臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):23　肥胖

23.1　前言

肥胖不是一種狀態(tài),而是一種疾病。本章所論之肥胖系單純性肥胖（simple obesity)，是一種多見于生活條件較好的人群中的營(yíng)養(yǎng)不良性疾病。這種營(yíng)養(yǎng)不良性疾病，主要不是由于營(yíng)養(yǎng)缺乏，而是由于營(yíng)養(yǎng)過剩所造成。它的特點(diǎn)是：機(jī)體脂肪和脂肪組織過多，超過了正常生理需要，并有害于身體健康。

在新中國(guó)成立以前，我國(guó)廣大勞動(dòng)人民由于經(jīng)濟(jì)狀況下，食物供應(yīng)不足，基本上不存在肥胖問題；并報(bào)中國(guó)成立以后，隨著社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高，在某些體力活動(dòng)較少的人群中間，肥胖正在逐漸變成日常保健工作中的現(xiàn)實(shí)問題。至于在歐、美一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，當(dāng)前，肥胖則已成為突出的社會(huì)問題；人們對(duì)它已由一般的關(guān)心變成壓倒一切的憂慮。據(jù)美國(guó)關(guān)于肥胖和節(jié)制饑餓感問題的權(quán)威、哈fo大學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)Mayer教授1973年在其所著《肥胖問題》一文中指出：“肥胖在許多情況下是一種‘文明世界的疾病’”�！拔液屯�事們?cè)诓ㄊ款D研究青少年的這二十年期間，曾看到青年期肥胖已嚴(yán)重地增加了百分之五十�，F(xiàn)今在中學(xué)畢業(yè)時(shí)，每五個(gè)年輕人中就有一個(gè)人的體重明顯地超過了對(duì)良好健康與外貌說來他所應(yīng)有的重量”。又據(jù)國(guó)際體重監(jiān)護(hù)組織醫(yī)務(wù)主任、哥倫比亞大學(xué)Williams營(yíng)養(yǎng)學(xué)講座榮譽(yù)教授—Sebrell Jr．1980年在其主編的《食品和營(yíng)養(yǎng)》一書中指出：“現(xiàn)在美國(guó)大約有1/4的人肥胖，更多的人過重”�！霸诼�(lián)邦德國(guó)，飲食過量是普遍的現(xiàn)象，肥胖已為衛(wèi)生造成問題”。而聯(lián)邦德國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)在此期間所發(fā)表的一份年度報(bào)告中也提到，在他們那里成年人中“百分之五十的婦女和百分之四十七的男子患有肥胖”。蘇聯(lián)和民主德國(guó)等國(guó)學(xué)者亦有與上述類似的報(bào)道。

肥胖患者，不僅有較高的死亡率，而且有潛伏糖尿病、動(dòng)脈粥樣感化、高血壓、冠心病、呼吸通氣不良、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、膽結(jié)石、自家免疫性疾病與結(jié)/直腸癌的危險(xiǎn)，以及對(duì)各種應(yīng)激的反應(yīng)低下，不能適應(yīng)環(huán)境驟變，不能所抵抗各種感染，不能耐受麻醉和外科手術(shù)等等。同時(shí)，肥胖在治療上十分困難，一般療法難以奏效；迄今所知，除了持之以恒地切實(shí)減少能量的攝入和增加能量的消耗之外，尚無別的最終有效的減肥良法。如何教育、培養(yǎng)良好而正確的飲食習(xí)慣，以及注意堅(jiān)持適人、適時(shí)、適時(shí)的運(yùn)動(dòng)，這對(duì)防治肥胖至關(guān)重要；但必須在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)才能觀察到效果。欲速則不達(dá)。目前，盡管我國(guó)肥胖還遠(yuǎn)不象歐、美一些國(guó)家那樣突出，那樣引人注目，但“前車之覆，后車之誡”，實(shí)有及早認(rèn)真對(duì)待之必要。

23.2　臨床表現(xiàn)和診斷

23.2.1　肥胖與病態(tài)肥胖（morbid obesity)

肥胖的正確定義是機(jī)體脂肪的過度積聚與脂肪組織的過量擴(kuò)增，判斷肥胖的科學(xué)方法是準(zhǔn)確測(cè)定機(jī)體脂肪或脂肪組織的量。目前對(duì)于體脂的含量，雖可用脂溶氣體同位素⁸⁵氪（⁸⁵Kr)密閉吸入稀釋法直接測(cè)得，或用體Dm)或比重測(cè)定計(jì)算、同位素⁴⁰鉀或⁴²鉀全身掃描以及重水（D₂O)稀釋法等間接測(cè)得。但由于這些方法操作復(fù)雜，并需特殊設(shè)備，不便于臨床應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，對(duì)肥胖程度最為簡(jiǎn)易的辦法，一般認(rèn)為是體重測(cè)量和皮褶厚度測(cè)量。

