作者：杜敏
藥對(duì)是對(duì)兩味配伍比較固定的中藥相互使用而能夠達(dá)到療效肯定、相輔相成、事半功倍的良好效果者的稱謂。
附子配
半夏，國(guó)家藥典將其列為禁忌，屬中醫(yī)十八反之
烏頭反半夏，然而稱其為藥對(duì)，是確有其因。本文擬從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論述之。
1藥對(duì)的來(lái)源及歷代應(yīng)用
1．1藥對(duì)的來(lái)源 附子半夏相伍，最早見(jiàn)于《金匱要略》，其在腹?jié)M寒疝宿食病篇所列附子
粳米湯，乃仲景治療寒邪內(nèi)阻，陰寒濕濁上犯出現(xiàn)以腹中雷鳴疼痛，胸脅逆滿
嘔吐之證而設(shè)。方中附子一枚炮用，乃大辛大熱之品，大補(bǔ)不足之元陽(yáng)，散陰寒之氣，使陽(yáng)氣回升，陰寒濕濁之邪自然消散。半夏半升，其性辛苦而溫，辛開(kāi)苦降，燥濕化濁，降逆和胃，助附子除陰寒濕濁之邪。兩者相合，有君臣相輔相成之意。如此溶溫陽(yáng)散寒、化濁燥濕、降逆和胃為一體，成為治療元陽(yáng)不足，寒濁內(nèi)盛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，胃氣不和的絕佳搭配。原方佐以
甘草、
大棗、粳米緩中補(bǔ)虛，以扶助胃氣，且可緩解附子的毒性。此藥對(duì)歷家多有應(yīng)用，李時(shí)珍在《本草綱目》附子條附方中引載：“胃冷有痰，脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢(qián)，
姜十片，水兩盞，煎七分，空心溫服。一方：并炮熱，加
木香五分”。此處是該藥對(duì)的典型應(yīng)用。張仲景被稱為醫(yī)圣，其著作《
傷寒雜病論》歷來(lái)為中醫(yī)學(xué)者所奉為圭臬。其所列方只要辨證無(wú)誤，療效都非常肯定�？梢�(jiàn)兩者相互配伍，必然有其深意。李時(shí)珍亦是中醫(yī)史上少有的大家，將其列在附方中以示后人，亦說(shuō)明兩者配伍療效肯定。前后兩者所用疾病病機(jī)一致，組方固定，對(duì)于療效自然也不容質(zhì)疑�？梢�(jiàn)稱此為藥對(duì)理不為過(guò)。
1．2藥對(duì)的歷家應(yīng)用簡(jiǎn)況及療效分析此藥對(duì)歷代應(yīng)用較常見(jiàn)，如唐代孫思邈《千金要方》之大五飲丸、半夏湯、附子
五積散都用到此藥對(duì)；宋代《太平惠民和劑局方》中十四味建中湯，以治勞損、形體贏瘦、短氣嗜臥、
頭痛、胃痛、咳喘吐痰、手足冷、夜臥汗多驚悸、小腹拘急、大便滑利、小便頻數(shù)等癥，即以附子配半夏，功在溫陽(yáng)化飲，健中化痰；其他如宋代《圣濟(jì)總錄》之大半
夏丸，明代陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)》之回陽(yáng)救急湯，
王肯堂《證治準(zhǔn)繩》之小半夏湯；清代張璐《張氏醫(yī)通》之附子散，《河間六書(shū)》之大白勞丸等。近現(xiàn)代的應(yīng)用也不少見(jiàn)，如近代名醫(yī)《丁甘仁醫(yī)案》中以附子配半夏者就有50多處，其治療病種達(dá)十余種，包括痰飲、疝氣、中風(fēng)、傷寒、腫脹、
痢疾、哮喘、痹證等。所舉醫(yī)家應(yīng)用疾病雖有出入，但基本病機(jī)都有“寒”和“痰”的共性。以上所列包括漢代張仲景《金匱要略》，李時(shí)珍《本草綱目》都屬中醫(yī)史上的名家或國(guó)家修訂本草，雖明知相反而用之，足證其利大于弊，療效非凡。
2從文獻(xiàn)看兩者配伍的安全性
國(guó)家藥典之所以認(rèn)為附子與半夏相反，是源于《神農(nóng)本草經(jīng)》的烏頭反半夏之說(shuō)，而附子來(lái)源于
川烏頭的子根，既然烏頭反半夏，附子與半夏相反似乎成立。但邏輯上的成立卻與歷史事實(shí)完全不符，這似乎說(shuō)明事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單。
