上一次課，我們一直在講桂枝湯的適應證。我們講義上把桂枝湯在太陽病篇的適應證的條文都羅列起來了，我按照它的適應范圍，大體作了這么一些歸類。我們剛才讀原文的時候，讀完第44 條以后就讀到56 條，中間有一條原文我們沒有讀，就是第45 條，現在回頭來看看45條。
講義的第18 頁，“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。”太陽病應當汗解，如果先用了發(fā)汗的方法，（表邪)沒有解除的話，也許是病重藥輕，也許是這個人的特殊的體質，一汗不解，你可以再汗。結果你一看一汗不解就著急了，“而復下之”，這個“復”字當“反”字來講。反復反復是個同義詞，你怎么知道當“反”字來講？因為后面說“而反下之”，你就知道原來這個“復”當“反”字來講。你反而用了下法，所以他強調了“脈浮者不愈”，這個脈浮病不好是病在表的緣故，浮為在外，你反而用了下法，當然這個病就不會好了。在這種情況下，脈浮，病在外，要解表的話，還能用麻黃湯嗎？不能用麻黃湯了。所以這一條，45 條，就屬于我們這里所說的表證汗、下后，正氣受挫，表證仍在這個范圍。
56 條我們剛才談過了，下面我們看第15 條，“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方如前法，若不上沖者，不得與之”。這一條注家比較困惑的是，“其氣上沖”是什么意思。有人說，是肺氣的上逆，肺氣的上逆不就是咳嗽和喘嗎，咳嗽和喘單用桂枝湯可以嗎？不可以。有人說是胃氣的上逆，胃氣的上逆不就是惡心、嘔吐嗎？惡心、嘔吐單用桂枝湯行嗎？也不行。所以我們講的“其”是代表太陽，“氣”是代表太陽的陽氣，“上沖”不是一個病證的表現，可以理解為一種病機，什么樣的病機呢？就是太陽病誤下以后，太陽的陽氣還可以向上向外，抗邪于表，上沖是和下陷是相對而言的，所以我們姑且把“其氣上沖”理解為太陽陽氣能夠向上向外抗邪于表的病機的概念。它的臨床表現是什么呢？那就是在表的邪氣沒有解除，表證仍然存在，這就是它的臨床表現。當然可以用桂枝湯，這也是正氣下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝湯的一個例子。第15 條�！叭舨簧蠜_者，不得與之”，如果誤下以后，太陽的陽氣不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就會乘虛內陷，證候就會發(fā)生變化，當然就不能再用桂枝湯。
以上我們講的這些桂枝湯的適應證，基本上我們這里原前5 條都醫(yī)學檢驗網概括了，這前5 條的內容都是由于外邪所引起的病證在表的一些證候。至于第6 條，是非外邪所致的營衛(wèi)不和，這就是我們下面要談到的第53 條和第54 條。
先看53 條，“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”53 條沒有說太陽病，更沒有說傷寒、中風，它籠統(tǒng)的說病，它的臨床表現就是一個“常自汗出”，這就是它的臨床特征，臨床癥狀，沒有脈浮，沒有惡風寒，沒有頭項強痛，所以它不是外邪所造成的。
營和衛(wèi)是運行于體表的氣血，在體表運行的氣，就是衛(wèi)氣、太陽之氣；在體表運行的血，就是營。氣血之間，營衛(wèi)之間有相互協調，相互資助、相互制約的關系。當我們生理機能失調的時候，盡管沒有外邪，它也可能導致營衛(wèi)之間的失和、氣血之間的失和。
