本帖最后由 yixing妙善 于 2012/9/28 21:51 編輯 www.med126.com失眠是以經(jīng)常不易人寐為特征的一類病證。中醫(yī)稱為“不寐”。失眠的證情各不相同，有入睡困難，要到后半夜才能睡著，相當(dāng)十現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的起始失眠；有睡而易醒，醒后不能再寐，相當(dāng)于間斷失眠；有入睡雖不困難，但持續(xù)時間不長，后半夜醒后即不能再入睡，相當(dāng)干終點(diǎn)失眠；有甚至整夜不能入睡，這又稱為頑固性失眠�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠是由于大腦皮層興奮性增高所致，可見于神經(jīng)官能癥、躁狂
抑郁癥、
精神分裂癥、消化不良、
高血壓及功脈硬化等疾病。
失眠證臨床極為常見，雖不是危重疾病，但岡妨礙人們的正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康，并能加重
心悸、
胸痹、
頭痛、
眩暈、中風(fēng)等病證，因此醫(yī)患雙方都很重視。于氏對失眠積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，受到患者的歡迎。
于氏認(rèn)為，失眠的產(chǎn)生主要是由于人體的陰陽失調(diào)所致�！瓣庫o陽躁”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，陽主動，陰主靜，靜則神安而寐，動則神不安而失眠。凡困各種原因造成陽動過盛或陰靜不足，均可導(dǎo)致失眠。，正如《類證治裁·不寐論治》所言：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤”，《景岳傘書·不寐》也指出：“寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_， 一由營氣之不足耳”。如思慮勞倦，傷及心脾，心傷則陰血不足，陰不斂陽；脾傷則無以化生精微，血虛難復(fù)，不能養(yǎng)心，以致心神不安而失眠。腎陰虧損，虛火上浮，擾動心神，或肝
腎陰虛，肝陽偏亢，虛火上擾，致使心神不安，亦可導(dǎo)致失眠。此外，飲食不節(jié)或脾胃不健，導(dǎo)致濕滯疫生而失眠，即所謂“胃不和則臥不安”。
于氏對失眠的治療，大約有辨證治療、專方使用和對藥組藥等內(nèi)容：
�。ㄒ�)辨證治療于氏一般按心脾血虧、
陰虛火旺和痰濕中阻三型辨治。
1．心脾血虧：多夢易醒，醒后剛難以入睡，伴神疲氣短、心悸
健忘、食欲不振、面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)而弱。治宜補(bǔ)心脾、安心神，用
歸脾湯加味治之：
黃芪20g，
黨參12g，
白術(shù)lOg．
炙草lOg，
當(dāng)歸12g，
遠(yuǎn)志log，圓肉log，炒
棗仁30g，
茯神log，
木香lOg，生
姜lOg，
大棗6枚，
丹參20g，制首烏12g，
柏子仁15g，
五味子lOg。水煎，二次分服。
2．陰虛火旺：又可分為以下三型：
(1)心火亢盛、陰血不足：心煩躁擾，睡眠不寧，伴胸中煩熱，口干舌燥，口舌生瘡，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治宜鎮(zhèn)心安神定志、清熱滋陰養(yǎng)血，用
黃連阿膠湯或
朱砂安神丸治之。
黃連6g，
黃芩log，阿膠12g，
白芍12g，
雞子黃2枚，丹參20g，炒棗仁30g，
知母lOg。先煎阿膠、
雞子黃以外的其他藥物，取汁，再以藥汁溶化阿膠，分二次服，服時微溫，攪八雞子黃一枚。
(2)肝陰不足、肝陽偏亢：虛煩難以入睡或入睡后易于驚醒，伴心悸