鑒于體脂的積聚、脂肪組織的擴(kuò)增通常可導(dǎo)致體重的增加，尤其對(duì)于一個(gè)健康的成年人來說，如果不從事重體力勞動(dòng)或劇烈體育鍛煉，由于其肌肉發(fā)達(dá)已達(dá)平衡狀態(tài)，倘若出現(xiàn)體重的漸增，以致超過了標(biāo)準(zhǔn)體重的一定限值，一般就可以認(rèn)為這是肥胖的表現(xiàn)。雖然過量液體的潴留（水腫)，也可導(dǎo)致體重的增加，但通過測(cè)量、對(duì)比清晨與傍晚的體重，很容易將其辨明。正常人，除月經(jīng)期前的婦女之外，早晚體重相差通常都在1kg以內(nèi)。若傍晚體重超過清晨體重1.5kg以上，同時(shí)此情況又持續(xù)存在，則足以證明是水腫。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，是不會(huì)將水腫所致的體重增加誤診為肥胖的。

根據(jù)體重來估計(jì)肥胖，必須考慮種族、地區(qū)、年齡、性別、身高及體格類型；對(duì)于妊娠期婦女，則尚須考慮由妊娠所造成的正常體重增加。我國(guó)目前還沒有統(tǒng)一的、全面系統(tǒng)的體重/身高/年齡/性別標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，這里僅將我國(guó)1975年北京、西安、哈爾濱、南京、上海、武漢、廣州、福州和昆明九市兒童青少年與1979年上海地區(qū)15～75歲成人身高體重的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，以及美國(guó)1959年大都會(huì)（紐約)人壽保險(xiǎn)公司有關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字與英國(guó)1978年Craddock對(duì)婦女在妊娠期正常體重增長(zhǎng)觀察所得的結(jié)果，分別列表如下（表23-1～7)，以供實(shí)際工作中作為參考。

表23-1 九市城區(qū)正常男童的體重百分位數(shù)（1975年)

表23-2 九市城區(qū)正常男童的身長(zhǎng)百分位數(shù)（1975年)

表23-3 九市城區(qū)正常女童的體重百分位數(shù)（1975年)

表23-4　九市城區(qū)正常女童的身長(zhǎng)百分位數(shù)（1975年)

表23-5 上海地區(qū)成年人標(biāo)準(zhǔn)體重表（1978-1979)

(上海第一醫(yī)學(xué)院附屬華山醫(yī)院等調(diào)查統(tǒng)計(jì))

表23-6 美國(guó)成人標(biāo)準(zhǔn)體重（≥25歲室內(nèi)著衣)

（大都會(huì)人壽保險(xiǎn)公司1959年11-12月的統(tǒng)計(jì)數(shù)字)

表23-7　妊娠期正常體重增長(zhǎng)的均值

當(dāng)然，對(duì)于每個(gè)成年人來說，其更為可靠的標(biāo)準(zhǔn)體重，系各自本身在20～25歲、健康無病、體重平衡時(shí)的實(shí)際體重。個(gè)人的實(shí)際體重如超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%，即為過重，就應(yīng)矛以足夠的關(guān)注；若超過20%而又無其它原因可尋時(shí)，即可診斷為肥胖。超過量<30%不輕度肥胖，在30～50%之間為中度肥胖，>50%為重度肥胖，而>100%則為病態(tài)肥胖。

上述方法的主要缺點(diǎn)是：不能將肥胖和過重明確地區(qū)分開來。肥胖和過重，雖然都是機(jī)體能量正平衡的結(jié)果，但它們卻是兩個(gè)有著不同內(nèi)涵的的不同概念。肥胖固然可以導(dǎo)致過重，但一些運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者的過重，往往不是由于肥胖而是由于肌肉發(fā)達(dá)所引起的；反之，一些平日不愛活動(dòng)或活動(dòng)量極小的所謂“虛胖”的人，即使并不過重，也不等于沒有體脂的過度積聚。這也就是說肥胖不一定就過重，而過重也不一定就肥胖�！�Wamsley等以體重≥標(biāo)準(zhǔn)體重（按體重/身高/年齡標(biāo)準(zhǔn)表)的115%者為過重，以體脂≥體重的20%者為肥胖；對(duì)51名年齡為26～32歲的美空軍飛行員作了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肥胖而過重的人有5人，不胖而過重得有6人，肥胖而不過重者則有15人。Kalkhoff等對(duì)因肌肉發(fā)達(dá)而過重的人和因肥胖而過重的人進(jìn)行了對(duì)比觀察，證明前者不存在肥胖的病理改變，其血糖、胰島素和生長(zhǎng)激素的反應(yīng)曲線均在正常范圍之內(nèi)。因此，必須將此兩者明確區(qū)別，尤其是要及早地去發(fā)現(xiàn)那些體重正常，而體脂臨近或達(dá)到、甚至已超過了正常生理最高限值的人，盡快采取必要的防治措施，以免為時(shí)過晚。

