第十一節(jié) 影像檢查
概說
現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展給傳統(tǒng)的影像學(xué)注入巨大活力，超聲檢查以其對人體損傷小，可重復(fù)性，實時，診斷、準確而廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，其他影像學(xué)檢查如X線，計算機體層成像（CT)，磁共振成像（MRI)，放射免疫定位檢查婦產(chǎn)科領(lǐng)域重要檢測方法。
一、超聲檢查
婦產(chǎn)科常用的超聲檢查途徑為經(jīng)腹及經(jīng)陰道兩種。
㈠B超檢查
1．經(jīng)腹部B超檢查選用弧陣探頭和線陣探頭，常用頻率為3.5MHz。檢查前適度充盈膀胱，形成良好的“透聲窗”，便于觀察盆腔內(nèi)臟器和病變。
探測時患者取仰臥位，暴露下腹部，檢查區(qū)皮膚涂耦合劑。檢查者手持探頭以均勻適度的壓力滑行探測觀察。根據(jù)需要做縱斷、橫斷和斜斷等多斷層面掃查。
2．經(jīng)陰道B超檢查患者需排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭輕柔地放人患者陰道內(nèi)，根據(jù)探頭與監(jiān)視器的方向標(biāo)記，把握探頭的掃描方向。
經(jīng)陰道B超檢查，患者不必充盈膀胱，操作簡單易行，無創(chuàng)無痛，尤其對急診、肥胖患者或盆腔深部器官的觀察，陰道超聲效果更佳。而對超出盆腔的腫物，無法獲得完整圖像。無性生活史者不宜選用。
㈡彩色多普勒超聲檢查
彩色多普勒和頻譜多普勒同屬于脈沖波多普勒，它是一種面積顯像技術(shù)，在同一面積內(nèi)有很多的聲束發(fā)射和被接收回來。利用靶識別技術(shù)經(jīng)過計算機的編碼，朝向探頭編碼為紅色，背離探頭編碼為藍色，構(gòu)成一幅血流顯像圖。
而頻譜多普勒的曲線縱向表示血流的方向，朝向探頭的血流顯示在基線之上，背離探頭的血流曲線顯示在基線之下。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中，用于評估血管收縮期和舒張期血流狀態(tài)的常用三個指數(shù)為阻力指數(shù)（RI)、搏動指數(shù)（PI)和收縮期、舒張期比值（S／D)。彩色超聲探頭也包括腹部和陰道探頭。
患者受檢前的準備以及體位與B超檢查相同。
㈢三維超聲檢查
三維超聲檢查（3-DUI)可顯示出超聲的立體圖像，構(gòu)成立體圖像的方法有數(shù)種，目前應(yīng)用的儀器多為在二維圖像的基礎(chǔ)上利用計算機進行三維重建。即用探頭對臟器進行各種軸向的掃查，將二維圖像加以存儲然后由計算機合成立體圖像，有靜態(tài)三維超聲和動態(tài)三維超聲兩種。
靜態(tài)三維影像以空間分辨力為主，動態(tài)三維影像以時間分辨力為主，目前尚未達到實時三維圖像，三維超聲診斷法對心臟、大血管等許多臟器在方位觀察上有突出的優(yōu)越性。
㈣超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用
1．B超檢查
可通過B超測定胎兒發(fā)育是否正常，有無胎兒畸形，可測定胎盤位置、胎盤成熟度及羊水量。
⑴早期妊娠：妊娠時子宮隨停經(jīng)周數(shù)相應(yīng)增大。
妊娠5周時可見妊娠囊圖像見圓形光環(huán)，中間為羊水呈無回聲區(qū)；妊娠6周時妊娠囊檢出率達100%。妊娠5～6周可見心管搏動。妊娠6～7周，妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)強光團，是胚芽的早期圖像。妊娠8周初具人形，可測量從頭至臀的數(shù)值，即頭臀徑，以估計胎兒的孕周，即孕周=頭臀徑+6.5，或查表知相應(yīng)孕周。