盜汗，頭昏目眩，易驚多夢，咽干口燥，舌紅，脈弦或細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)肝安神、清熱除煩，用
酸棗仁湯加昧治之。
炒棗仁30g，
茯苓12g，知母lOg，
川芎12g．
甘草10g，丹參20g，生龍牡各20g，
芍藥12g，
麥冬12g，五味子lOg。
水煎，二次分服。
(3)腎陰虧損、
心腎不交：失眠健忘，睡臥不安，虛煩心悸，伴神疲體倦、腰膝酸軟、五心煩熱、女子
夢交、男子
遺精、尿赤便干，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱、補(bǔ)心安神，用中成藥
天王補(bǔ)心丹治之。
3．痰濕中阻：入睡困難，甚至整夜不睡，睡臥不安．伴胃脘脹滿、胸悶暖氣、腹中不適、納呆、痰多、大便不爽，苔膩，脈滑。治宜消食化痰、和胃安神，用
溫膽湯加味治之：
半夏lOg，
陳皮lOg．茯苓12g，炙草lOg，
生姜lOg，
竹茹lOg，
枳實(shí)10g，炒棗仁30g，生
龍骨20g，
神曲15g，焦楂15g，
天竺黃12g，石
菖蒲12g。水煎，二次分服。
�。ǘ�)專方使用
1．
酸棗仁湯酸棗仁湯是仲景為“
虛勞虛煩不得眠”而設(shè)，也是于氏治療失眠使用最多的方劑。本方由酸棗仁、茯苓、知母、川芎和甘草五味藥組成。方中酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神，是為主藥；茯苓寧心安神，知母滋陰清熱，川芎調(diào)暢氣機(jī)、疏達(dá)肝氣，甘草調(diào)和諸藥，全方合用共奏補(bǔ)血養(yǎng)肝、寧心安神、清熱除煩之功，故可用于肝血不足、陰血內(nèi)熱之虛煩不寐的治療。
于氏將本方常用于神經(jīng)衰弱、
心臟神經(jīng)官能癥、躁狂抑郁癥的治療，或高血壓、動脈硬化等病癥出現(xiàn)失眠兼證的治療。辨治要點(diǎn)是睡臥不安，躁擾不寧，舌紅，脈弦細(xì)。
2．安神丸：
安神丸即
朱砂安神丸，由朱砂、黃連、
生地、當(dāng)歸、炙草五味藥組成，有養(yǎng)陰補(bǔ)血、清熱安神的作用，用治剛血不足、心火亢盛所致驚悸不眠的病證。
于氏臨床常將本方變通成丹參、生地、黃連三味。黃連苦寒清心火，針對心火亢盛而設(shè)；一味丹參功同四物，補(bǔ)血養(yǎng)血；生地既能補(bǔ)血，與丹參有協(xié)同作用，又能滋陰清熱，標(biāo)本兼治。三者合用，即具補(bǔ)血養(yǎng)陰、清心安神的功效，可用于神經(jīng)衰弱、精神抑郁癥等病癥的治療或
更年期綜合征的治療，辨證要點(diǎn)是驚悸失眠，易驚易醒，胸中煩熱，舌紅，脒細(xì)數(shù)。
3．歸脾湯歸脾湯既能補(bǔ)心血，又能益脾氣，適用于心脾氣血不足所致心悸失眠、體倦食少等證的治療。
于氏臨床將本方多用于神經(jīng)官能癥的治療，尤其以性格內(nèi)向、活動較少的院校師生或科研院所科技工作者最為適宜。辨證要點(diǎn)是失眠健忘，心慌氣短，體倦食少，向色萎黃，舌淡，脈弱。
由于
失眠癥情不，有些失眠很難分清虛實(shí)，或多個證型間夾，對此當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)，隨機(jī)應(yīng)變，亦可多個方劑合用，隨證加減。
（三)對藥組藥
(1)川芎12g，炒棗仁30g（知母12g)：具補(bǔ)血養(yǎng)陰、安神定志、清解火熱之功，宜于各種失眠的治療，有熱可用知母，無熱棄之不用。棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神，知母清熱瀉火、滋陰除煩，川芎不僅養(yǎng)血行氣，而且載藥上行，直達(dá)病所�！侗静菝浴啡眨捍ㄜ骸把a(bǔ)血行氣，……上行頭目”。
李時珍更是明確指出：“或云：人頭穹窿窮高，天之象也。