由于皮下脂肪組織是人體最大的脂肪庫(kù)，其估計(jì)脂量約占總體脂的一半；而皮下脂肪層的厚薄，又大致和機(jī)體的肥胖程度相平行。故通過測(cè)量法、簡(jiǎn)易超聲測(cè)量法、X線軟組織照像法和超聲波反向照像法等，而目前以第一種方法最為常用（第二種方法為新生事物，很有發(fā)展前途)。皮褶測(cè)量常取的部位為三頭肌下端（S₁)、肩胛骨下角（S₂)、髂骨嵴與腋中線交叉處（S₃)。測(cè)試者以左手拇指和食指將被測(cè)者的皮膚連同皮下組織捏起呈皺褶狀，然后用皮褶厚度計(jì)測(cè)量皮褶根部的厚度。測(cè)量壓力，通常要求固定為10g/mm²。一般夾皮褶2～3s后讀數(shù)。連測(cè)3次，取其均值。最后按相應(yīng)的公式計(jì)算出體脂（F)占體重的百分率（%)。當(dāng)前，我國(guó)在這方面同樣尚缺全面系統(tǒng)的調(diào)查數(shù)據(jù)以及與之相應(yīng)的一系列計(jì)算公式；僅成年男性可按下式進(jìn)行計(jì)算：

F（%)=0．91137S₁－0．17871S₂＋0．15381S₃－3．60146

正常成年男性體重的15-20%女性體重的20-25%為體脂，超過了這一正常值之高限，即可診斷為肥胖；超過其高限1倍或更多者為病態(tài)肥胖。

此外，判斷青少年是否肥胖，尚可采用直尺試驗(yàn)和周徑測(cè)量等簡(jiǎn)便方法。直尺沿身體中線放其腹部，尺端應(yīng)與骨盆區(qū)和肋骨有接觸，否則即表示脂肪過多。周徑測(cè)量是指胸、腹周徑的測(cè)量，正常胸圍應(yīng)有大于腹圍；反之，則表示肥胖。

23.2.2　 肥胖綜合征

輕度肥胖患者除肥胖外，一般無其它癥狀；而中度以上之患者，則常有下列綜合征與癥狀。一旦肥胖消除，其它也將隨之而好轉(zhuǎn)。

（1)通氣不良綜合征（pickwickiansyndroma)主要是由于腹腔、縱隔障、胸壁和心臟周圍大量脂肪堆積，造成肺活量、儲(chǔ)備呼氣量、功能殘氣量及全肺容量的減少，并致使腹壓上升，膈肌抬高，腹壁增厚，顯著地影響心肺功能、呼吸運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)，導(dǎo)致肺部經(jīng)常通氣不良，肺泡換氣不足，殘氣率升高，再加上體脂多、體重大，活動(dòng)時(shí)耗氧量增加，致使二氧化碳滯留，血二氧化碳結(jié)合力超常，呈呼吸性酸中毒。由于血二氧化碳分壓升高、氧分壓下降，致使患者呼吸短促、易感疲勞，不能耐受較重的體力活動(dòng)，并懶得動(dòng)。后者又進(jìn)一步促進(jìn)了肥胖，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，由于長(zhǎng)期的動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高，通過血腦屏障，使腦脊液中的碳酸根逐漸升高，pH值下降，致使中樞神經(jīng)對(duì)高碳酸血癥的反應(yīng)低下，使血中二氧化碳增高所誘發(fā)的呼吸中柢興奮處于失靈狀態(tài)，對(duì)低氧呼吸反應(yīng)也不靈敏，從而導(dǎo)致周期性呼吸困難或潮式呼吸，由此也就擾亂了患者夜間的正常休息，反復(fù)多次驚醒，甚至終夜不得安眠，終于因高度困乏而導(dǎo)致晝夜嗜睡�；颊卟粌H平時(shí)會(huì)有頭錯(cuò)昏、頭痛、脈速、心悸、多汗、無力、腹脹、下肢浮腫等癥狀，而且因長(zhǎng)期缺氧，還易繼發(fā)紅細(xì)胞增多，致使呈多血質(zhì)外貌，血液粘稠度加大，循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈增高，進(jìn)而導(dǎo)致慢性肺心病和心衰。

（2)心血管系癥狀　 肥胖特別是重度以上肥胖，由于脂肪組織的過量擴(kuò)增，有效循環(huán)血量、心每搏和每分輸出量以心肌負(fù)擔(dān)均相應(yīng)加大，加上因心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過重而招致高搏出量性心肌內(nèi)外脂肪沉積而易導(dǎo)致心肌勞損，最終則因有下述三種異常，即：①胰島素受體異常（數(shù)目減少或親合力下降)；②葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)異常（載體分布異常，大多數(shù)集中于原漿膜，而不象正常人那樣分布于細(xì)胞內(nèi)池及原漿膜，并根據(jù)需要移動(dòng)于這兩者之間)；③葡萄糖代謝能力異常（胰島素刺激糖代謝的能力下降)，以致對(duì)胰島素的作用不敏感，使其抗性增加、效應(yīng)下降。因而，盡管肥胖者血漿胰島素濃度是正常人的2-3倍，但仍有糖代謝障礙；其糖耐量常降低，血糖傾向于增高，血總脂、膽固醇、甘油三酯及游離脂肪酸均常增高。這就為誘發(fā)糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、膽石癥等奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，這也是導(dǎo)致肥胖不斷升級(jí)的重要內(nèi)豐因素之一。

