dòng)。該瘤生長(zhǎng)緩慢，大多無(wú)癥狀。若囊內(nèi)出血，體積可短期迅速增大，出現(xiàn)脹痛。

二、鑒別診斷

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

 1. 該病見(jiàn)于流行區(qū)

 2. 一段時(shí)間后變?yōu)槎喟l(fā)結(jié)節(jié)

3. 無(wú)包膜。

三、治療

腺瘤有引起甲亢或惡變的可能。原則上應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除。如腺瘤小，可行患側(cè)甲狀腺部分切除。標(biāo)本必須行冰凍切片以判定有無(wú)惡變。

四、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理

結(jié)節(jié)分類(lèi)：腫瘤性、炎癥性、單純性。

發(fā)生率4%。

重點(diǎn)在于區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性。

（1)診斷

1. 性別和年齡：老年男性（為女性3倍)、兒童（50%)單發(fā)結(jié)節(jié)多為惡性。

2. 結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展時(shí)間：生長(zhǎng)緩慢，多為良性腫瘤；近期伴發(fā)熱、疼痛者多為炎癥；短期迅速增大，出現(xiàn)脹痛，多為腺瘤囊內(nèi)出血；短期內(nèi)無(wú)痛性增大，常為甲狀腺癌。

3. 結(jié)節(jié)性狀：質(zhì)軟、界清、光滑、活動(dòng)或?yàn)槟倚�，常為良性；質(zhì)硬、邊界不規(guī)則、固定或?yàn)閷?shí)性，常為惡性。

4. 周?chē)�侵犯與轉(zhuǎn)移：有此者多為惡性。

5. 結(jié)節(jié)數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)癌的可能性比多發(fā)結(jié)節(jié)高。

6. 甲狀腺功能：結(jié)節(jié)并甲亢是癌的機(jī)率很小。但甲亢并冷結(jié)節(jié)是癌的機(jī)率比正常功能并冷結(jié)節(jié)者高。

7. 結(jié)節(jié)自身功能：131碘或99M鍀核素掃描冷結(jié)節(jié)惡性的可能性較大；溫結(jié)節(jié)多為良性腺瘤，惡性較少；熱結(jié)節(jié)幾乎均為良性；

但如為囊腫，也可為冷結(jié) 節(jié)�！坝H腫瘤”的核素（硒、鎵等)甲掃，如在冷結(jié)節(jié)處有放射性濃聚，則惡性可能性大。

8. 頭頸部放射史：甲癌發(fā)生率可達(dá)7%，兒童可達(dá)40%。

9. 血清降鈣素：髓樣癌。

10. 結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化：癌為細(xì)小沙粒狀，良性為粗大塊狀或弧形環(huán)狀。

11. 針吸細(xì)胞學(xué)及活檢：活檢最可靠。

（2)處理

1. 多發(fā)結(jié)節(jié)的處理方案

2. 單個(gè)結(jié)節(jié)的處理方案

五、手術(shù)方式

1. 多發(fā)結(jié)節(jié)局限于一葉甲狀腺者，行患葉全切；分布在兩葉則行雙側(cè)大部 切除。懷疑惡性者，應(yīng)術(shù)中冰凍切片。

2. 單發(fā)結(jié)節(jié)如為良性，行患葉大部切除， 如為惡性，按甲狀腺癌處理。

甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療
（Surgical Treatment of Hyperthyroidism)

一、分類(lèi)

1. 原發(fā)性(Graves病、Basedow病、突眼性甲狀腺腫或毒性彌慢性甲狀腺腫)

特點(diǎn)：甲狀腺腫大和功能亢進(jìn)同時(shí)出現(xiàn)好發(fā)20~40歲青年女性，腺體彌漫腫大、兩側(cè)對(duì)稱(chēng)常伴突眼，有時(shí)伴脛前粘液水腫。

2. 繼發(fā)性（Pulmmer或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)

特點(diǎn)：甲狀腺腫大多年，逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)。  多見(jiàn)40歲以上；腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，無(wú)突眼和脛前粘液水腫，易發(fā)生心肌損害。

3. 高功能腺瘤

  特點(diǎn)：腺體內(nèi)單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)周?chē)�甲狀腺組織呈萎縮性改變131I掃描呈熱結(jié)節(jié)無(wú)突眼和脛前粘液水腫