⑵中晚期妊娠
①胎兒主要生長徑線測量：胎頭表現(xiàn)為邊界完整、清晰的圓形強回聲光環(huán)，并可見大腦半球中線回聲以及腦組織暗區(qū)。測量垂直于中線的最大徑線即為雙頂徑（BPD)，該值于妊娠31周前平均每周增長3mm，妊娠31~36周平均每周增長1.5mm，妊娠36周后平均每周增長lmm。若雙頂徑≥8.5cm，提示胎兒成熟。
在妊娠中、晚期，胎兒脊柱、四肢、胸廓、心臟、腹部及臍帶均明顯顯示，可發(fā)現(xiàn)有無異常。根據(jù)胎兒生長的各種參數(shù)，如BPD、頭圍（HC)、腹圍（AC)、股骨長（FL)以及各參數(shù)間的比例關(guān)系，連續(xù)動態(tài)觀察，其值低于正常，或推算出的體重小于孕周的第10百分位數(shù)，即可診斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR)。
根據(jù)胎頭、脊柱及雙下肢的位置可確定胎產(chǎn)式、胎先露及胎位。
②估計胎兒體重：是判斷胎兒成熟度是一項重要指標(biāo)。超聲估測胎兒體重的方法有多種，如AC預(yù)測法，BPD與AC聯(lián)合預(yù)測法，F(xiàn)L與AC聯(lián)合預(yù)測法，上述方法均可根據(jù)所獲數(shù)據(jù)，直接查專用圖表即可查到胎兒體重。
現(xiàn)以BPD與AC聯(lián)合預(yù)測法為例，通過查表可知胎兒體重。很多超聲儀器中帶有根據(jù)多參數(shù)（AC，BPD，F(xiàn)L)來推算胎兒體重的公式，操作者僅需將有關(guān)參數(shù)的測量值輸入，即可得到胎兒體重值，十分方便亦較準確。多數(shù)作者利用BPD與孕周之間的極顯著相關(guān)性來測算，可通過下列方式：胎兒體重（g)=900×BPD（cm)-5200但要注意無論采用何項參數(shù)均可能有±15％的差異。
③胎盤定位：妊娠12周后，胎盤輪廓清楚，顯示為一輪廓清晰的半月形彌漫光點區(qū)，通常位于子宮的前壁、后壁和側(cè)壁。
胎盤位置的判定對臨床有指導(dǎo)意義。如行羊膜穿刺術(shù)時可避免損傷胎盤和臍帶，判斷前置胎盤和胎盤早剝等。隨著孕周增長，胎盤逐漸發(fā)育成熟。根據(jù)胎盤的絨毛板、胎盤實質(zhì)和胎盤基底層3部分結(jié)構(gòu)變化進一步將胎盤成熟過程進行分級：0級為未成熟，多見于中孕期；I級為開始趨向成熟，多見于孕29～36周；Ⅱ級為成熟期，多見于36周以后；Ⅲ級為胎盤己成熟并趨向老化，多見于38周以后。也有少數(shù)Ⅲ級胎盤出現(xiàn)在36周前。反之，也有I級胎盤出現(xiàn)在36周者。因此，從胎盤分級判斷胎兒成熟度時，還需結(jié)合其他參數(shù)及臨床資料，做出綜合分析。
目前國內(nèi)常用的胎盤鈣化分度是：I度：胎盤切面見強光點；Ⅱ度：胎盤切面見強光帶；Ⅲ度：胎盤切面見強光圈（或光環(huán))。
④探測羊水量：羊水呈無回聲的暗區(qū)、清亮。妊娠晚期，羊水中有胎脂，表現(xiàn)為稀疏的點狀回聲漂浮。妊娠早、中期羊水量相對較多，為清亮的無回聲區(qū)，至妊娠晚期羊水量逐漸減少。
單一最大羊水暗區(qū)垂直深度>7cm時為羊水過多；<3cm為羊水過少。若用羊水指數(shù)法，則為測量四個象限的最大羊水深度相加之和，如>18cm為羊水過多；<8cm為羊水過少。
⑤確定胎兒性別：妊娠28周后能準確辨認胎兒性別。男性胎兒陰囊呈兩對稱橢圓形中等回聲，陰莖呈小三角形回聲；女性胎兒在會陰部見大陰唇呈三條平行的短小回聲帶。
