第二節(jié) 流產(chǎn)
一、概念
1．定義：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者。
2．臨床特點(diǎn)：停經(jīng)，陰道出血和腹痛。
3．中醫(yī)病名：妊娠腹痛，胎漏，胎動(dòng)不安，胎墮難留，胎死不下，滑胎等。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因：遺傳因素，母體因素，免疫因素，環(huán)境因素。
⑵病理：胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎絨毛與底蛻膜分離、出血→子宮收縮→妊娠產(chǎn)物排出。
妊娠8周前，胎盤(pán)絨毛發(fā)育不成熟→妊娠產(chǎn)物能自行排凈→出血不多。
妊娠8～12周時(shí)，妊娠物分離不完整→部分組織殘留宮腔→出血較多。
妊娠12周后，胎盤(pán)形成，流產(chǎn)過(guò)程與足月分娩相同。
2．中醫(yī)病因病機(jī)
主要機(jī)理：沖任損傷，胎元不固。
實(shí)——血熱、癥疾、外傷→熱擾沖任，氣血不調(diào)，胎元受擾、失養(yǎng)而不固
相關(guān)臟腑——脾、腎、子bhskgw.cn宮
三、流產(chǎn)的類(lèi)型及臨床表現(xiàn)
1．先兆流產(chǎn)：妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或/和下腹疼痛，宮口未開(kāi)，胎膜未破，妊娠物尚未排出。其中陰道少量出血，而無(wú)腰酸、腹痛、小腹下墜者中醫(yī)稱(chēng)為“胎漏”、“胞漏”、“漏胎”。出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者稱(chēng)為“胎動(dòng)不安”。
2．難免流產(chǎn)：多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，陰道流血增多（較月經(jīng)量多)，或陣發(fā)性腹痛加重，腰痛如折，陰道流水（胎膜已破)。.中醫(yī)稱(chēng)為“胎墮難留”、“胎動(dòng)欲墮”。
3．不全流產(chǎn)：妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔或?qū)m頸內(nèi)，流血持續(xù)不止，甚至休克。中醫(yī)稱(chēng)為“胎墮不全”、“殞墮不全”。
4．完全流產(chǎn)：妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛消失。相當(dāng)于中醫(yī)的“墮胎完全”。
5．稽留流產(chǎn)：子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失；若已至中期妊娠，胎動(dòng)消失。中醫(yī)稱(chēng)之為“胎死不下”。
6．習(xí)慣性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同。中醫(yī)稱(chēng)為“滑胎”、“屢孕屢墮”、“數(shù)墮胎”。
7．流產(chǎn)感染：除流產(chǎn)的一般癥狀外，還可有高熱寒戰(zhàn)、腹痛等。嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。
四、診斷要點(diǎn)
1．病史：有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)或反復(fù)流產(chǎn)史。
2．癥狀：陰道流血或伴腹痛。
3．體征：
先兆流產(chǎn)：宮口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符；
難免流產(chǎn)：宮口擴(kuò)張，胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小；
不全流產(chǎn)：胎盤(pán)組織堵塞于宮頸口或部分妊娠物已排出于陰道內(nèi)，一般子宮小于停經(jīng)月份；
完全流產(chǎn)：宮口已閉，子宮接近正常大�。�
稽留流產(chǎn)：宮口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心；
流產(chǎn)感染：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張；子宮及附件壓痛明顯，膿性白帶，有臭味。
4．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：絨毛膜促性腺激素及生殖激素測(cè)定、B超檢查有助臨床診斷。
五、鑒別診斷
注意與葡萄胎、異位妊娠、功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤相鑒別，并注意流產(chǎn)不同類(lèi)型間的鑒別。
六、治療
治療原則——根據(jù)流產(chǎn)的不同類(lèi)型，本著“治病與安胎并舉”的原則，酌情處理。
1．西醫(yī)治療
⑴先兆流產(chǎn)：臥床休息，禁止性生活，黃體酮或絨毛膜促性腺激素肌注，口服維生素E或甲狀腺片。
⑵難免流產(chǎn)：清宮；或縮宮素靜點(diǎn)，以促使胎兒和胎盤(pán)組織排出。
⑶不全流產(chǎn)：吸宮或鉗刮，清除宮內(nèi)殘留組織，術(shù)后予抗生素，刮出物送病理檢查。
⑷完全流產(chǎn)：無(wú)感染征象，一般不需特殊處理。如有疑惑，仍需清宮。
