作者: 張朝德
胡天成,男,56歲,F任
成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院業(yè)務副院長、主任中醫(yī)師、兒科教授、博士研究生導師,四川省名中醫(yī),享受政府特殊津貼;兼任四川省醫(yī)藥衛(wèi)生國際交流促進會常務理事、四川省中醫(yī)藥學會常務理事及兒科專業(yè)委員會主任委員等職。從事中醫(yī)內兒科臨床工作30年,擅長治療兒科常見多發(fā)的肺系和脾胃疾病,療效顯著。
導師胡天成系成都中醫(yī)藥大學附院兒科主任醫(yī)師,出生于中醫(yī)世家, 治學嚴謹,醫(yī)術精湛,學驗俱豐,尤擅小兒肺系疾病的診治。筆者有幸跟師學習,獲益頗多,今擇導師辨治小兒
咳嗽經驗,介紹如下。1 詳辨咳與嗽
咳嗽一癥,臨床常從寒熱虛實論治?扰c嗽含義不同,與肺脾病變密切相關。《幼幼集成》指出:“凡有聲無痰謂之咳,肺氣傷也;有痰無聲謂之嗽,脾濕動也;有痰有聲謂之咳嗽,初傷于肺,繼動脾濕也”。臨床上雖咳與嗽并見,但有偏重不同,導師除辨寒熱虛實外,尚重視詳辨咳與嗽孰輕孰重,分清臟腑病變主次。大抵咳嗽連聲,頻頻發(fā)作,咳聲清高,或咳時面紅耳赤,或咳吐乳食,或咳引胸腹
脅痛者,為咳重嗽輕,肺氣傷為主。因肺氣上逆尤甚,故治宜宣肺降逆, 佐以化痰止咳;若咳不連聲,間或發(fā)作,咳聲重濁,痰多易咯,或喉間痰鳴兼納差者,為咳輕嗽重,肺氣上逆較輕而以脾濕動為主,痰阻氣道,肺失宣降為主要病機,治宜燥濕化痰,佐以宣肺降逆。若咳與嗽并重,則宣肺降逆,化痰止咳并舉。
2 宣肺降逆為經
導師根據小兒生理病理特點及多年臨床觀察,認為小兒咳嗽以外感咳嗽為主,內傷咳嗽少見,實證多于虛證。蓋肺為清虛之臟,主宣發(fā)肅降。小兒形氣未充,
肺臟尤嬌,衛(wèi)外不固,最易感邪。六yin為患,邪從口鼻而入,或從皮毛而受,均先犯肺,肺失宣降,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽。對小兒外感咳嗽的治療,主張宣肺祛邪為先,肅降肺氣為佐。表邪得解,肺得宣肅,咳嗽乃平。切忌見咳止咳,尤忌收澀。臨床用藥,宣肅并施。宣肺常選
麻黃、
桔梗,認為麻黃輕清上浮,宣泄氣機,為宣肺第一要藥,肅肺之品喜用
葶藶子、
苦杏仁、
旋覆花等藥。
3 化痰清熱為緯
“無痰不成嗽”,可見咳嗽與痰密切相關。小兒稚陰稚陽之體,脾常不足,易為乳食所傷,脾失健運,水濕停聚,釀濕成痰,上貯于肺,正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。感受外邪,內外相引,痰阻氣道,肺失宣降,引發(fā)咳嗽,導師認為小兒咳嗽多有夾痰之特點。臨床所謂干咳無痰者,非真無痰,乃肺燥乏津或熱邪傷津,肺失濡潤,痰粘難咯之故也。臨證時,常合用化痰之藥,選加膽
南星、
浮海石、川
貝母、
瓜蔞、法
半夏等化痰之品。
鑒于小兒陽常有余而陰常不足之特點,小兒感邪之后,易于化熱化火,雖感風寒,亦為時短暫,迅速入里化熱,臨床上以熱證咳嗽居多,而典型的風寒之證甚少,即使有風寒表象,但見咽紅腫痛,亦為寒包熱之證。導師根據病情,常佐用疏風清熱,或宣肺清熱,或化痰清熱或化濕清熱之法以除熱。