原發(fā)性甲亢的病因未完全明了，多數(shù)人認(rèn)為是一種免疫性疾病，與兩種自身抗體有關(guān)：

   長(zhǎng)效甲狀腺刺激素

   甲狀腺刺激免疫球蛋白

二、診斷

主要依靠臨床表現(xiàn)

1. T3、T4分泌增多癥侯群

新陳代謝亢進(jìn)癥侯群：怕熱多汗、多食 易饑，消瘦。

中樞神經(jīng)興奮癥侯群：性情急躁，容易激動(dòng)，失 眠，雙手顫動(dòng)。

心血管系統(tǒng)：心悸、脈快， 心律失常，心音增強(qiáng)，心臟擴(kuò)大，脈 壓增大（甲心病)。

消化系統(tǒng)癥狀：多食消瘦，腸蠕動(dòng)加快。

內(nèi)分泌功能 紊亂：經(jīng)量減少、閉經(jīng)，陽(yáng)萎。

骨骼肌系統(tǒng)癥狀：肌無(wú)力及肌萎縮（甲亢肌病)。

 2. 甲狀腺腫大

 3. 眼球突 出：多為非浸潤(rùn)性突眼。

四、特殊檢查

1. 基礎(chǔ)代謝率

   簡(jiǎn)易法：（脈率+脈壓)－111

2. 甲狀腺攝碘率：2小時(shí)攝取碘量超過(guò)入體總量的25%，或24小時(shí)內(nèi)超過(guò)入體總量的50%，表示有甲亢。

3. 血清T3和T4 ：F T3 、F T4 優(yōu)于TT3、T T4 ； T3較T4敏感；r T3用于甲亢初期、復(fù)發(fā)早期和低T3綜合癥的診斷。

五、手術(shù)適應(yīng)癥

1. 繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤。

2. 中度以上的原發(fā)性甲亢。

3. 腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢。

4. 抗甲狀腺藥物或者碘治療

六、手術(shù)禁忌證

（1) 青少年患者；

（2) 癥狀較輕者；

（3)老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

手術(shù)方式：甲狀腺大部切除或次全切除術(shù)

七、術(shù)前準(zhǔn)備

1. 一般準(zhǔn)備

2. 術(shù)前檢查

3. 藥物準(zhǔn)備：

   碘劑法（即傳統(tǒng)法，單純碘劑準(zhǔn)備或碘劑+硫脲類(lèi)藥物)

   心得安準(zhǔn)備法

   碘劑+心得安聯(lián)合準(zhǔn)備法

八、必要檢查

（1)頸部攝片了解氣管有無(wú)受壓或移位

（2)心臟有無(wú)擴(kuò)大，心律不齊或雜音

（3)喉鏡檢查，確定聲帶功能

（4)測(cè)定基礎(chǔ)代執(zhí)業(yè)醫(yī)師謝率，了解甲亢程度

九、藥物準(zhǔn)備（傳統(tǒng)法)

（一)甲亢癥狀基本控制

（二)復(fù)方碘化鉀溶液：每日三次，第一日每次三滴，以后逐日逐次增加一滴，直至十 六 滴為止，然后維持。

（三)碘劑主要減少甲狀腺素的釋放。同時(shí)減少甲狀腺的血流量，使之縮小變硬。

（1)心得安準(zhǔn)備法

1. 用法：20—40—60mg 口服   q6h，一般4~ 7日脈率降至正常水平，即可手術(shù)。

2. 注意事項(xiàng)：最末一次在術(shù)前1-2小時(shí)，術(shù)后繼續(xù)口服4—7天，術(shù)前不用阿托品。

3. 禁忌證：房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全者，支氣管哮喘。

4. 手術(shù)時(shí)機(jī)：情緒穩(wěn)定

睡眠良好

體重增加

脈率＜90次/分

基礎(chǔ)代謝率＜+20%

十、術(shù)中注意事項(xiàng)