可能是由于能量過剩而減少了機(jī)體對(duì)面生長(zhǎng)激素的需要和釋放，以致患者血液中生長(zhǎng)激素含量明顯低于健康人。同時(shí)，能量過剩所導(dǎo)致的細(xì)胞增大還防礙了生長(zhǎng)激素和受體的結(jié)合。機(jī)體能量過剩不僅會(huì)引起血中生長(zhǎng)激素最初含量的降低、垂體前葉的儲(chǔ)存量明顯減少，而且還會(huì)引起垂體功能和下降和激素活性的紊亂�；颊邔�(duì)低血糖、饑餓和運(yùn)動(dòng)等刺激所導(dǎo)致的激素分泌效應(yīng)表現(xiàn)為低水平，使耗能不能來自脂肪的分解。這也是促使肥胖升級(jí)的又一個(gè)重要的內(nèi)豐因素。肥胖兒童之所以無生長(zhǎng)障礙，這是因?yàn)槠渖�長(zhǎng)遞質(zhì)正常，并由于胰島也具有生長(zhǎng)遞質(zhì)的特性，胰島素的增加對(duì)生長(zhǎng)激素的減少起到了代償作用的緣故。

肥胖者性激素的改變也極為顯著。男性雄激素明顯減少而雌激素顯著增多。18～25內(nèi)裝肥胖男性與同年齡正常人比較，24h血漿平均游離睪丸酮、睪丸酮總量是正常人的2/3倍，而雌酮（E₁)、雌二醇（E₂)分別是正常人的3倍和2倍。性激素比例的異常改變，常使男性肥胖者面部皮膚變得細(xì)膩，并表現(xiàn)為輕度性機(jī)能低下、陽萎和性欲減退，但可能由于其組織中缺乏雌激素受體的緣故，因而無明顯的女性性征出現(xiàn)。重主度以上肥胖的女性，則可有雄激素的增加，為正常人的2倍。其雌激素雖亦持續(xù)增高，然而因其雌激素原有水平高，以致所增加的具體數(shù)值較其基礎(chǔ)值也就顯得微不足道；但E₁/E₂值的增加顯著，為正常人的2倍。因卵巢發(fā)育與雌激素有關(guān)，故青春期前肥胖的女孩常有月經(jīng)初潮提前的傾向。而雌激素水平的持續(xù)偏高，又可導(dǎo)致卵巢功能的異常。臨床觀察表明，肥胖女性基礎(chǔ)體溫一相性（不排卵)者是正常人的3倍，閉經(jīng)和月經(jīng)稀吵者則分別是正常人的2倍和4倍。長(zhǎng)期雌激素的持續(xù)偏高，還可刺激乳腺和子宮的異常增生（尤其的絕經(jīng)后)，從而導(dǎo)致乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率明顯增加，為正常人的3～4倍。

肥胖癥學(xué)可促使血清甲狀旁腺激素（PTH)升高，25（OH)D₃與24，25（OH)₂D₃減少而1，25（OH)₂D₃增加�？赡芤蚍逝终叽萍に胤置谠黾�，直接或間接通過PTH使1，25羥化酶活化，致使24，25（OH)₂D₃等向1，25（OH)₂D₃的轉(zhuǎn)化增加；同時(shí)，肥胖者體積增大，組織與25（OH)D₃結(jié)合增加，這也造成了25（OH)D₃的減少。這些趨鈣因素改變，再加上因肥胖者胰島素分泌增多，磷隨葡萄過多地進(jìn)入細(xì)胞參加磷酸化而導(dǎo)致血清磷偏低，以及因雌激素增加而導(dǎo)致尿鈣排出增加，這對(duì)肥胖者的骨質(zhì)病變、免疫功能低下似都有一定的關(guān)系。此外，肥胖還會(huì)促使胃腸激素腦啡肽、神經(jīng)降壓互讓增加；尤其對(duì)寒冷反應(yīng)低下的肥胖者，舒血管腸肽的增加更為明顯。

肥胖者24h尿17羥固醇、17酮類固醇、皮質(zhì)醇常高出正常范圍，有時(shí)可達(dá)庫(kù)興綜合征（Cushing’ssyndroma)那樣高的水平。若再加上高血壓、紫紅紋和輕度多毛現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，極易與庫(kù)興綜合征相混淆，但地塞米楹抑制試驗(yàn)及血漿皮質(zhì)醇晝夜周期性改變均正常，則可提示其與肥胖有關(guān)而腎上腺皮質(zhì)功能并不亢進(jìn)；尿中排泄量增加，是由于轉(zhuǎn)化率增加而并非生成增多。