此藥上行，專治頭腦諸疾，故有‘芎穹’之名�！鍪裰姓撸瑸椤ㄜ骸薄�。因此，于氏治療頭腦、頭目之疾，如失眠、頭痛、眩暈等皆要加用川芎。
(2)
僵蠶12g，天竺黃12g，
姜黃lOg:僵蠶祛風(fēng)解痙、鎮(zhèn)靜定驚，《本經(jīng)》記載：僵蠶“主小兒驚
癰夜啼”，現(xiàn)代研究本品有抗驚厥及催眠的作用；天竺黃清熱化痰、涼心定驚；姜黃行氣疏肝、活m散瘀，三者合用共奏祛風(fēng)清熱、化痰解瘀、定悚安神的作用，宜于痰熱擾心、心神躁擾所致急躁失眠，睡臥不安，口干便于，苔膩脈滑，特別是頑固性失眠的治療。
(3)生龍牡各30g，首烏藤20g，柏子仁15g，遠(yuǎn)志，
百合I2g，
合歡皮12g:生龍牡重鎮(zhèn)安神，宜于驚悸失眠的治療；首烏藤、柏子仁補(bǔ)血、養(yǎng)陰、安神，宜于陰血衰少、心神失養(yǎng)所致驚悸不安、失眠多夢的治療；遠(yuǎn)志交通心腎、安神定志，百合寧心安神，主要適用于心腎不交引起的驚悸不安、失眠健忘的治療；合歡皮
解郁安神，宜于肝郁所致之精神不安、情緒低落、失眠健忘的治療，以上各藥，常隨具體癥情不同，酌情選用。
附：典型病例例一屈菜菜，女，48歲，教師。1998年3月16日就診。失眠=年，多夢易醒，醒后難以入睡，伴神疲乏力、頭暈心慌、食欲不振、大便于稀不調(diào)，曾服多種中西藥物，癥情時好時壞。于氏診之，患者形體消瘦，面色無華，舌淡脈弱，進(jìn)一步了解病人性格內(nèi)向，多愁善感，謹(jǐn)小慎微。此屬思慮傷脾，脾失健運(yùn)，氣虛血少，久之心血虧損，心神失養(yǎng)所致。治當(dāng)補(bǔ)脾氣、益心血、安心神，方用歸脾湯合酸棗仁湯加減。處方：
黨參12g．白術(shù)log，茯神lOg，炙草lOg，黃芪20g，當(dāng)歸12g，遠(yuǎn)志lOg，炒棗仁308．木香lOg，川芎10S，知母12g，五味子og，首烏藤20g，生龍牡各30g，姜黃lOg，陳皮lOg。水煎，分二次服。
3月20日復(fù)診：服藥4劑，睡眠較前安穩(wěn)，一夜可連續(xù)睡5小時，神疲乏力、頭暈心慌也有減輕，唯納食仍差，胃脘飽脹，上方加
砂仁lL}g，
雞內(nèi)金15g，再服7劑。
3月27口三診：服上方后，胃脹緩解，納食增加，夜可睡6小時左右，上方去雞內(nèi)金，再服一月。、半年后隨訪，服藥一月，夜臥安定，體力恢復(fù)，精神好轉(zhuǎn)，疾病基木痊愈。
例二鄧某某，男，24歲。1998年3月30日初診�；颊呤咭荒�，入睡困難，心煩躁擾，心急心悸，口干咽燥，大便較干�？淘\：舌淡暗尖紅，脈弦精稍數(shù)。證屬心肝陰血虧虛，火熱偏盛，心神不安。治宜鎮(zhèn)心安神、補(bǔ)ⅡIL養(yǎng)陰、清熱陳煩，方用安神丸（湯)合酸棗仁湯加減。處方：
丹參30g，生地20g，黃連lOg，知母12g，炒棗仁30g，茯神lOg，川芎log，甘草10g，首烏藤30g．生龍牡各30g，僵蠶12g，天竺黃12g，姜黃log，
磁石30g。水煎，二次分服。
4月6日復(fù)診：患者服藥7劑，心煩、心悸、口干均有減輕，一僅可睡5小時，大便仍干。去磁石，加枳實(shí)log，竹茹log，麥冬12g，五味子lOg，繼服7劑。
4月27日三診：大便已通，燥熱、口干大減，而停藥后復(fù)又失眠�；颊咭虿荒軋�(jiān)持服湯藥，故以上方為主，改湯為丸，再治一月。半年后隨訪，停藥后癥情穩(wěn)定，每夜可睡小時，病告痊愈。
－－－－－－－－－－－失眠必須辯證。否則無用。
－－－－－－－－－－－在下經(jīng)常在辯證基礎(chǔ)上用半夏
秫米湯。療效很好。
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本帖最后由 yixing妙善 于 2012/10/1 11:53 編輯 bhskgw.cn/jianyan/回復(fù) 乾輔 的帖子是的。辯證不用藥，如同打槍無子彈。
用藥不辯證，泥同射敵無目標(biāo)。