53 條、54 條就是講的營衛(wèi)氣血之間失和造成的這種失調的證候。這個“病常自汗出”，是衛(wèi)陽不足，沒有衛(wèi)外的功能，或者衛(wèi)外功能失司，衛(wèi)陽不足，衛(wèi)外功能失司，結果營衛(wèi)失調，衛(wèi)陽不能固護營陰，營陰外越，結果導致了病人經常自汗。仲景對它的病機解釋說這是矛盾的主要方面，在衛(wèi)氣而不在營氣，主要是衛(wèi)氣和營氣不能夠相協調，怎么協調它們二者之間的關系呢？那就是用桂枝湯稍稍的發(fā)一點汗，讓衛(wèi)氣感覺到還需要營陰來制約我，還需要我承擔保護營陰的作用，就是這么一個意思。衛(wèi)氣和營氣之間的關系已經脫節(jié)了，現在用桂枝湯調和一下營衛(wèi)，發(fā)一下汗，使衛(wèi)氣感覺到它和營氣之間還應當有保護營陰的責任，還應當有接受營陰資助的這種權力，這樣就能夠達到調和營衛(wèi)的效果。
接著我們看54 條，“病人臟無他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”這里也沒有說太陽病，也沒有說中風，也沒有說傷寒，沒有頭項強痛，沒有脈浮，所以它不是外邪所造成的�！安∪伺K無他病”，就是內臟沒有什么特別的病，患者飲食正常，睡眼很好，二便正常，它的臨床特征呢，只是時時，“時”就是時時，就是常常。一陣發(fā)熱，隨著發(fā)熱之后就出現了自汗，“而不愈者”，反復發(fā)作，經久不愈，就這么一個證候，一陣發(fā)熱，隨后汗出，反復發(fā)作，經久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，內臟沒有毛病，沒有外感。這種發(fā)熱，從臨床的角度來看，實際試體溫表的時候，常常體溫是正常的，只不過是病人自己覺得熱罷了。仲景還強調這是衛(wèi)氣不和，怎么治療呢？“先其時發(fā)汗則愈”，應當在發(fā)熱汗出之前，先給他用桂枝湯發(fā)汗。這樣先把營衛(wèi)調和好了，到它該發(fā)作的時候就不發(fā)作了。你不要在他汗正出得正多的時候給他喝桂枝湯，給他喝粥，給他蓋被子，這時候可能汗出的過多。所以這就涉及到了一個時間治療的問題，對于發(fā)作性疾病，在它發(fā)作之前用藥。有的病人呢，他把握不住自己發(fā)作的時間；有的病人，他的病情發(fā)作時間常常是有規(guī)律的，可以在發(fā)病前一個小時，一個半小時左右吃藥，這個時間是我們從臨床中來的。發(fā)作沒有規(guī)律的，只有在他的發(fā)作間歇期間用藥，不要在正出汗的時候用藥。
我在東直門醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，在門診有一天來了一個病人，我想起來那個病人當時是56 歲，南方人，說的一口南方話。我似懂非懂，聽他的話，非得聽好幾遍。我印像很深刻，56 歲。他說，大夫，我這個病不太好治，在你們醫(yī)院治了三個月了，我說你是什么表現啊，我就是每天下午一到三點鐘，身上一陣熱，熱完了要出一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫濕透了，一件襯衣濕透了，把這兩件衣服連褲子都換掉以后，我下午才能繼續(xù)工作，這個烘熱汗出的持續(xù)時間，從三點鐘開始，到四點鐘汗就出完了，換了衣服還能夠繼續(xù)工作。我就看看他前面看過的病歷，有養(yǎng)陰斂汗的，有益氣固表的，有清里熱的，在我能想到的治療多汗的方法，前面的醫(yī)生都用到了。特別是我上次看病的那個醫(yī)生，他用了斂汗固表的方法。我記得藥味用得多，藥量用得大，如麻黃根30 克，浮小麥50 克，煆牡蠣50 克，分心木（就是核桃的隔膜)20 克，金櫻子30 克，在我能夠想到的所有收斂的藥，所有的斂汗固表的藥，全用上了，我心想，這恐怕得有效，這要沒有效的話，我絕對沒有辦法。我說，老先生，你吃了上次這個方子怎么樣啊，他說，這個方子吃了一回我不敢再吃了。
我問為什么不敢再吃了，他說我上午吃完這個藥以后，下午三點鐘我還是熱，這么一熱呢，過去我熱完了，汗出完了，換了衣服還能工作，那天下午，確實不出汗了，但熱了我一下午，一直到下班身上還是熱，熱得我心煩體躁，汗是沒有出，衣服也沒有換，但是我不敢再吃了。