由于肥胖者在某些方面與甲狀腺功能低下相似，以致多年來臨床醫(yī)生常常把肥胖和甲狀腺機(jī)能低下。盡管肥胖者T₃可偏高而基礎(chǔ)代謝率可偏低，當(dāng)肥胖發(fā)展特別快時(shí)亦可伴有浮腫，但通常其不會(huì)存在精神淡漠、皮膚干燥、毛發(fā)脫落等體征。若再進(jìn)一步作甲狀腺攝碘率等甲狀腺功能試驗(yàn)，則不難區(qū)別。

Sims等報(bào)道，當(dāng)對(duì)志愿者提供過量的飲食，這些異常就與肥胖相伴隨而發(fā)生；一旦控制飲食，所有這些異常也就伴隨肥胖的消失而自行糾正。這一結(jié)果，也為大量臨床觀察所驗(yàn)證。由此可見，上述種種內(nèi)分泌代謝的異常，與肥胖一樣是能量入超的后果；盡管這些異常對(duì)肥胖的發(fā)生與發(fā)展有很大的促進(jìn)，然而，通常卻不是肥胖的起因。

（4)消化系癥狀及其它 肥胖者常有胃納亢進(jìn)、多食善饑、便秘腹脹等消化系癥狀，特別是伴有糖尿病者則更為明顯。約有25-58%的肥胖者有不同程度的肝脂肪變性而肥大，影響對(duì)胰島素的攝取和利用。有10%的肥胖者（尤其是婦女)，可有夜食綜合征，其謝意食欲旺盛、過食、失眠，而白天食。伴有膽石癥的肥胖者，則可有慢性消化不良與膽絞痛發(fā)作史。此外，肥胖者多汗、怕熱，腰背痛和關(guān)節(jié)痛也較多見，皮膚皺折處易磨損，其臂外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)、下腹部等處的皮膚下，還常會(huì)有細(xì)而淡的紫紅紋分布。

23.3　病因

肥胖的原因復(fù)雜，迄今尚未完全清楚。一般認(rèn)為，機(jī)體長(zhǎng)期的能量入超是肥胖的直接起因，據(jù)多年來的研究所示，與之相關(guān)的因素很多，尤以如下幾點(diǎn)值得注意：

23.3.1　遺傳因素

社會(huì)調(diào)查表明，肥胖在某些家族中特別容易出現(xiàn)，而60-80%的嚴(yán)重肥胖者有家族發(fā)病史。國(guó)外一些學(xué)者曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)七組雙親肥胖者1，562例，其下一代肥胖發(fā)生率，最高組達(dá)87%最低組63%，而對(duì)照組則僅為38和36%；另外又統(tǒng)計(jì)父、母單一肥胖者各101例，下一代肥胖發(fā)生率分別為38和51%，而對(duì)照組則分別為2和38%（詳見表23-8)。這說明有一個(gè)遺傳因素存在。此外，有人還發(fā)現(xiàn)，不但肥胖有遺傳性，而且脂肪分布的部位也有遺傳性。又據(jù)動(dòng)物研究證明，有若干遺傳性的肥胖種屬動(dòng)物存在。例如，以顯性遺傳方式傳代的黃胖小鼠和以隱性遺傳方式傳代的OB/OB肥胖小鼠就是很好的例證。當(dāng)然，這里也必須指出，即然地有家族發(fā)病史的肥胖者，其發(fā)病也并不一定就是遺傳因素起決定作用。因?yàn)橐粋�(gè)人的飲食、生活、工作習(xí)慣都各受其家族傳統(tǒng)生活環(huán)境的影響，這可能比遺傳因素更為有力地證明，在全球范圍，通過國(guó)家與國(guó)家、民族與民族、同一國(guó)家和同一民族之不同社會(huì)階層，以及世居本土保持原生活習(xí)慣與移居客地改變了原有習(xí)慣的居民間的對(duì)比觀察，則就更為有力地證明，在現(xiàn)實(shí)生活中，對(duì)肥胖的發(fā)生起決定作用的，通常是其能量的入超而有是其遺傳潛勢(shì)。

表23-8　肥胖家族史的調(diào)查統(tǒng)計(jì)