⑶異常妊娠
①葡萄胎：典型的完全性葡萄胎的聲像特點是子宮增大，多數(shù)大于孕周；宮腔內(nèi)無胎兒及其附屬物；官腔內(nèi)充滿彌漫分布的蜂窩狀大小不等的無回聲區(qū)，其間可見邊緣不整、境界不清的無回聲區(qū)，是合并宮內(nèi)出血圖像。當(dāng)伴有卵巢黃素囊腫時，可在子宮一側(cè)或兩側(cè)探到大小不等的單房或多房的無回聲區(qū)。
②鑒別胎兒是否存活：若胚胎停止發(fā)育則妊娠囊變形，不隨孕周增大反而縮小；胎芽枯萎，超聲探查原有胎心者，復(fù)診時胎心搏動消失。胎死宮內(nèi)的聲像圖為胎體萎縮。胎兒輪廓不清，可見顱骨重疊，無胎心及胎動，脊柱變形，肋骨排列紊亂，胎兒顱內(nèi)、腹內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，羊水暗區(qū)減少等。
③判斷異位妊娠：宮腔內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)探及邊界不十分清楚、形狀不規(guī)則的包塊。若在包塊內(nèi)探及圓形妊娠囊，其內(nèi)有胚芽或心管搏動，則能在流產(chǎn)或破裂前得到確診。若已流產(chǎn)或破裂時，直腸子宮陷凹或腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。
④判斷前置胎盤：檢查前孕婦需充盈膀胱，胎盤組織聲影部分或全部覆蓋宮頸內(nèi)口。
⑤判斷胎盤早剝：胎盤與子宮肌壁間出現(xiàn)形狀不規(guī)則的強回聲或無回聲區(qū)。
⑥探測多胎妊娠：顯示兩個或多個胎頭光環(huán)，兩條或多條脊椎像或心臟搏動像。
⑷探測胎兒畸形
①腦積水：雙頂徑與頭圍明顯大于孕周，頭體比例失調(diào)，頭圍大于腹圍；側(cè)腦室與顱中線的距離大于顱骨與顱中線距離的1/2；顱中線偏移，顱內(nèi)大部為液性暗區(qū)。
②無腦兒：在胎兒頸部上方探不到胎頭光環(huán)；胎頭輪廓可呈半月形弧形光帶；眼眶部位可探及軟組織回聲，似青蛙眼；常伴羊水過多或脊柱裂。
③脊柱裂：超聲掃查脊柱時，應(yīng)注意脊柱的連續(xù)性與生理性彎曲。開放性脊柱裂可見兩排串珠狀回聲，但不對稱，或一排不整齊，或串珠樣回聲形狀不規(guī)則，不清晰或中斷�？v切時，脊柱裂部位呈不規(guī)則“八”字型，橫切呈“V”字型。
④多囊腎：多為雙側(cè)，腎體積明顯增大，外形不規(guī)則呈多囊狀，腎實質(zhì)內(nèi)見多個大小不等的蜂窩狀無回聲區(qū)，�？床磺逭＝Y(jié)構(gòu)，可合并羊水過少，膀胱不顯示。另一種多囊腎為彌漫性小囊，肉眼看不清，B超不能顯示，顯微鏡下方能作出診斷。
2．彩色多普勒超聲檢查
⑴母體血流：子宮動脈血流是評價子宮胎盤血循環(huán)的一項良好指標(biāo)。在妊娠早期，子宮動脈的血流與非孕期相同，呈高阻力低舒張期血流型。從妊娠14～18周開始逐漸演變成低阻力并伴有豐富舒張期血流。子宮動脈的RI、PI和S／D仍均隨孕周的增加而減低，具有明顯相關(guān)性。無論是單胎或雙胎妊娠胎盤側(cè)的子宮動脈的血流在整個孕期均較對側(cè)豐富。此外還可測定卵巢和滋養(yǎng)層血流。
⑵胎兒血流：目前醫(yī)生可以對胎兒臍帶、大腦中動脈、主動脈及腎動脈等進行監(jiān)測。尤其是測定臍帶血流變化已成為常規(guī)檢查手段。在正常妊娠期間，臍動脈血流的RI、PI和S／D與妊娠周數(shù)密切相關(guān)。在判斷胎兒宮內(nèi)是否缺氧時，臍動脈血流波形具有重要意義，若臍動脈血流舒張末期血流消失進而出現(xiàn)舒張期血流逆流，提示胎兒處于瀕危狀態(tài)。