1. 宜用頸叢局麻，術(shù)中可隨時(shí)了解發(fā)音情況。也可用氣管插管全麻。

2. 充分顯露，避免損傷神經(jīng)（上極緊靠、下極遠(yuǎn)離)和甲狀旁腺（保留腺體背面部分)。  

3. 操作輕柔和細(xì)致，嚴(yán)格止血（血管雙重結(jié)扎)。

4. 切除腺體適當(dāng)，通常切除80%-90%，

術(shù)后注意事項(xiàng)

1. 密切觀察T、P、R、BP—特別紀(jì)錄。

2. 引流量及切口內(nèi)有無(wú)血腫-氣管切開(kāi)包備床旁。

3. 繼續(xù)服用碘劑或心得安

十一、術(shù)后主要并發(fā)癥

1. 術(shù)后呼吸困難和窒息：切口內(nèi)出血，喉頭水腫，氣管塌陷均可引起。

2. 喉返神經(jīng)損傷：聲嘶或失音窒息。

3. 喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)支誤咽嗆咳；外支 音調(diào)降低。

4. 手足抽搐：甲狀旁腺損傷，缺鈣引起。ＤＴ１０最有效。

5. 甲狀腺危象：發(fā)病原理是TH大量釋放與腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。

甲狀腺危象

一、臨床表現(xiàn)

術(shù)后12~36小時(shí)內(nèi)高熱大汗，脈快而弱（大于120次/分)，煩躁、譫 妄，常伴有嘔吐、水瀉，迅速發(fā)生心衰、休克和昏迷。

二、治療

（1)碘劑，硫脲類(lèi)藥物。

（2)氫化可的松。

（3)利血平或心得安。

（4)鎮(zhèn)靜劑。

（5)降溫。

（6)輸入大量葡萄糖，糾正水電解質(zhì)失衡。

（7)吸氧。

（8)有心衰者用洋地黃。

頸淋巴結(jié)結(jié)核
（tuberculous  cervical lymph  adenitis)

多見(jiàn)于兒童和青年人，結(jié)核桿菌多數(shù)經(jīng)扁桃體齲齒侵入。

一、臨床表現(xiàn)

1. 頸部單側(cè)或雙側(cè)多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)。早期，腫大的淋巴結(jié)較硬，無(wú)痛，能活動(dòng)。隨后發(fā)生淋巴結(jié)周?chē)�炎，相互粘連，融合成團(tuán)。

2. 晚期，淋巴結(jié)干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。若不治療，常自行潰破，形成竇道或慢性潰瘍。

3. 少數(shù)人可有低熱、盜汗、消瘦等。

二、診斷

1. 結(jié)核病接觸史及局部體征。

2. 胸透，了解有無(wú)肺結(jié)核。

3. 小兒，可作執(zhí)業(yè)獸醫(yī)結(jié)核菌素試驗(yàn)。

4. 必要時(shí)，活檢治療。

1. 全身治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、休息，用抗癆藥半年以上。

2. 局部治療：

（1)少數(shù)大而活動(dòng)的淋巴結(jié)，可手術(shù)切除；

（2)寒性膿腫未破者，可穿刺抽膿，并注入異煙肼；

（3)寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染，先切開(kāi)引流，以后再行刮除術(shù)。

小

結(jié)

重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容：

1、頸部較為常見(jiàn)的惡性腫瘤是甲狀腺Ca，約占全身惡性腫瘤的1%，初期常無(wú)明顯癥狀，故應(yīng)掌握甲Ca的診斷方法：

①甲狀腺色塊質(zhì)硬，表面不光滑，邊界欠清晰，可隨吞咽活動(dòng)。

②B超提示實(shí)質(zhì)性腫瘤，核素掃描提示冷結(jié)節(jié)。

③細(xì)胞學(xué)針吸活檢有助診斷。

2、甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備包括：休息、飲食、術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)前碘劑準(zhǔn)備,也可合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備。

3、甲亢的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法。

復(fù)

習(xí)

思

考

題

、

作

業(yè)

題

1、如何鑒別甲狀腺良，惡性腫痛。

2、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備包括哪些方面？

3、甲亢的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式？

下

次

課

預(yù)

習(xí)

要

點(diǎn)

1、怎樣是乳房的正確檢查方法？

2、乳腺炎的診斷和治療原則？

3、乳腺囊性增生病的診治措施。

4、乳Ca的早期診斷、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

實(shí)

施

情

況

及

分

析