２3.3.2　神經(jīng)精神因素

臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，有些腦膜炎或后遺癥患者，常以多食、肥胖為其臨床表現(xiàn)，而其病變則可能在下丘腦。關(guān)于下丘腦損傷性肥胖的機(jī)理，當(dāng)前有以下幾個(gè)觀點(diǎn)：①過食學(xué)說。即傳統(tǒng)的關(guān)于下丘腦內(nèi)側(cè)核飽食中樞與腹外側(cè)區(qū)攝食中樞（兩者統(tǒng)稱“食欲平衡中樞”)呈現(xiàn)交互抑制以調(diào)節(jié)攝食的學(xué)說。根據(jù)此學(xué)說，過食與其說是由于饑餓所引起，不如說是由食欲誘發(fā)引起。食欲是一種吃的愿望，包括心理和生理的過程；而饑餓，則是機(jī)體需要能源的一種純生理反應(yīng)。攝食中樞激發(fā)吃的沖動(dòng)，飽食中樞則抵消這種沖動(dòng)。對(duì)一個(gè)正常人來說，當(dāng)機(jī)體對(duì)能源食物的要求已經(jīng)得到滿足時(shí)，飽食中樞就會(huì)發(fā)出信號(hào)，令攝食中樞停止激發(fā)吃的沖動(dòng)。當(dāng)飽食中樞發(fā)生故障，食欲就會(huì)變得異常旺盛，過食也就難免，結(jié)果則就導(dǎo)致肥胖；②植物神經(jīng)學(xué)說。即認(rèn)為下丘腦腹內(nèi)側(cè)核存在一個(gè)“交感神經(jīng)中樞”，而下丘腦外側(cè)則存在一個(gè)“迷走神經(jīng)中樞”。當(dāng)雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)核區(qū)遭到破壞，植物神經(jīng)系統(tǒng)就發(fā)生改變，于是交感神經(jīng)活動(dòng)降低而迷走神經(jīng)或副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，這樣對(duì)任何刺激，其綜合效應(yīng)都會(huì)使胰島素分泌增加，遂使體脂合成大于動(dòng)用，從而導(dǎo)致機(jī)體肥胖。這一學(xué)說概括起來，就是“迷走神經(jīng)亢進(jìn)→高胰島素血癥→肥胖”；③小腸對(duì)葡萄糖吸收增強(qiáng)學(xué)說。即認(rèn)為下丘腦損傷所引起的過食和肥胖，其代謝紊亂首先是在于小腸對(duì)葡萄糖吸收增加。除了上述這些之外，還有人認(rèn)為，下丘腦食欲平衡中樞可能與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦蒼白球以及小腦扁桃體部位有神經(jīng)束聯(lián)系；管理攝食的有僅是下丘腦，而且腦干上行纖維邊緣系統(tǒng)（如杏仁核、膈區(qū))及下行纖維束也參與調(diào)節(jié)，并通過植物神經(jīng)系統(tǒng)或垂體影響內(nèi)分泌機(jī)能復(fù)雜，它可影響機(jī)體心血管系統(tǒng)功能、胃腸道運(yùn)動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)，并通過植物神經(jīng)系統(tǒng)或垂體影響內(nèi)分泌機(jī)能，所有這些均可能與攝食活動(dòng)以及其他等等。因此，對(duì)下丘腦攝食調(diào)節(jié)及肥胖的機(jī)理尚需進(jìn)一步深入研究。1949年間由Sheldon所提出的“母性肥胖綜合征（maternal　obesity syndrome)”，據(jù)認(rèn)為，這就可能是一種由于妊娠引起下丘腦功能紊亂所導(dǎo)致的脂代謝失衡。其臨床特點(diǎn)是：在妊娠過程或產(chǎn)后，骨分泌功能異常，體脂劇增而分布均習(xí)對(duì)稱，形成明顯的肥胖。產(chǎn)后經(jīng)一段時(shí)間，有的逐漸消瘦而恢復(fù)原樣，有的則一直保持肥胖狀態(tài)。經(jīng)采取措施以控制能量入超，則預(yù)后良好。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，肥胖者下丘腦飽食中樞反應(yīng)往往表現(xiàn)遲緩或減弱。有些人戒煙后發(fā)胖，則可能與其攝食中樞受尼古丁的抑制被解除有關(guān)。此外，肥胖者對(duì)環(huán)境溫度變化的應(yīng)激反應(yīng)低下。通常體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝率要要升高12%，所以肥胖者用于產(chǎn)熱的能量消耗減少，將多余的能量以脂肪的形式儲(chǔ)存起來，形成或維持肥胖。據(jù)認(rèn)為，這也可能是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常引起的。

臨床實(shí)踐還表明，不少肥胖者有精神、情緒方面的問題。由于事業(yè)遭到挫折、精神受刺激、情緒不穩(wěn)定（如悲傷、焦慮、抑郁或趨向被遺棄的感覺)或由于疲倦，或者為了回避現(xiàn)實(shí)生活中的某些難以處理的問題，或?yàn)榱嘶乇苣撤N緊張氣氛，或?yàn)榱嘶乇芘c別人接觸，而采取代償性進(jìn)食，想通過餐桌上的樂趣來補(bǔ)償日常生活中的種種不快，這亦會(huì)導(dǎo)致一部分人逐漸肥胖起來。當(dāng)然，同樣的環(huán)境壓力所致之精神負(fù)荷，對(duì)不同神經(jīng)活動(dòng)類型的個(gè)體，可產(chǎn)生截然不同的效應(yīng)：一部分人可表現(xiàn)腎上腺素能受刺激或交感神經(jīng)興奮，以致其食欲受到抑制長(zhǎng)此以往人即消瘦；而另一部分人，則表現(xiàn)為迷走神經(jīng)興奮、胰島素分泌增加、食欲亢進(jìn)，持續(xù)下去人即肥胖。那些存有精神、情緒方面問題的肥胖者，很可能還與其神經(jīng)活動(dòng)類型有關(guān)。同時(shí)，一些研究還證明，當(dāng)一個(gè)人通過眼、鼻等感覺器官接受食物的信息后來，由于條件反射，體內(nèi)胰島素的分泌就會(huì)相應(yīng)地增加；如果這種食物是自己所喜愛的，其分泌就會(huì)更多一些。對(duì)于肥胖者來說，一方面由于他們對(duì)于食物的色香、味、形等反應(yīng)不同于正常人，他們對(duì)外界刺激往往內(nèi)部因素（如胃的收縮和饑餓)容易起反應(yīng)，所以對(duì)食物所發(fā)出的“提示”特別敏感，因而其胰島素的分沁無疑也就會(huì)比一般人更多；另一方面，由于他（她)們還往往喪失了食欲的控制機(jī)制，完全為外部因素所左右，而表現(xiàn)出這樣的行為障礙，即趨向于吃完所有放在他們面前的食物。因此，他們也就比一般人更易于發(fā)肥。

