[應(yīng)用解剖]
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| 圖1 室間隔缺損的類型（右室面) |
室間隔缺損可與其他先天心臟畸形，如大血管轉(zhuǎn)位、法樂(lè)四聯(lián)癥、完全型房室共道等并存，單純室間隔缺損根據(jù)缺損的解剖部位可分為四類[圖1]：
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| 圖2 嵴上（干下)室間隔缺損 |
1.嵴上或（肺動(dòng)脈)干下缺損 從右室看位于右室流出道（或漏斗部)、室上嵴之上，緊貼肺動(dòng)脈瓣之下[圖2]。從左室看位于主動(dòng)脈右冠瓣與無(wú)冠瓣之間，緊貼瓣膜之下；有時(shí)位于右冠瓣中心部之下，也有位于左、右冠瓣交界附近的。缺損常呈圓形，邊緣多為肌肉組織，但上方可與主、肺動(dòng)脈瓣環(huán)緊貼，成為缺損的上界。主動(dòng)脈右冠瓣常因缺乏瓣環(huán)支持而脫垂到缺損孔，造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，偶爾還可造成右室流出道輕度梗阻。
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| 圖3 室間隔縱切面 |
2.高位或膜部缺損 最多見(jiàn)。約占室間隔缺損的80%。從右室看位于室間隔膜部、室上嵴的下后方；有時(shí)可延伸到流入道、流出道或室間隔小梁部位，形成膜部周?chē)睋p，常被三尖瓣隔瓣或其腱索部分覆蓋。從左室看剛好位于主動(dòng)脈無(wú)冠瓣與右冠瓣之下。缺損常呈橢圓形，小到數(shù)毫米，大到3cm以上；有時(shí)缺損周緣有完整的纖維環(huán)，有時(shí)下緣為肌肉。房室之間的膜部周?chē)睋p可形成右房左室通道，應(yīng)予區(qū)別[圖3]。
3.房室道或隔瓣后缺損 缺損位于膜部缺損下后方的右室流入道，室間隔的最深處，三尖瓣隔瓣之下，與隔瓣之間沒(méi)有肌肉組織。常呈橢圓形或三角形，周緣有時(shí)為完整的纖維環(huán)，有時(shí)部分為肌肉組織。因缺損被三尖瓣隔瓣覆蓋，手術(shù)時(shí)較難發(fā)現(xiàn)，易被遺漏。這一部位與完全性房室共道的部位相似。
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| 圖4 希氏束的走行 |
4.肌部缺損 這類缺損可位于肌部室間隔的任何部位，包括流入道、流出道或右室小梁部位。缺損邊緣為肌肉，經(jīng)常多發(fā)，大小隨心肌舒縮而變動(dòng)。由于有多數(shù)肌小梁覆蓋，常不易看清，但從左室看則可以清楚看清缺損。希氏束的走行與膜部或膜部周?chē)蚋舭旰笕睋p關(guān)系密切，修補(bǔ)手術(shù)時(shí)縫針容易損傷傳導(dǎo)束，造成傳導(dǎo)阻滯；與干下和肌部缺損則距離較遠(yuǎn)，縫針不易損傷[圖4]。
室間隔缺損經(jīng)常與主動(dòng)脈瓣脫垂造成關(guān)閉不全或右室流出道狹窄合并存在，有時(shí)也與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄等畸形合并存在。
[適應(yīng)證]
1.小室間隔缺損可能在10～12歲以前自動(dòng)閉合，有人不主張過(guò)早手術(shù)；但因這類病人的手術(shù)幾乎沒(méi)有死亡的，而如果不予手術(shù)，不但將使父母和病人因存在心臟雜音而產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)或入學(xué)困難，還有發(fā)生細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心瓣膜炎的危險(xiǎn)，故近來(lái)亦列入手術(shù)適應(yīng)證。
2.有心臟增大和大量左向右分流者。
3.嬰兒有較大室缺、肺動(dòng)脈高壓、左心衰竭、反復(fù)肺感染、肺動(dòng)脈壓上升及生長(zhǎng)發(fā)育不良者應(yīng)及早手術(shù)。
4.室缺伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。
5.有肺動(dòng)脈瓣狹窄或流出道狹窄者室缺多半較大。狹窄明顯者可出現(xiàn)右向左分流，應(yīng)一并手術(shù)。
6.有肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈壓/主動(dòng)脈壓＜0.75者可以手術(shù)，但術(shù)后高壓不能全消。