4 分型論治
導師根據小兒感邪之不同,體質之差異,結合小兒咳嗽多熱證、多實證、多氣逆、多夾痰的特點,臨床上常分以下證型論治。
4.1 風熱咳嗽 病之初起,癥見咳嗽,痰不爽,
發(fā)熱,汗出,不惡寒,流清(濁)涕,口微渴,舌紅、苔薄白,指紋紫等,證屬風熱輕證,治宜疏風清熱,宣肺止咳,方選桑菊飲加減?诳 甚者加
天花粉;氣粗似喘,熱在氣分者加
石膏。若咳嗽連聲,頻頻發(fā)作,呼吸急促,或咳甚則吐,或咳時面紅耳赤,痰稠色黃,流濁涕,咽紅,或大便干結,小便黃,舌紅、苔薄白或黃,脈數,指紋紫滯,證屬風熱重癥,治宜宣肺清熱,降逆化痰,藥用麻黃、苦杏仁、石膏、
前胡、瓜蔞皮、
射干、
枇杷葉。兼高熱者加
青蒿;咽痛聲嘶者加
牛蒡子、
蟬蛻;咳嗽劇烈、痰鳴氣促甚者加浮海石、葶藶子;夾濕者加
滑石;腹脹
便秘者,輕則加
檳榔、
萊菔子,重則加
枳實、
大黃。
4.2 濕熱咳嗽 以舌苔厚膩、咳聲重濁、胸痞納少、小便黃少、或伴發(fā)熱午后尤甚為辨證要點。治宜清熱化濕,輕宣肺痹,藥用射干、
枇杷葉、
郁金、
葦莖、
薏苡仁、苦杏仁、
黃芩、
冬瓜子、滑石、瓜蔞皮等?壬跛拼虞闼炞;痰多嘔惡加
陳皮、法半夏。
4.3 痰熱咳嗽 以咳嗽喉間痰鳴, 或痰稠色黃或兼嘔惡者為辨證要點。治宜清熱化痰,宣肺降逆。痰重于熱者,藥用化
橘紅、法半夏、
茯苓、
紫蘇子、黃芩、瓜蔞皮 、膽南星、
冬瓜子。咳甚則以葶藶子易紫蘇子;兼氣緊者加炙麻黃。若熱重于痰者,藥用黃芩、
梔子、
知母、 桑
白皮、瓜蔞子、
浙貝母、
麥冬、
化橘紅、茯苓、桔梗。痰黃稠者可加膽南星,兼嘔惡者加
竹茹。
4.4 燥熱咳嗽 以干咳無痰或痰少而粘、甚則痰中帶血、午后夜間咳嗽明顯、口干渴、舌紅、苔薄或少為主癥,兼有類似風熱表證者,選桑菊飲加麥冬、
天花粉、瓜蔞皮等藥;表證不顯,燥熱傷陰者,治宜潤燥清熱,化痰止咳,藥用
天冬、麥冬、
川貝母、知母、
紫菀、
百部、炙枇杷葉、炙
白前、瓜蔞子。痰中帶血者選加
白茅根、
側柏炭、
蒲黃炭。
5 病案舉例
李某,女,5歲,1997年3月22日初診。患兒2天前受涼后出現發(fā)熱、咳嗽,經服藥治療療效不顯。診見:咳嗽連聲,頻頻發(fā)作,痰鳴氣促,發(fā)熱流涕,胃納不佳,大便稀溏,小便黃,舌質微紅、苔薄黃,脈浮數。查體:T 38.2℃,咽部充血,雙側扁
桃體Ⅰ°腫大,雙肺呼吸音粗糙,未聞及干濕性羅音。胸透:雙肺紋理增粗;血WBC 7.2×109/L,N 0.42,L 0.58。西醫(yī)診斷:急性支氣管炎;中醫(yī)診斷:咳嗽(風熱重癥)。治宜宣肺降逆,清熱化痰。方選
麻杏石甘湯加減。處方:麻黃、葶藶子、射干、苦杏仁、
車前子各10 g,石膏30 g,黃芩、瓜蔞皮、前胡各 12 g,炙枇杷葉、青蒿各15 g,浮海石20 g。2劑,每天1劑, 水煎服。先浸泡30分鐘再煎,頭煎煮開10分鐘,即先服用;二、三煎煮開15分鐘,混勻分服,每天4次,每次100 ml。忌油膩、辛燥之品。藥后熱退,流涕減少,咳嗽氣促明顯減輕,痰鳴,納差,大便成形。效不
更方,守上方去青蒿、車前子,加膽南星6 g,
蒼耳子10 g,續(xù)服2劑。咳嗽痰鳴消失,唯胃納欠佳,以五味
異功散善后。