⑶胎兒心臟超聲：彩色多普勒可以從胚胎時期原始心管一直監(jiān)測到分娩前的胎兒心臟，一般認為妊娠24周后是對胎兒進行超聲心動監(jiān)測圖象較清晰。
3．三維超聲檢查
利用最新標(biāo)準的三維超聲設(shè)備，觀察胎兒發(fā)育，診斷胎兒異常。操作者使用三維超聲掃描技術(shù)，通過更便于人眼分辨的多平面圖，得到更自然和完整的影像。成像系統(tǒng)利用根據(jù)原始影像數(shù)據(jù)（而不是數(shù)學(xué)模式)產(chǎn)生的容量圖掃查待查的胎兒結(jié)構(gòu)。容量圖既可平面顯示，也可透徹顯示，產(chǎn)生的影像與原形逼真，微細結(jié)構(gòu)高度清晰。
3-DUI有助于檢出胎兒唇裂、腭裂、腦畸形、耳朵和顱骨異常，還可檢出心臟異常。專家建議3-DUI限用于高�；卧\斷。
㈤超聲檢查在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用
1．B超檢查
⑴子宮肌瘤：是婦科最常見的良性腫瘤，其聲像圖為子宮體積增大，形態(tài)不規(guī)則，肌瘤常為低回聲、等回聲或中強回聲。目前腹部超聲能分辨直徑0.5cm子宮前壁肌瘤，并可對肌瘤進行較精確定位。肌壁間肌瘤可擠向?qū)m腔，使子宮內(nèi)膜移位或變形；粘膜下肌瘤子宮可見增大，輪廓光滑，但肌瘤突向?qū)m腔內(nèi)，子宮內(nèi)膜被肌瘤壓迫及推移。漿膜下肌瘤則突出于漿膜下。
⑵子宮腺肌病和腺肌瘤：子宮腺肌病的聲像特點是子宮均勻性增大，衛(wèi)生資格考試網(wǎng)子宮斷面回聲不均，有低回聲和強回聲區(qū)；子宮腺肌瘤時子宮呈不均勻增大，其內(nèi)散在小蜂窩狀無回聲區(qū)。
⑶盆腔炎：盆腔炎性包塊與周圍組織粘連，境界不清；積液或膿時為回聲或回聲不均。
⑷卵巢腫瘤：卵巢腫瘤表現(xiàn)為卵巢增大，內(nèi)為單房或多房的液性無回聲區(qū)或混合性回聲團。若腫塊邊緣不整齊、欠清楚，囊壁上有乳頭，內(nèi)部回聲強弱不均或無回聲區(qū)中有不規(guī)則強回聲團，常累及雙側(cè)卵巢并伴腹水者，應(yīng)考慮為有卵巢癌。經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)盆腔深部小腫塊，顯示其內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)方面有明顯優(yōu)勢，已成為早期篩選卵巢癌的重要輔助項目。
⑸監(jiān)測卵泡發(fā)育：通常從月經(jīng)周期第10日開始監(jiān)測卵泡大小，正常卵泡每日增長1.6mm，排卵前卵泡約達20mm。
⑹探測宮內(nèi)節(jié)育器：通過對宮體的掃查，能準確地診斷宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔的位置及顯示節(jié)育器的形狀�？砂l(fā)現(xiàn)節(jié)育器位置下移。當(dāng)節(jié)育器嵌頓、穿孔或外游走時，可在子宮肌壁間或子宮外發(fā)現(xiàn)節(jié)育器的強回聲。嵌頓的節(jié)育器最好在超聲引導(dǎo)下取出。
⑺介入超聲的應(yīng)用：在陰式超聲引導(dǎo)下可對成熟卵泡進行采卵；對盆腔囊性腫塊穿刺，判斷囊腫性質(zhì)，并可注入藥物進行治療。隨著助孕技術(shù)的發(fā)展，介入超聲還可用于減胎術(shù)。
2．彩色多普勒超聲檢查
利用彩色多普勒超聲能很好地判斷盆、腹腔腫瘤的邊界以及腫瘤內(nèi)部血流的分布，尤其對滋養(yǎng)細胞腫瘤及卵巢惡性腫瘤，其內(nèi)部血流信息明顯增強，有助于診斷。