2．1歷代本草對(duì)附子是否反半夏的記載 《神農(nóng)本草經(jīng)》是中藥配伍七情相反理論的奠基之作，所謂十八反歌亦是后人對(duì)此書(shū)記載的相反藥物的總結(jié)。烏頭反半夏即來(lái)源于此書(shū)的諸藥制使篇。此書(shū)附子與烏頭并列，在烏頭制使條下明確記載反半夏，而半夏條下亦記載反烏頭，但同篇的附子條下卻沒(méi)有記載反半夏�？梢钥闯�，《本經(jīng)》認(rèn)為烏頭與附子不是同一藥物，兩者的七情相反不能等同看待。《本草綱目》中的記載也是附子與烏頭并列，將川烏附子在同一條目下論述，通篇沒(méi)有提到附子與半夏相反，而且在其附方中記載了附子與半夏同用治療胃冷有痰的簡(jiǎn)效方。更可貴的是，在附子與烏頭條將兩者進(jìn)行了反復(fù)的區(qū)別。認(rèn)為附子是家種栽培品種，歷史久遠(yuǎn)，品種固定單一，川烏是附子之母，七情配伍與附子一致，僅藥效略有不同。而烏頭專指野生烏頭，其類(lèi)別繁多，沒(méi)有經(jīng)過(guò)馴養(yǎng)修治，與附子川烏完全不同，毒性更甚。并在烏頭條下專門(mén)記載反半夏、
瓜蔞、
貝母、
白斂、
白芨。而烏頭通篇亦沒(méi)有與半夏相伍而用的記載；有人考?xì)v家本草，對(duì)兩者相反得出以下結(jié)論：附子條下記載反半夏的著作有《本草從新》、《本經(jīng)逢原》，《本草從新》中只記載附子反半夏，而未談及
草烏是否反半夏�！侗窘�(jīng)逢原》對(duì)所有相反藥的記載極不一致，如川烏附子只反半夏，草烏則未提及是否反半夏。且附子反半夏是否有確鑿的臨床案例，亦未見(jiàn)記載。其余許多重要的本草及現(xiàn)代中藥著作，對(duì)附子均未提出相反者。考《本草備要》亦是類(lèi)似，只在附子條下言反半夏，草烏條則只字不提，對(duì)附子川烏草烏的分類(lèi)亦沒(méi)有《本草綱目》全面細(xì)致。
以上可以看出，作為中藥學(xué)最為經(jīng)典和權(quán)威的《神農(nóng)本草經(jīng)》與《本草綱目》，并沒(méi)有將附子與半夏作為相反的配伍看待。而諸多本草亦是有相同的觀點(diǎn)。只是極少數(shù)的相反記載是何原因已不好追究，但基本上可以肯定，兩者配伍不作為常規(guī)禁忌，附子與半夏相伍不屬于相反的常規(guī)范疇。
2．2現(xiàn)代研究成果及對(duì)其安全性的評(píng)價(jià)劉氏隨機(jī)搜集了明清以來(lái)129名醫(yī)家20313個(gè)醫(yī)案，對(duì)其中十八反藥物配伍情況研究結(jié)果顯示：共有反案486個(gè)，其中附子配半夏者最多，占所有相反配伍的51．68％。在所有反藥配伍應(yīng)用的病證中附子半夏配伍占到84．78％，治療病種以傷寒及痰飲最多。陳氏統(tǒng)計(jì)了《普濟(jì)方》和《全國(guó)中藥成藥處方集》中含十八反的共411方，其中附子配半夏者達(dá)163方。韓氏在二十多年的中藥藥劑工作過(guò)程中，對(duì)該院醫(yī)生所開(kāi)的處方留心觀察與對(duì)患者服藥前后的了解和隨訪中發(fā)現(xiàn)：附子與半夏同用沒(méi)有引起中毒和副作用的產(chǎn)生，相反有的病人服用后療效還很明顯。劉沛然以半夏附子和
生姜偕用，劑量同時(shí)增減，稱積四十年之經(jīng)驗(yàn)，凡有“冷”“痰”之證，兩者配伍療效甚殊而尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。近代藥理研究和臨床研究表明，在一般臨床用量范圍內(nèi)，半夏配伍附子均不會(huì)出現(xiàn)毒性增強(qiáng)或療效降低�，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明，十八反的禁忌現(xiàn)象在一定程度上存在：如半夏與黑附片合用于小鼠，小鼠心電圖就出現(xiàn)心肌缺血改變；半夏與炙川烏合用可發(fā)生程度不等的傳導(dǎo)阻滯。又如以制烏頭、姜半夏的單煎、單煎混合或混合煎劑喂飼小鼠，發(fā)現(xiàn)單煎混合或混合煎劑的死亡率顯著高于單煎，證明兩者“相反”理論有一定根據(jù)。有人對(duì)89年以前共54篇十八反動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：烏頭(具體品屬及生制條件不詳)與半夏配伍的共14篇，其中結(jié)果2篇報(bào)告有毒性增加，其余85．7％未見(jiàn)毒性增加。