我一聽這話，我說老先生，既然止汗不行的話，我給你發(fā)發(fā)汗。他愣住了，他說大夫，我看了這么長時間的病，沒有一個大夫說要給我發(fā)汗的，他說這發(fā)汗行嗎，他看著我太年輕，對我不太信任。他說要是吃了你的藥沒有效果怎么辦？我說吃了我的藥沒有效，我?guī)闳フ椅业睦蠋煛?p>因為那個時候，有些老大夫不出普通門診，所以有的病人要找老大夫看病是很困難的。他一聽這個很高興，他說，那你給我開方吧。
我開了三付桂枝湯，我那時候不太會用這個方子，我也沒有告訴病人怎么吃。好，拿了三付藥之后，第三天他來了，他說大夫，吃了你的藥什么感覺都沒有，還是那樣。我就帶著他去找胡希恕老師，胡希恕老師是當年我們東直門醫(yī)院特別善用經方的老前輩，那時候他不出普通的門診，他只在特殊的門診，給我們的一些高級干部看病。我說胡老，我給您帶來了一個很疑難的病人，這個病人呢，每天下午到了三點鐘就開始烘熱，然后開始出汗，出汗出到換兩件衣服的地步。以前的醫(yī)生益氣固表，斂汗收澀都不行，我給他用了桂枝湯想發(fā)汗。然后他就開始問病人，這個方子你怎么吃的。我發(fā)現這個病人吞吞吐吐的說，我早一次，晚一次。后來回想起來，他根本就沒有吃我開的藥，他就等著我?guī)フ依洗蠓蚩床�，他不信任我，更不相信出汗那么多還能夠發(fā)汗，所以他根本沒有吃我開的藥，第三天就來了，要我?guī)フ依洗蠓颍险f你的方子開的好，你怎么給他吃的？我說我也沒有怎么說呢，病人也吞吞吐吐啊。胡老說，你這樣，每天就吃一回藥，你不是下午三點鐘有烘熱，有出汗嗎，那你就在一點半鐘左右就吃一次藥，吃完之后，你不是在辦公室嗎？多喝一些熱水。我記得那時候好像是秋天吧，多喝一些熱水，然后在辦公室的沙發(fā)上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一點汗，到了二三點鐘看他熱得起來還是熱不起來。
好，就開三付試試，這個老頭很高興的走了。第四天來了，特別高興，他說，大夫，這發(fā)汗的方法還真不錯，他說我頭一天中午吃完這個藥以后，喝了點水，身上潮潮的出了一點汗，根本就不用換衣服，到了三點鐘該發(fā)熱的時候，我就等著它發(fā)熱，結果熱不起來，或者是熱的勁不大，隨后出的汗不多，我只把最里面的衣服換了。到了第二天，比頭一天的熱更輕了，我覺得衣服不換就可以了。到了第三天呢，就熱得更輕了，根本就不用再換衣服了，所以這方子是有效的。
我就說再開三付，他說要不要再找老大夫，我說不用了，老師很忙。
好，又開三付。后來就好長時間沒有再來，過了三個月以后，我從門診調到病房。有一天他來說，上次呢你帶我去找胡老看了病以后，前前后后吃了六付藥，從此以后不再有烘熱，不再有出汗了�？墒亲罱钟幸稽c汗，你看看這個方子還能不能再用？我說可以。我再給他開桂枝湯，原方6 付。他說郝大夫，看來你們的工作經常變動，我吃完這個藥以后不再復發(fā)，我就不再找你；再復發(fā)的話，不管你走到哪里，我才會找到你的。你想想工作的調動總會有軌跡的吧，總會有人知道吧�，F在三十年過去了，他沒再來找我。
這是一個男性更年期綜合癥前后的一種植物神經功能失調的一種表現。其實這種情況，在臨床上很常見，我們不一定都用桂枝湯。有的需要用清熱的，有的需要用滋陰清熱的，有的需要用益氣固表的。
但是調和營衛(wèi)法，桂枝湯法，在治療這類病的過程中，在其他方法都不好用的時候，別忘了用桂枝湯先其時發(fā)汗，這也是一種很好的治療途徑。
以上我們講的都是桂枝湯在太陽病篇的適應證，桂枝湯在其他病篇，還有不少的適應證的條文，這些呢，我們到后面的各篇再具體談。歸納起來，我把它歸納為這6 條，我想通過我們這次來學習《傷寒論》，我們就可以認識到桂枝湯不是一個單純治療太陽中風證的一張方子。它在治療表證的過程中有廣泛的應用范圍，所以我們應當學會它的使用。