23.3.3　 生化因素

根據(jù)熱力學(xué)的定律，由攝入食物的總能量減去消耗的能量，應(yīng)相當(dāng)于體內(nèi)的能量變化，即相當(dāng)于機(jī)體的體重變化。如果攝入量大于消耗量，那么體重就會(huì)增加；反之；體重則就下降。可是，用目前所通用的方法作實(shí)際調(diào)查，其所得結(jié)果卻往往并非如此。當(dāng)能量的攝入并不符合機(jī)體需要，同時(shí)又在沒有增加或減少活動(dòng)量的情況下，相當(dāng)一部分人卻可維持體重不變；雖然也有一些人逐漸變得肥胖或消瘦起來，然而那些變肥胖或消瘦的人，卻并不一定全部比一般人吃得更多或更少一些。這里除了其它因素的影響外，顯然還存在著生化因素的影響。就目前所知：①不同的個(gè)體，其所含有的鈉／鉀三磷酸腺苷酶（Na⁺K⁺-ATP酶)及脂蛋白酶（清除因子脂酶)之?dāng)?shù)量與活性是不同的。如眾所周知，Na⁺K⁺-ATP酶，是機(jī)體維持正常體重和適量體脂而不發(fā)生肥胖或消瘦的兩項(xiàng)重要“調(diào)節(jié)裝置”。肥胖者與正常者相比往往表現(xiàn)為其所含的Na⁺K⁺-ATP酶之?dāng)?shù)量和活性較低，或者清除因子脂酶數(shù)量和活性較高，或者兩種情況兼而有之，故其飯后熱生成僅及正常人的一半，以致入超能量常在肥胖形成之前就已存在，而肥胖形成之后則更為明顯。從而也就表明，這不僅與遺傳，而且與飲食-營(yíng)養(yǎng)-代謝、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能等等均有密切相關(guān)；②體脂在合成或分解時(shí)，都要使脂肪酸在脂酰輔酶A酶的作用下形成脂酰輔酶A。近年的研究表明，這類酶有兩種。一種專管合成，另一種專管分解；前者的數(shù)量和活性往往高于后者；③在機(jī)體內(nèi)，總能量中僅一部分被轉(zhuǎn)化為ATP或其它高能鍵化合物的能，才是“可利用的能”，即可用于做功（進(jìn)行勞動(dòng)和合成代謝)的能，而其余的則均轉(zhuǎn)化為熱能而散失。理論上認(rèn)為，在細(xì)胞色素系統(tǒng)中，能量最高保存的有效形式是：每1g原子的氧的攝入，能形成3g分子的ATP，而這只有當(dāng)酶作用物的氧化橉酸化在“很緊的偶合”時(shí)才會(huì)發(fā)生。近年來的研究已發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)不僅有一系列的“偶合因子”與“脫偶合因子”等對(duì)ATp 的產(chǎn)生效率起控制作用，而且還存在有兩種類型的細(xì)胞色素b（即bT及bK)。實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)電子進(jìn)入細(xì)胞色素bT時(shí)可產(chǎn)生1g分子和ATP，但細(xì)胞色素Bkmj 不會(huì)產(chǎn)生ATp 。很顯然，當(dāng)這些因素的平衡失常時(shí)，能量就必然會(huì)較多地趨向于ATP的產(chǎn)生或較多地趨向于熱的釋放，最終也必將導(dǎo)致機(jī)體肥胖或消瘦。晚近通過對(duì)機(jī)體棕色脂肪組織（IBAT)產(chǎn)熱機(jī)制的深入研究，則更進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)（祥見23.4.4)。此外，有人還發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物體內(nèi)存在某些（已知不少于四種)影響食欲的神經(jīng)遞質(zhì)，肥胖動(dòng)物體內(nèi)的含量明顯高于正常動(dòng)物；人體內(nèi)是否也有這些物質(zhì)存在，尚待研究。關(guān)于激素已于23.2.2及23.4.2所述。有些人在青春期發(fā)胖，據(jù)認(rèn)為可能與激素的變化有關(guān)。