⑸稽留流產(chǎn)：凝血功能檢查正常，子宮小于3個(gè)月妊娠者，刮宮；子宮大于3個(gè)月妊娠者，引產(chǎn)。凝血功能異常，盡早使用肝素、纖維蛋白原，輸新鮮血，待凝血功能改善后再行引產(chǎn)或刮宮。
⑹習(xí)慣性流產(chǎn)：尋找病因；確診妊娠后補(bǔ)充維生素B、E、C等直至妊娠10周或超過(guò)以往發(fā)生流產(chǎn)月份；黃體酮或絨毛膜促性腺激素肌注以保胎；子宮畸形者先行矯治手術(shù)；宮頸內(nèi)口松弛者，作宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)。
⑺流產(chǎn)感染：流血不多，控制感染后再刮宮；流血量多或未能控制感染時(shí)，可將宮腔內(nèi)容物鉗出，術(shù)后繼續(xù)用抗生素；流產(chǎn)合并嚴(yán)重感染，積極糾正休克和控制感染。如子宮嚴(yán)重感染，必要時(shí)可切除子宮。
2．中醫(yī)治療
⑴先兆流產(chǎn)
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 腎虛證 | 妊娠期，陰道少量出血，色淡紅或暗紅；或伴腰酸腹墜痛，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)而清長(zhǎng)，或曾屢孕屢墮；舌淡苔白，脈沉滑尺弱 | 補(bǔ)腎健脾，益氣安胎 | 壽胎丸加味 |
| 氣血虛弱證 | 妊娠期，陰道少量出血，色淡紅，質(zhì)稀�。换虬樾「箍諌嬰[痛、腰酸，神疲肢倦，面色 | 益氣養(yǎng)血，固腎安胎 | 胎元飲加味 |
| 血熱證 | 妊娠期陰道少量出血，色紅或深紅；和/或腰腹墜脹作痛，不喜溫按，心煩少寐，渴喜冷飲，手足心熱，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈滑數(shù) | 滋陰清熱，養(yǎng)血安胎 | 保陰煎加味 |
| 血瘀證 | 妊娠期，陰道少量流血，色紅或黯紅，質(zhì)粘稠；或伴小腹疼痛拒按；舌質(zhì)黯紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦滑 | 祛瘀消癥，固沖安胎 | |
| 外傷證 | 妊娠期，跌撲閃挫，或勞累過(guò)度，致陰道少量流血，腰酸；或伴小腹墜痛；舌質(zhì)正常，脈滑無(wú)力 | 益氣養(yǎng)血，固腎安胎 | 圣愈湯 |
⑵難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 胎動(dòng)欲墮證 | 妊娠早期陰道出血量逐漸增多，色紅有塊，腹痛下墜加重；妊娠中期出現(xiàn)小腹疼痛，陣陣緊逼，會(huì)陰墜脹尤甚；或有羊水溢出，繼而陰道流血；舌質(zhì)紫黯或邊尖有瘀點(diǎn)，脈滑或澀 | 祛瘀下胎 | 脫花煎加味 |
| 胎墮不全證 | 妊娠物排出后，仍有部分組織殘留于宮內(nèi)，陰道流血仍持續(xù)不止，甚至大量出血，腹痛陣陣緊逼；婦科檢查宮頸口已開(kāi)，或見(jiàn)胎囊堵于宮頸口；B超示胎心消失 | 活血祛瘀，佐以益氣 | 生化湯加味 |
| 血虛氣脫證 | 殞墮過(guò)程中，陰道突然大出血，甚或暴下不止，面色蒼白，頭暈眼花，甚則暈厥，不省人事，大汗淋漓；脈微欲絕 | 益氣固脫 |
⑶習(xí)慣性流產(chǎn)
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 腎氣虧虛證 | 屢孕屢墮3次以上，或應(yīng)期而墮；孕后頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻多，目眶黯黑；舌淡苔薄白，脈沉弱 | 補(bǔ)腎益氣，固攝沖任 | 補(bǔ)腎固沖丸 |
| 氣血虛弱證 | 屢孕屢墮3次以上，頭暈?zāi)垦＃衿７α�；面�?![if !vml]> | 益氣養(yǎng)血，固沖安胎 | |
| 陰虛血熱證 | 屢孕屢墮，孕后兩顴潮紅，口干咽燥，手足心熱，煩躁不寧；或形體消瘦；舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù) | 滋陰清熱，涼血安胎 | 加減一陰煎加味 |
⑷流產(chǎn)感染
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 流產(chǎn)感染 | 孕后陰道不規(guī)則流血，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅污穢，腥臭，小腹疼痛，發(fā)熱；惡寒，全身不適，神疲乏力；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù) | 清熱解毒，活血化瘀 |
難點(diǎn)提示：
1．流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周前者，稱(chēng)為早期流產(chǎn)；發(fā)生醫(yī).學(xué)全在線于妊娠12~28周，為晚期流產(chǎn)。中醫(yī)根據(jù)發(fā)病的不同時(shí)間有不同的病名。妊娠在12周以內(nèi)，胚胎自然殞墮者，稱(chēng)墮胎；妊娠12~28周內(nèi)，胎兒已成形而自然殞墮者，稱(chēng)小產(chǎn)；妊娠一個(gè)月，不知其已受孕而傷墮者，稱(chēng)暗產(chǎn)。
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