上面談了桂枝湯的適應證，講的桂枝湯可以用，下面就談談桂枝湯的使用禁忌證，是講桂枝湯不可以用。
看第16 條，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常需識此，勿令誤也。”這個“識”就是銘記的意思，你要經常的牢牢的銘記在心，千萬不要發(fā)生錯誤。桂枝湯本來是解肌袪風、調和營衛(wèi)的，這里的“解肌”主要是和麻黃湯治法中的“發(fā)汗”散寒相區(qū)別。麻黃湯發(fā)汗散寒，桂枝湯解肌袪風，主要是在文字上相區(qū)別，說明桂枝湯的發(fā)汗和麻黃湯的發(fā)汗不同，應當說沒有更深刻的意義。后人把它解釋得非常復雜，弄得我們是無可適從，實際上是在文字上把桂枝湯的發(fā)汗和麻黃湯的發(fā)汗區(qū)別開來，說桂枝湯解肌袪風，麻黃湯發(fā)汗散寒，這就是為了區(qū)別這兩個方子，治法上文字的不同。我們要理解的話，那就是桂枝湯發(fā)汗力弱，麻黃湯發(fā)汗力強。
“若其人脈浮緊”，浮主邪氣在表，緊主寒邪盛，發(fā)熱汗不出，這正是寒邪閉表，陽氣被郁的一種表現。這是一個典型的、單純的太陽傷寒表實癥，它不兼有里虛，它不兼有里實，沒有經過汗、下，所以它是單純的。兩個定語，典型的、單純的太陽傷寒表實證，這個時候不能用桂枝湯，一個典型的、單純的太陽傷寒表實癥，我們這里提出一個表實的概念，這個表實寒邪閉表，衛(wèi)閉營郁，它沒有汗，所以把它叫做表實。因此相對來說，太陽中風證是衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和，它有汗出，有營氣不足，把它叫做表虛。這個表實和表虛，都是后世醫(yī)家所說的，而不是《傷寒論》所說的。太陽傷寒，無汗、表閉，把它叫做表實；太陽中風，有汗，營陰不足，所以把它叫做表虛。這個表虛，并不是我們《黃帝內經》所說的“精氣奪則虛”的虛證。如果是虛證的話，應當用玉屏風散。
桂枝湯的適應證之一，太陽中風證之所以說表虛，是為了和麻黃湯適應證的表實相對而言，并不是真正的表氣虛的證候。一個典型的太陽傷寒表實證，應當用純辛溫的方劑來開表、發(fā)汗，不能夠用辛、甘、溫的桂枝湯。從治療效果來說，桂枝湯發(fā)汗力弱，對典型的、單純的太陽傷寒表實證，它達不到發(fā)汗的目的，達不到發(fā)汗的效果，不僅達不到發(fā)汗的效果，特別是它有芍藥這個藥，酸斂陰柔，容易使表寒閉郁更加嚴重，這就常常導致寒邪閉表，陽氣內郁，進一步化熱，郁熱擾心，很可能就發(fā)展成了不汗出而煩躁的大青龍湯證。
所以我想，張仲景可能看到別人或者自己對一個典型的、單純的太陽傷寒表實證用了桂枝湯以后使病情更加嚴重了，導致了不汗出而煩躁同，仲景才寫上這么一條“常需識此，勿令誤也”，你要牢牢地記住，千萬不要發(fā)生錯誤。
這是在太陽病篇談到的桂枝湯的使用禁忌證的第一點，就是典型的、單純的太陽傷寒表實證禁用桂枝湯。
不過話又說回來，如果一個太陽傷寒表實證兼有里實的，要先解表的話，我們還不能貿然使用麻黃湯，還要考慮麻黃湯發(fā)汗會傷陰、助熱。要首先考慮用桂枝湯，它不是一個典型的、單純的太陽傷寒表實證。
如果表證是發(fā)熱無汗的，脈是弱的，脈是浮弱的，而不是脈浮緊，那也不能夠貿然使用麻黃湯，這剛才我們都談到了。
