一、定義
腰穿腦脊液壓力正常范圍為0.69~0.78kPa(70~180mmH2O),1.77~1.96kPa(180~200mmH2O)為可疑,1.96kPa(200mmH2O)以上為顱內(nèi)壓增高。
二、發(fā)病機理
正常情況下,腦脊液(CSF)由兩側(cè)腦室的脈絡(luò)叢分泌產(chǎn)生,經(jīng)室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室,通過正中孔和外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔,其后的去路有兩條,一是經(jīng)腦底、穹窿面、蛛網(wǎng)膜顆粒,入顱內(nèi)靜脈竇,另一是經(jīng)神經(jīng)根周圍、蛛網(wǎng)膜絨毛,入靜脈系統(tǒng)。正常成人,每天產(chǎn)生CSF約500ml,而蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)總?cè)萘繛?50ml。所以,CSF處于動態(tài)平衡。
若脈絡(luò)叢分泌CSF過多(炎癥或CSF與血液的膠體滲透壓改變等),腦室系統(tǒng)任何部位有梗阻,或因呼吸障礙等均可致顱內(nèi)壓增高,此三種機制可單獨或合并存bhskgw.cn/shouyi/在。
三、病因
引起顱內(nèi)壓增高的病因眾多,常見的包括神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育異常變性病、腦血管;全身性因素,體內(nèi)水分潴留、電解質(zhì)紊亂等。
四、顱內(nèi)壓增高的全身效應(yīng)
(一)心血管系統(tǒng) 心律失常、室性心動過緩、全身性高血壓。
(三)胃腸道出血 上胃腸道出血。
五、臨床表現(xiàn)
(一)全身癥狀 顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等。
(二)腦疝 顱內(nèi)壓增高,把腦組織通過某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝。
1.中央疝 大腦半球和www.med126.com基底核自頭向尾側(cè)通過小腦幕切跡而壓迫中腦所致;意識水平下降,打呵欠,陳-施呼吸,瞳孔小,洋娃娃頭的眼征等。
2.鉤回疝 顳葉最內(nèi)側(cè)的鉤回,由于大腦半球向下通過小腦幕切跡壓迫中腦成疝,致意識水平下降,第Ⅲ腦神經(jīng)受壓而致同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴大和固定。
3.小腦上、下疝 由于后顱窩內(nèi)容物把小腦扁桃體向下通過枕大孔而形成下疝,壓迫延髓,呼吸停止。小腦通過小腦幕切跡向上移位而壓迫中腦形成小腦上疝,由橋腦出血或后顱窩腫瘤所致,也可見于Dandy-Walker綜合征(第四腦室出口受阻而致腦積水)。
4.扣帶回疝 是由于大腦半球把扣帶回通過大腦鐮下方壓向?qū)?cè)。
5.過顱蓋疝 是腦通過因外科手術(shù)或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位。
六、藥物對顱內(nèi)壓的影響
理論上說,各種影響顱內(nèi)壓力的藥物的可能作用機制為:①減慢CSF的形成,加快CSF的吸收;②改善腦的循環(huán);③改善血腦屏障的通透性。
影響顱內(nèi)壓的藥物有①醋氮酰胺:通過抑制碳酸酐酯活性,而減少CSF的形成;②腎上腺皮質(zhì)類固醇:對正常CSF的形成和吸收無明顯作用。但當蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜絨毛有炎癥時會影響CSF的回吸收。但腎上腺皮質(zhì)類固醇通過消炎作用,又可增加CSF的回吸收;③嗎啡和安定:因為它們抑制腦干對二氧化碳的反應(yīng)、呼吸抑制,所以動脈二氧化碳分壓和腦血流增加,而使顱內(nèi)壓增高。
七、治療
(一)滲透性降壓藥
1.尿素 30%,一般用1.5g/kg體重,老年人用0.5g/kg體重,靜脈點滴,20~60滴/min,減壓作用持續(xù)3~8h。其后24h內(nèi)用1g/kg體重。因為高濃度有直接的神經(jīng)毒作用,所以,近年有漸為甘露醇取代的趨勢。
2.甘露醇 一般用20%或25%濃度,因濃度再高,在室溫下就會析出結(jié)晶。一般用20%甘露醇250ml,靜滴(于10~15min內(nèi)滴完),每6h一次,一般使用1周后改為口服降顱壓藥。
3.甘油 與甘露醇不同,它能部分代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水,并產(chǎn)熱,18J/g(4.3cal/g)。一般用30%甘油鹽水40ml口服,每日3~4次。
(二)腎上腺皮質(zhì)類固醇 一般可先用地塞米松,5~20mg,靜脈點滴,7~10天后改為地塞米松口服,或按劑量折算成強的松口服。減量時,先快后慢。
(三)治療原發(fā)病 更重要的是找出病因后,對因治療。如腫瘤的手術(shù)或化療。