喉阻塞(laryngeal obstruction)是喉部或鄰近器官bhskgw.cn/wszg/的病變使喉部氣道變窄以致發(fā)生呼吸困難者。其并非一獨立的疾病,而是一組癥候群。由于喉阻塞可引起缺氧,如處理不及時可引起窒息,危及病人生命。由于發(fā)病急、緩不同,喉阻塞分急性和慢性兩類。
【病因】
(一)炎癥:如急性會厭炎、小兒急性喉炎、急性喉氣管支氣管炎。喉部鄰近部位的炎癥,如咽后膿腫、咽側感染、頜下蜂窩組織炎等。
(二)喉部異物:特別是較大的嵌頓性異物,如塑料瓶蓋、玻璃球、大的中藥丸等。
(三)喉外傷:如喉部挫傷、撞傷、擠壓傷、切割傷、炸傷、燒傷、喉氣管插管性損傷、內(nèi)窺鏡檢查損傷等。
(四)變態(tài)反應性或神經(jīng)血管性水腫。
(五)雙側喉返神經(jīng)麻痹(多見于甲狀腺切除手術)。
慢性喉阻塞
(一)喉外傷后遺癥:如瘢痕性喉狹窄,醫(yī)源性損傷(如氣管切開、內(nèi)窺鏡檢查、氣管插管特別是長期帶氣囊插管)引起的喉部肉芽組織增生或軟骨支架壞死性病變。
(二)喉部良、惡性腫瘤手術后引起的瘢痕性增生(如較為廣泛的聲帶乳頭狀瘤、各類半喉切除術)。
(三)頸部病變的壓迫:如頸部腫瘤、巨大甲狀腺腫,頸部轉移性癌等。
【臨床表現(xiàn)】
(一)吸氣性呼吸困難:其原因是聲帶上在平而下面傾斜,正常情況下,吸氣時氣流推聲門斜面向內(nèi)下,但因聲帶外展,聲門開大,呼吸通暢,但當聲門變窄時,吸入的氣流將聲帶推向下方,使兩側聲帶游離緣彼此靠近,故聲門更為狹小而出現(xiàn)吸氣困難(圖7-3)。
圖7-3 喉阻塞吸氣性呼吸困難機理示意圖
(二)吸氣性喉鳴:因氣流通過狹窄的喉腔產(chǎn)生振動和渦流而發(fā)生的鳴聲。當聲門下粘膜腫脹時,可產(chǎn)生犬吠樣咳嗽(croup)。
(三)吸氣性軟組織凹陷:由于吸氣時胸腔內(nèi)產(chǎn)生負壓,使胸壁的軟組織內(nèi)陷而出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙、上腹部等處的吸氣性凹陷現(xiàn)象。
(四)聲音嘶啞:病變在聲帶處,由于聲帶活動障礙而發(fā)生嘶啞癥狀。
(五)根據(jù)病情輕重,喉阻塞可分為四度:
一度:平靜時無癥狀,哭鬧,活動時有輕度吸氣性困難。
二度:安靜時有輕度吸氣性呼吸困難,活動時加重,但不影響睡眠和進食,缺氧癥狀不明顯。
三度:吸氣期呼吸困難明顯,喉鳴聲較響,胸骨上窩、鎖骨上窩等外軟組織吸氣期凹陷明顯。因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安、難以入睡www.med126.com、不愿進食;颊呙}搏加快,血壓升高,心跳強而有力,即循環(huán)系統(tǒng)代償功能尚好。
四度:呼吸極度困難。由于嚴重缺氧和體內(nèi)二氧化碳積聚,患者坐臥不安,出冷汗、面色蒼白或紫紺,大小便失禁,脈搏細弱,心律不齊,血壓下降。如不及時搶救,可因窒息及心力衰竭而死亡。
【診斷】
根據(jù)病史,癥狀和體征,喉阻塞的診斷產(chǎn)并不難,但應與肺源性,中樞性和心源性呼吸困難相鑒別。