桂枝湯使用禁忌證的第二點，是原文的第17 條，“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，這才稱得上是酒客。那么酒客病是一個什么概念？注家有兩種認識，一個是酒客這種人得了太陽中風病，酒客病中風；另外一種認識，酒客病就是一種病，是因為過度飲酒所造成的。這兩種認識，它的臨床表現是怎么回事？按照第一種認識，就是長期的、大量的飲酒的人，身體就有一個濕熱內盛的素質，由于酒濕內留，濕郁化熱，濕熱內盛，一個濕熱內盛的人得了太陽中風證，你不能單獨的給他用桂枝湯，因為桂枝湯這張方子是辛甘溫的，辛味的，甘味的，溫性的。甘可以增濕，溫可以助熱，體內有濕熱，用完它之后，容易增加體內的濕熱而出現濕熱上逆的嘔吐，所以對濕熱內盛的這種病人得了太陽中風，我們也要先解表，解表用桂枝湯的時候，有人就主張把大棗、甘草這些甜味的藥去掉，然后加上一些芳香的、化濕的、醒酒的這類的藥，比方有人主張加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用；加枳椇子，這是一個南方藥，有醒脾的作用。這是對酒客病的第一種認識。
第二種認識，認為酒客病就是一個病名，這是由于過度飲酒所造成的證候。這種病人由于長期的、大量的飲酒導致了濕熱內盛的體質。濕熱內盛，阻遏營衛(wèi)氣血，常常見到一陣陣的煩熱。你看喝酒的人喝完酒身上能不熱嗎？全身血管擴張，烘熱，一陣一陣的煩熱，然后汗出，你看喝完酒，好多人都出汗，身上一熱就出汗。所以你要和他們比酒的話，你看到他一邊喝酒一邊出汗，那你就別和這種人比，他一邊就把酒精代謝掉了，從汗里頭出去了。喝酒的人濕熱內盛，喝完酒頭痛，血管擴張啊，就找你看病了，身上酸懶，他說大夫我頭痛，你就寫個病歷頭痛，身上酸懶疼痛，周身酸楚不適。你發(fā)燒嗎？他說我熱，喝完酒當然熱了，臉也熱，身上也熱。那你在病歷上就寫一個身熱。你有汗嗎？有汗，喝完酒當然出汗了，寫個汗出；你怕冷嗎？出完汗了，汗孔開著，一吹空調肯定冷嗎，你再寫個怕冷。你看招生簡章看如果你拋開這個病人，看你寫的這個病歷，頭痛、周身酸楚、發(fā)熱、汗出、怕冷，多么像一個太陽中風證啊。
所以這種酒客病，由于過飲所造成的這種證候，濕熱內盛，阻遏營衛(wèi)氣血，在某些臨床表現上類似于太陽中風證。但是他明顯有長期飲酒的歷史，伸出舌頭來看，舌紅、苔黃厚而膩，這是濕熱中阻，濕熱內盛的表現。脈也絕對不是表證的脈像，而是脈滑而數。脈滑主有痰濕，脈數，主有熱。另外，他特別應當還有胸脘痞悶、飲食減少，都喝酒了，就沒有食欲了，大便粘膩不爽，這些濕熱中阻、濕熱內盛的表現，所以你千萬不要把這種證候錯誤地當成太陽中風證去治療，而應當清熱利濕，調和中州。如果誤用桂枝湯，還是我們剛才那句話，甘可以增濕，溫可以助熱，必然加重中焦?jié)駸幔缘弥畡t嘔。濕熱內盛，胃氣上逆，可能就會出現嘔吐。它底下做了一個解釋，“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人，我這里說的喝酒不是偶爾喝酒的人，常常喝酒的人，一般都是濕熱中阻，凡是濕熱中阻的人都不喜歡吃甜食。為什么呢？因為甜味的飲食可以增加體內的濕，吃完了他不舒服。
這是桂枝湯禁忌證的第二點。實際上這一條是以酒客病為例，來提示濕熱內盛的人禁用桂枝湯。
桂枝湯使用禁忌的第三點，也就是我們下面提到的第19 條�！�凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。”一個人嘔吐能吐出膿血，那么他必然原先體內有化膿性的病灶，如果沒有化膿性的病灶的話，他再嘔吐也吐不出膿血來，所以這是有內癰的病人。內癰是怎么形成的，體內毒熱內盛，腐破血絡，才使體內產生了化膿性的病灶。毒熱內盛，這個病人會不會發(fā)熱？毒熱內盛，體內有化膿性的、感染性的病灶，當然會發(fā)熱。毒熱內盛，毒熱逼迫津液外越，會有汗出，有發(fā)熱，有汗出，也會有頭痛，也會有周身的酸懶，一發(fā)燒，病人就會有頭痛，就會有周身的酸懶，你看看，這些癥狀也很類似于太陽表證。所以毒熱內盛，阻遏營衛(wèi)氣血而出現發(fā)熱，汗出，頭痛，周身酸懶，類似于太陽中風證，它也是一個太陽類證，在這種情況下，一定要禁用桂枝湯。它是毒熱內盛造成的這些證候，還有舌紅，口渴這些里熱盛的表現，大便秘結，小便短赤這些里熱證的表現，可以鑒別。應該用清熱解毒、化膿破腐的方法來治療，而不能夠用桂枝湯。用桂枝湯就意味著你用熱藥來治療火毒，火上澆油。