3．三維超聲波掃描技術(shù)
利用三維超聲分析手段，對盆腔臟器結(jié)構(gòu)及可能的病變組織進行三維重建，可以較清晰顯示組織結(jié)構(gòu)或病變的立體結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)二維超聲難以達到的立體逼真的圖象，有助于盆腔臟器疾患的診斷，特別是良、惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷。
二、X線檢查
X線檢查借助造影劑可了解子宮和輸卵管的腔內(nèi)形態(tài)，因此在診斷先天性子宮畸形和輸卵管通暢程度上仍是首選的檢查方法。此外，X線平片對骨性產(chǎn)道的各徑線測定，骨盆人口的形態(tài)，骶骨的屈度，骶坐切跡的劃、等方面的診斷可為臨床判斷有無自然分娩可能性提供重要參考。
㈠診斷先天性子宮畸形
1．單角子宮造影僅見一個宮腔呈梭形，只有一個子宮角和輸卵管，偏于盆腔一側(cè)。
2．雙子宮造影見兩個子宮，每個子宮有一個子宮角和輸卵管相通。兩個宮頸可共有一個陰道，或有縱隔將陰道分隔為二。
3．雙角子宮造影見一個宮頸和一個陰道，兩個官腔。
4．鞍形子宮造影見子宮底凹陷，猶如鞍狀。
5．縱隔子宮可分為全隔和半隔子宮。全隔子宮造影見宮腔形態(tài)呈兩個梭形單角子宮，但位置很靠近；半隔子宮造影顯示官腔大部分被分隔成二，宮底部凹陷較深呈分叉狀，宮體部仍為一個腔。
㈡骨盆測量
1．仰臥側(cè)位片可了解骨盆的前后徑，中骨盆及盆腔的深度，骨盆的傾斜度，骶骨的高度和曲度，及恥骨聯(lián)合高度。
2．前后位片可觀察中骨盆橫徑，恥骨弓橫徑，骨盆側(cè)壁集合度。
3．軸位片觀察骨盆人口的形態(tài)，左右斜徑及恥骨聯(lián)合后角。
4．恥骨弓片可測量恥骨弓角度。
三、計算機體層掃描檢查
計算機體層掃描（CT)除顯示組織器官的形態(tài)外，還可高分辨顯示組織密度，顯示X線不能顯示的器官，組織的病變，尤其在腦，膽，胰，腎，腹腔和腹腔外隙的醫(yī)學(xué)全在線包塊診斷已展示其獨特的優(yōu)點。
在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，主要用于卵巢腫瘤的鑒別診斷。良性腫瘤輪廓光滑，多呈圓形或橢圓型，而惡性者輪廓不規(guī)則呈分葉狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均一，多呈囊實性，密度以實性為主，可有不定形鈣化，強化效應(yīng)明顯不均一，多累及盆、腹腔，腹水常見。CT診斷良性卵巢腫瘤的敏感性達90%，確診率達93.2%，而對惡性卵巢腫瘤病變范圍的判斷與手術(shù)所見基本一致，能顯示腫瘤與腸道的粘連，輸尿管受侵，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，橫膈下區(qū)病變，故敏感性達100%。確診率達87.5%。
CT檢查的缺點是卵巢實性病變直徑<2cm難以檢出，腹膜轉(zhuǎn)移癌灶直徑1~2cm也易遺漏，交界性腫瘤難以判斷，卵巢癌則易與盆腔內(nèi)結(jié)核混淆。
四、磁共振成像檢查
磁共振成像（MRI)檢查是利用原子核在磁場內(nèi)共振所產(chǎn)生的信號經(jīng)重建的一種影象技術(shù)。MRI圖象和CT圖象不同，它反映的是不同的弛豫時間T1和T2的長短，反映的是MRI信號的強弱。能清晰地顯示腫瘤信號與正常組織的差異，故能準確判斷腫瘤大小及轉(zhuǎn)移情況和直接區(qū)分流空的血管和腫大的淋巴結(jié)，在惡性腫瘤術(shù)前分期方面屬最佳影像學(xué)診斷手段。對浸潤性宮頸癌的分期精確率可達95%。