(一)肺源性呼吸困難:吸氣和呼氣均困難。支氣管哮喘時出現(xiàn)明顯的呼氣性困難,無聲嘶。肺部聽診可聞及哮鳴音。如為肺部炎癥,則肺部吸診可有濕羅音。X線檢查可協(xié)助診斷。
(二)中樞性呼吸困難:由于呼吸中樞受抑制而引起。呼吸次數(shù)慢或不規(guī)則,如潮式呼吸、間歇性呼吸,點頭呼吸等。
(三)心源性呼吸困難:呼吸氣都困難,坐位或立位時減輕,平臥時加重,患者有心臟病變的癥狀和體征。
【治療】
喉阻塞能危及生命,必須高度重視,積極處理。應按呼吸困難的程度和原因,采用藥物或手術治療。
一度:應明確病因,積極治療。由喉部炎癥引起者,應及時使用激素加抗生素,配合蒸氣吸入或霧化吸入等。
二度:積極治療病因,嚴密觀察病情變化,作好氣管切開術的準備工作。如為異物,應立即取出;如為腫瘤,可考慮氣管切開。
三度:根據(jù)病因醫(yī)療條件,患者體質(zhì)等全面衡量而決定。如為異物應及時取出,如為急性炎癥,可先試用藥物治療,若觀察未見好轉或阻塞時間較長,全身情況較差時,應及早施行氣管切開。因腫瘤或其他原因引起的喉阻塞,宜先行氣管切開,待呼吸困難緩解后,再根據(jù)病因,給于其他治療。
四度:因病情危急,應當機立斷,行緊急搶救手術。利用麻醉喉鏡引導進行氣管插管,或插入氣管鏡解救呼吸或行環(huán)甲膜切開。待呼吸困難緩解后再作常規(guī)氣管切開術,然后再尋找病因進一步治療。
喉氣管瘢痕性狹窄(cicatricial stenosis of larynx andtrachea)是指喉和/或氣管腔由于腔內(nèi)瘢痕增生使氣道變窄,其主要生理功能發(fā)生障礙的一種病理狀態(tài)。是慢性喉氣管阻塞的一種常見病,多由外傷引起。
【病因】
(一)喉外傷:常見于喉部挫傷、擠壓、切割傷、火器傷、化學性燒傷等。
(二)醫(yī)源性損傷:如氣管切開、插管性損傷、帶氣囊插管人工呼吸。
(三)喉部手術后遺癥:各種半喉切除術,聲帶腫瘤手術。
(四)頸部腫瘤手術:甲狀腺切除術損傷雙側喉返神經(jīng),雖不囑瘢痕性狹窄,但治療上有相似之處。
【診斷】
患者主要是呼吸困難,聲嘶和喘鳴。間接喉鏡下可見喉腔變形,聲帶標志不清,瘢痕增生或粘連,活動受限或完全固定,X線側位片、斷層片或CT明確狹窄的部位,程度,范圍、有無軟骨支架缺損、移位,對于指導手術有重要意義。
【治療】
喉氣管狹窄的治療非常棘手,常被稱為頑固性喉狹窄,不只治療困難,而且時間較長。
(一)氣管切開:主要是解決患者的呼吸困難,并非是根本治療。
(二)擴張療法:即經(jīng)口腔在直達喉鏡下或經(jīng)氣管切口逆行向上,用不同型號的擴張子逐步擴張狹窄部位,一般7~10天擴張一次。擴張法僅適用于狹窄程度較輕,無軟骨支架變形,移位或缺損者。
(三)喉氣管成形術:常規(guī)切開喉和/或氣管,根據(jù)瘢痕形成情況,可粘膜下切除瘢痕,置入硅橡膠T形管支撐。如果狹窄程度不很重,瘢痕時間較長又較穩(wěn)定者,也可不觸動瘢痕,而僅切開喉或氣管,然后嵌入帶蒂舌骨、帶軟骨膜肋軟骨,氣道腔內(nèi)填入有碘仿紗條的指套支持(一般10天左右可拔除支持物)。放置硅橡膠T形管支撐者往往需戴管數(shù)月至2年。