我們綜合17 條、19 條，提示無論是濕熱內盛，還是毒熱內盛都應當禁用桂枝湯，因為桂枝湯畢竟是一個辛溫的方劑。所以《傷寒論》的“傷寒例”里有一句話說得非常精僻，它說：“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡。”“桂枝下咽，陽盛則斃”是說陽熱盛的疾病，如果用桂枝湯的話，就可能造成不良的后果；“承氣入胃，陰盛以亡”是說陰寒內盛的疾病，如果用承氣湯的話，就可能導致不良的后果。所以這兩句精辟的論述，實際上是講了桂枝湯的使用禁忌證和承氣湯的使用禁忌證。
因此今天在臨床上凡是看到舌紅、口渴、咽痛、咽喉紅腫的表證兼有這一類表現的，兼有里熱的，兼有里濕熱的，都應當禁用桂枝湯或者慎用桂枝湯。臨床上，桂枝湯的應用范圍非常廣，但是主要是看看舌像，舌紅的，在用桂枝湯的時候就要小心一點。
上面我們談到了桂枝湯的使用禁忌證。桂枝湯的適應證是講它可用，桂枝湯的禁忌證是講它不可用。同樣在《傷寒論》中也談到了桂枝湯的加減應用，底下的兼證就是桂枝湯的加減應用。
我們加減應用先看第一張方子，講義的第21 頁，第14 條，“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”我想我們同學過去讀《傷寒論》的時候，按照傳統(tǒng)的讀法，應當是讀為項背強｛shushu｝，而且這個字呢是沒有勾，把這個字寫成沒勾的字，把它讀｛shushu｝，這是怎么來的，它對不對？應當說在漢字里，不存在沒有勾的這個字。大家看經、史、子、集的各個門類的文獻，從來沒有出現過沒勾的這個字。把它讀｛shu｝是怎么來的呢？主要是成無已在寫《注解《傷寒論》》的時候，他引用了《說文解字》中的一段話，《說文解字》有這樣一個字，類似于“幾”，他寫的是篆字，這個字讀｛shu｝，《說文解字》說“短尾鳥也�！笔莻�短尾巴的鳥，然后成無已就根據《說文解字》這個說法加以附會了，他說這個短尾巴的鳥，并不是指品種，而是小鳥羽毛未豐。小鳥羽毛未豐，鳥有什么特性啊，鳥總是想飛的，所以它要練習飛，練習飛呢，就搖著翅膀，晃著脖子，他說，太陽病頸項拘緊不舒服的這個人總是愿意晃著脖子，就像那羽毛未豐的小鳥，練習飛又飛不起來的那種，展著翅膀，晃著脖子的那種樣子，所以成無已就用來解釋這個字。
到了清代有一個醫(yī)學家姓程的，說有勾的是“幾”，沒有勾的是“shu”。從這個醫(yī)家說完這句話之后，一直到今天，我們在寫《金匱要略》里的“身體強幾幾然”和《傷寒論》的“項背強幾幾”，都把勾給去掉了。過去出版社都是用鉛字來排版，沒有這個字啊，就把幾字的勾拿小刀去掉了，然后排字�，F在在電腦里造這個字也很難。實際上漢字沒有這個字，這個字讀｛shu｝，改成楷書，它也是有勾的，因為盡管它是短尾巴鳥，它也有尾巴。
在《說文解字》里，這個字“∩”讀什么��？這就是茶幾的“幾”，改成楷書以后呢，茶幾的“幾”也是有勾的。所以清代的那位程先生，說沒有勾的是“shu”字，是不對的。我剛才說過，不管尾巴長尾巴短，都還是有尾巴的，要改成楷書呢，它也應當是有勾的，所以幾也有勾，它也有勾，只是在漢字中，這個｛shu｝字沒有當作一個單獨的字存在，它只是作為一個字的部件，沒有作為一個單獨的字來存在。