失眠的原因，不下數(shù)十種
學(xué)習(xí)前輩醫(yī)案，多個用藥思路
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回復(fù) 乾輔 的帖子很好的古方，謝謝了。
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本帖最后由 yixing妙善 于 2012/9/29 08:21 編輯 bhskgw.cn/pharm/半夏秫米湯：由半夏、秫米二藥組成，藥味簡單而意旨深厚。半夏性溫味甘能通陽，降逆而通泄衛(wèi)氣，李時珍《本草綱目》言半夏能除“目不得瞑”，現(xiàn)代藥理研究也表明，法半夏有良好的鎮(zhèn)靜神經(jīng)中樞的作用；秫米性味甘涼能養(yǎng)營，益陰而通利大腸，李時珍說：“秫，治陽盛陰虛，夜不得眠，半夏湯(即半夏秫米湯)中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣。”(《本草綱目》卷二十三谷部)；“流水千里以外，揚(yáng)之萬遍”者，即后人所謂甘瀾水，其源遠(yuǎn)流長，能蕩滌邪穢，疏通下達(dá)，取此煎藥可以調(diào)和陰陽。半夏、秫米合用，而助以甘瀾水，使本方有通有補(bǔ)、有升有降，共成補(bǔ)虛泄實(shí)、溝通陰陽、和利營衛(wèi)之功。所謂“通其道而去其邪”，則“其臥立至”。故凡失眠病證，皆可以此方為基本方治療。另可根據(jù)具體病情，做適當(dāng)化裁，如
心脾兩虛加黨參、炒白術(shù)，痰熱擾心加黃連、淡竹茹，食滯胃脘加陳皮、
六神曲等。方中半夏的用量較大，可為常用量的4-6倍，常可用至40-60g。秫米，《類經(jīng)》注為“糯小米也”、“北人呼為小
黃米”，因藥房不備，今醫(yī)多遵吳鞠通意，代之以
薏苡仁。
病案舉例
病案1．金某某，女，21歲。久患失眠，每晚只能入寐三四小時，即使寐亦多夢易醒，醒時口苦，但不口渴，痰多食少，食后噫氣，多食則吐，進(jìn)干飯則梗阻胃脘，大便隔日一行而硬結(jié)澀痛難下，舌潤，脈濡細(xì)稍數(shù)。1963年4月23日初診投以《靈樞》半夏湯加味(半夏一兩，
糯米二兩，
夜交藤一兩)，連服3劑，失眠顯著好轉(zhuǎn)，每晚上床不久，即能人寐直至天亮，只是稍有響聲即被驚醒，但亦隨醒隨睡，不似過去醒則不能再入睡，大便雖仍硬而易出，不似過去艱澀難下，痰亦大減，食欲漸開，但食后仍感胃脘不適而時時噫氣；復(fù)診守上方加
旋覆花、陳皮、甘草各五錢，再進(jìn)3劑，大便通暢，失眠痊愈。(萬友生《
傷寒知要》)
病案2．龔某某，女，26歲，1977年4月28日診治。失眠半年，每夜服泰爾登兩粒方能人睡�？诳�，胸悶，心煩，急躁易怒，心悸，時有恐怖感。舌苔黃膩，脈弦滑。證屬痰熱擾心，即以上方(半夏秫米湯：法半夏、
薏苡仁各60g)加黃連15g。囑停西藥。服藥當(dāng)夜即能安靜入睡，夢少，口苦、胸悶、心煩亦減。繼服2劑，諸癥如失�！缎轮嗅t(yī)》1983年第11期。
病案3.某女，40歲。半年前因與人吵架而致心煩不寐，難以入睡，甚至徹夜不眠，伴有頭痛頭沉，五心煩熱，半年來服用安定、舒樂安定，效果不佳。給予半夏秫米湯，7天后睡眠大為改善；繼用7天，諸癥若無，隨訪半年無復(fù)發(fā)。
－－－－－－－－－－－好醫(yī)案，記住了
－－－－－－－－－－－
回復(fù) yixing妙善 的帖子我臨床經(jīng)常在辯證基礎(chǔ)上用此方，尤其是頑固性失眠。半夏，苡仁相配療效顯著。秫米藥房很少，所以經(jīng)常用苡仁代之。
－－－－－－－－－－－家父近一年頑固性失眠，針、藥皆無效，最終以
烏雞白鳳丸治愈。辨證很重要。
－－－－－－－－－－－治失眠的方子可以說不計(jì)其數(shù)，但臨證時必須辨證準(zhǔn)確，否則，管用的不多。李波陽說他喜用半夏秫米湯治失眠（以
玉竹易秫米)，我用了，沒管用。