以上臨床資料顯示，兩者配伍應(yīng)用廣泛，療效顯著，且安全度較高。實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果不一致，有毒性增強(qiáng)的結(jié)果，但大多數(shù)顯示毒性不會(huì)因?yàn)橄嗷ヅ湮槎黾印？紤]動(dòng)物試驗(yàn)與人體病理生理?xiàng)l件的差異、人體與動(dòng)物反應(yīng)性差異等問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床事實(shí)不符。所以對(duì)其安全l生的評(píng)價(jià)需以臨床觀察和歷代醫(yī)家的應(yīng)用情況為主要參考依據(jù)。
3附子配半夏療效突出的原因分析
中藥相反的本質(zhì)為兩種藥物同時(shí)使用時(shí)，患者出現(xiàn)了表現(xiàn)比較劇烈的反應(yīng)，其反應(yīng)程度是單個(gè)藥物所不能達(dá)到的，其中的具體反應(yīng)理當(dāng)包括治療作用與副作用，當(dāng)然也可能包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的毒性反應(yīng)。這是藥物的共性，一般來(lái)說(shuō)，所有藥物都具有治療作用與副反應(yīng)，是集兩者于一體的雙刃劍。中藥不同于西藥，有諸多的類(lèi)似于食品或本身就是食品的植物藥材。神農(nóng)本草經(jīng)將其分為上中下三品，所謂上藥養(yǎng)生、中藥養(yǎng)性、下藥除病，下品一般毒副作用較大，不宜長(zhǎng)期服用。占人在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)兩種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，其治療作用存在，但副作用可能使其出現(xiàn)了其他不適；或者毒副反應(yīng)非常劇烈，使大多患者根本不能耐受，使得治療效果不能發(fā)揮，出現(xiàn)了與治療目的或意愿完全相反的結(jié)果，所以稱這類(lèi)配伍為相反。野生烏頭半夏均屬下品，其本身的偏性就很強(qiáng)，中醫(yī)治病以偏糾偏，即利用藥物的陰陽(yáng)寒熱屬性的多少來(lái)糾正人體出現(xiàn)的各種不協(xié)調(diào)狀態(tài)。因此，偏性很強(qiáng)的附子半夏配伍不僅可能會(huì)產(chǎn)生副作用，而且其治療效應(yīng)也必然更強(qiáng)。
附子與烏頭均屬于毛莨科植物，附子為此科烏頭的子根，屬家種栽培品種；烏頭則主要是此科北烏頭的塊根，為野生品種。兩者的現(xiàn)代藥理研究顯示所含的成分類(lèi)似，都含有烏頭類(lèi)生物堿，其強(qiáng)心、升壓、抗炎、鎮(zhèn)痛等藥效物質(zhì)基礎(chǔ)基本一致。所以，兩者在植物淵源上存在著內(nèi)在的聯(lián)系。這種野生的烏頭與率夏相反歷家認(rèn)識(shí)一致，因此將與草烏同源的附子和半夏配伍，其相反的屬性必然存在，但由于附子屬于家種品種，而且生長(zhǎng)時(shí)間較短，又經(jīng)過(guò)適宜的炮制，所以毒副反應(yīng)表現(xiàn)的可能比較溫和，患者可以接受，故此時(shí)也就表現(xiàn)為突出的治療作用了。
4結(jié)語(yǔ)
附子半夏藥對(duì)一直受相反配伍禁忌的約束而不能發(fā)揮其非凡的療效，能夠靈活應(yīng)用者歷來(lái)僅見(jiàn)于精通醫(yī)理的大家名家。今對(duì)其本質(zhì)略加探討，希望學(xué)者能夠拋開(kāi)歷史陳說(shuō)的束縛，深刻思考，靈活應(yīng)用。大量的臨床驗(yàn)證，附子與半夏配伍療效肯定，安全可信。只要表現(xiàn)以陽(yáng)氣不足，虛寒內(nèi)盛，濕濁內(nèi)阻為主要病機(jī)，出現(xiàn)胃氣不和而惡心嘔逆，或肺氣不降而
咳嗽咳痰
氣喘難平，或寒濕痹阻經(jīng)隧期節(jié)而筋骨關(guān)節(jié)疼痛久久難以消除者，都可隨證加減配伍應(yīng)用。