因此這句話的“項背強幾幾”，這個字應當寫作什么呢？應當寫成有勾的這個“幾”字。你怎么知道的��？我親自看了趙開美的《翻刻宋版《傷寒論》》�！斗趟伟妗秱摗贰肥悄M的宋版原貌，每頁幾行，每行幾個字，每個字的字形特征，他都是照著原樣臨摹的，那個字就是明明有勾的，是有勾的字�！督饏T要略》的“身體強幾幾然”也是有勾的。所以這個字應當改成有勾的這個“幾”字。這是我們先正字形，而不應當出現沒勾的、在漢字里不存在的這個字。這是正字形，然后我們就要正字音了，它不應當讀｛shushu｝，不應當做短尾巴鳥來講，因為這個字是通假字，通什么呢？通“掔掔”。這兩個字在古代讀｛jinjin｝，我們今天讀它是｛qianqian｝，一聲之轉，讀｛jinjin｝，它和這個“緊”字讀音是一樣的。
你憑什么說“幾幾”通“掔掔”呢？我們的依據主要是《說文解字》。
《說文解字》引用了《詩經》的一句話，“赤舄（xi)幾幾”，這句話是在《說文解字》的一處引的，在另一處引這句話的時候它就寫成“赤舄掔掔”。在同一本書城，引用《詩經》的同一句話，一處寫成“幾幾”，一處寫成“掔掔”。這個“舄”是什么呢？復底鞋，就是那個雙層底的鞋，是貴族的鞋，那個鞋的前面有一個裝飾品，拿個帶子系上，在我們舞臺上可能還看得到這種東西。紅色的復層底的鞋前面系的那個裝飾品，是系的非常緊的，也就是說有一處《說文解字》在引《詩經》的話寫成“幾幾”，另一處引《詩經》的同一句話寫成“掔掔”，所以我們說“幾幾”通“掔掔”。既然相通的話，我們這里就要讀項背強掔掔。如果我們把這兩個字改成今天的“緊”字的話，就是項背拘緊不柔和，這不是一個非常通俗的話嘛？所以按照成無已的注解，再加上清代那位程先生的注解，把勾去掉弄得這個字簡直是誰都不懂，所以我們正本清源，給它恢復原來的樣子，就是寫成“幾幾”，讀“緊緊”�！绊棻硰妿讕住本褪琼棻巢考∪饩芯o不柔和，項背部肌肉拘緊、疼痛、不柔和的一種感覺。所以在《金匱要略》的“身體強幾幾然”就是全身的肌肉都緊張，都拘緊不柔和。
太陽病本身有頭項強痛，頭痛、后項部拘緊不柔和，“項背強幾幾”，后項部連及后背的拘緊不柔和，這提示了在經的邪氣比較重，因為太陽經脈行于頭項后背嘛。什么樣的邪氣使項背部的肌肉拘緊呢？寒邪。如果是寒邪在經的話，他的全身癥狀應當是無汗的，可是這個病人“反汗出惡風”，他是有汗的，所以他用了個“反”。就是說和通常見到的寒邪不一樣，這個病人有汗，這提示了風邪在經，經氣不利。正因為外有風邪，風主疏泄，衛(wèi)陽被傷，衛(wèi)外失司，所以有汗出。外有風邪，衛(wèi)陽被傷，傷的比較輕一些，所以有惡風。當風則惡，無風則緩，是怕冷比較輕的一個癥狀。因此在治療上只用桂枝湯的話，只能解肌袪風，調和營衛(wèi)，它對驅除經脈中的邪氣力量不夠，所以要加一味葛根。
這就是桂枝加葛根湯，桂枝加葛根湯這張方子是解肌袪風、疏通經脈的，這是它的治法。
葛根這味藥在這張方子里有三個作用。
第一個作用升陽發(fā)表，助桂枝湯解肌袪風，這樣就增強了桂枝湯的發(fā)汗力量。我們前面說桂枝湯發(fā)汗力弱，養(yǎng)正力大，所以要想用桂枝湯發(fā)汗，必須喝熱粥蓋被子來助藥力�，F在用上葛根以后，增強了桂枝湯的發(fā)汗力量，我們就不用再喝熱粥了，但是仍然要求蓋被子，這是葛根的第一個作用。
葛根的第二個作用是疏通經脈，袪除經脈中的邪氣，葛根這個藥，它的地面部分就是葛藤，可以爬得很遠，它是藤本植物。我們一看到藤本植物，我們就想到人體的經絡，所有的藤本植物幾乎都有疏通經絡的作用。一種植物的外觀常�？梢允刮覀兟撓氲剿淖饔�，藤類的植物使我們聯想到疏通經絡的效果。
有一天我在家，有一個西醫(yī)搞營養(yǎng)的大夫上我家玩，我正在那兒咂核桃吃，他說郝老師這個核桃有什么作用？我信口一說，補腦益腎。他說你憑什么說它是補腦��？我說你看看表面多像大腦啊，所以它就補腦。他說你憑什么說它是益腎呢？我說你看砸開以后成兩半，這邊一塊像左腎，這邊一塊像右腎，所以它補腎。我本來是說著玩的，他就覺得這更可笑了，他說你們中醫(yī)的理論就這樣嗎。我說就這樣，你說它有什么功效？他說這個它的營養(yǎng)成分是含有大量的腦磷脂和卵磷脂。我說卵磷脂和腦磷脂是干什么用的？他說是腦細胞代謝過程中必不可少的營養(yǎng)物質。我說那它有什么作用？對啊，補腦益腎�？墒俏覀兾麽t(yī)大夫通過很復雜的實驗和研究才得出的一個結論，你們中醫(yī)大夫怎么一看外觀就知道��？我說這就是大自然的造化，外觀的雷同和記憶體的素質就有相關聯的地方。那天他正好帶著他兒子，我說這孩子，一看就是你的孩子，不用做DNA 的檢測，他長得像啊，這就是大自然的造化。所以我們一旦看到這類的藤本植物，那么我們就會想到就有疏通經絡的作用。
就此又想到了另外一個事情，1996 年，我們學校派我去韓國暻圓大學做交換教授，學校同時還給我派一個翻譯。翻譯比我大十歲，我站著講課，他也站起來，我坐下，他也坐下。我特別不好意思。翻譯比咱小一點，有時候就心安理得，比我大十歲，我的老前輩，是不好意思。我們在那里合作了一個星期，他說郝老師，我想回北京。我說你怎么在這里待不住了？他說我在這里一宿一宿睡不著覺。我心想，我也不好意思說出來，想家？這么大年齡想家？我說為什么睡不著啊，他說我夜里老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一個小時才睡著，剛睡著，又有尿，又去撒，所以我就一宿一宿睡不著覺，照這樣下去，我可不能在這工作了。我說怎么來這兒剛一個禮拜，你就腎陽虛，陽不攝陰。后來我轉念一想，不可能是這個樣子。第二天我就觀察他吃飯，早晨，韓國呀，我們在那個醫(yī)院的食堂吃飯，一大碗米飯，沒有多少菜，就是那個辣白菜，早晨，那個老師飯量比我大多了，一大碗米飯，中午又是一大碗米飯，晚上又是一大碗米飯。我呢，不習慣這么吃，早上，面包、牛奶在宿舍吃；中午到食堂吃點米飯，但是我盡可能多吃菜；晚上在宿舍里煮面條，煮方便餃子。我說我明白了，為什么你夜尿頻，你一天三大碗米飯，你知道嗎，吃稻米尿（sui)多，燒稻草灰多。他說吃稻米怎么會尿多呢。我說稻米在水田里長著，它不腐爛，天生的抗水，所以你一天吃三大碗米飯，就得利尿。你看中藥的利尿藥，哪個不是生長在沼澤潮濕的地方？因為它天生的練就了抗水的能力，當我們人體不能抗水，水多余的時候，你就吃那些長在水里能夠耐水的植物，它就有利水的作用。鲗魚湯為什么是治療肝硬化腹水的一個偏方，煮鲗魚湯喝，鲗魚在水里頭，抗水，它不爛掉，它活得好好的，它就抗水，它就能利尿。
我常常說，大自然化育千姿百態(tài)的生命世界，也化育了我們最高等的生物人類，給人類，給動物提供了生命延續(xù)的必須條件，飲食、陽光、雨露、空氣，同時也給我們健康的失調提供了植物、動物，礦物這種藥物。這些天然的動物、植物和礦物由于它們的生態(tài)環(huán)境不同，由于它們的品種不同，它們就各有偏性。人類健康失調以后，正是利用大自然給我們提供的這些具有偏性的植物、動物和礦物來糾正身體的健康的失調，這種偏性，這就是大自然的恩賜。而中醫(yī)學就是研究和利用大自然的恩賜來調整我們健康失調的一種學問。這就是我們怎么利用大自然給我們的恩賜。
所以當我們看到葛根這個藥在地面長著那么長的藤本的時候，我們知道葛根一定是疏通經絡的。葛根在桂枝加葛根湯中還有一個作用，那就是升津液，起陰氣，滋潤經脈。升津液，它把津液提起來；起陰氣，你看這葛根在山上長著，山上多旱啊，下的雨也都流走了，它可以穿山破石，無堅不摧，把地下的那些水和營養(yǎng)提升起來，一直營養(yǎng)它那么長的枝條，所以說它升津液、起陰氣，來滋潤經脈。因為凡是經脈拘攣的這種病證，都有津液不能滋潤的因素，所以在治療經脈拘攣的時候，要特別注意保護津液，能夠用滋潤經脈的藥就更好了，所以葛根還有滋潤經脈的作用。對緩解經脈的拘攣，對治療項背強幾幾的這種證候，有特殊的作用。
桂枝加葛根湯中，葛根這個藥是非常重要的。離開這個藥，沒有任何一個藥能代替它的作用。
至于桂枝加葛根湯的臨床應用，下一堂課再講。