23.3.4　飲食因素

肥胖的直接起因是機(jī)體長(zhǎng)期處于能量的入超。而導(dǎo)致能量入超的原因，通常則不外乎：①攝入過多；②消耗過少；③既攝入過多而又消耗過少。對(duì)于這些，祖國(guó)醫(yī)學(xué)早有認(rèn)識(shí)。如《飲食鑒》（元，朱丹溪)就指出：“卷彼瞇者，因縱口味，五味過之，疾病起……；山野貧賤，淡薄是譜，動(dòng)作不衰，此身亦安“。《壽世保元》（明，龔延賢)也指出：”善養(yǎng)生者養(yǎng)內(nèi)，不善養(yǎng)生者養(yǎng)外。養(yǎng)內(nèi)得以恬臟腑，調(diào)順血脈，使一生之流行沖和，百病不作。養(yǎng)外動(dòng)恣口腹之欲，極滋味之窮飲食之樂，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內(nèi)蝕臟腑，精神虛矣，安能保膈太和，以臻遐齡�！�…人之可畏者，衽席飲食之間，而不知為之戒，過也”。這里已明確地提示我們，飲食因素與起居作息對(duì)于肥胖的發(fā)生和發(fā)展起著舉足輕重的作用。而從最近在紐約召開的“第四屆國(guó)際防止肥胖會(huì)議”所提供的資料來看，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家那種異常嚴(yán)重的“肥胖為患”的情景，則完全可以這么說，這是一種“過食之罪”。這些國(guó)家的人口僅占世界人口的一小部分，可是他們卻消耗了世界上每年所生產(chǎn)的大部分食品，特別是肉、乳、蛋、糖等高能食品。當(dāng)然這種“過食之罪”并非非今天才有，也不僅是發(fā)達(dá)國(guó)家才有。因而，肥胖不是一件新鮮事，也不是一個(gè)新問題。只不過是在過去或在一些不發(fā)達(dá)國(guó)家，它僅僅是較多見于少數(shù)上層富有者之中；而目前在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，它的存在則就比較普遍、比較突出，尢為令人注目的是它還較多出現(xiàn)于低社會(huì)階層的人群之中。這一部分人的肥胖，在很大程度上可能與過度的代償性進(jìn)食有關(guān)。

在日常生活中，飲食常被人們作為生活樂趣之一，只要經(jīng)濟(jì)上有可能，就盡量設(shè)法將其搞豐富些；同時(shí)，食物還常用以顯示主人的殷勤好客，親朋間的熱情友好往往見之于飯菜的數(shù)量與質(zhì)量，有些人還習(xí)慣于通過請(qǐng)客吃飯來進(jìn)行社會(huì)交際等。因此，所吃進(jìn)的食物，往往取決于經(jīng)濟(jì)的許可與社交的需要而不是生理的需要。對(duì)于兒童，許多人常誤認(rèn)為孩子越胖越健美，所以問題想法讓孩子多吃一些，除了正常膳食供應(yīng)之外，還經(jīng)常買些糖果、糕點(diǎn)、麥乳精之類具有高能密度和誘人口味的食品任其食用。凡此種種都是造成能量入超而導(dǎo)致肥胖的不可忽視的飲食因素。

此外，人們的飲食習(xí)慣和膳食組成對(duì)體脂的消長(zhǎng)也有影響。有人做過這樣的試驗(yàn)：兩組條件基本相同的人進(jìn)食同樣的食物，并都只吃一餐，一組是早上7:00進(jìn)食，另一組則在傍晚5:30進(jìn)食。結(jié)果早上進(jìn)食者體重漸降，而傍晚進(jìn)食者體重則漸增。據(jù)認(rèn)為，這是由于人體內(nèi)的各種生理和代謝變化都有其內(nèi)在的生理節(jié)律，通常晚上迷走神經(jīng)的興奮性和胰島素的分泌要高于白天，再加上晚上一般體力活動(dòng)較少，從而有利于體脂的積聚。因此，在實(shí)際生活中，那些將晚餐安排得十分豐富而又過食的人，就難免要比一般人易于發(fā)胖。每日攝食得意忘形能量相同，少餐次者又要比多餐次者易于發(fā)胖，這是餐次多不僅能減少脂肪和積聚，而且還能對(duì)食欲有更好的控制。不同的膳食組成，既可影響消化吸收率，又可因能源物質(zhì)的成分與來源不同而有不同的潛能，以致也會(huì)對(duì)體脂的儲(chǔ)存與動(dòng)用帶來不同的影響。有的人結(jié)婚后發(fā)胖，認(rèn)為這可能與其飲食習(xí)慣和膳食組成的改變有關(guān)。

當(dāng)然，我們也不能簡(jiǎn)單地把肥胖的發(fā)病機(jī)制理解為單純由于飲食因素，因?yàn)檫@也并不符合于事實(shí)。一個(gè)正常人，如果勉強(qiáng)予以增加進(jìn)食量而能量消耗的原水平維持不變，需要經(jīng)過十分努力來完成高能量進(jìn)食任務(wù)，才能爭(zhēng)取得到增加體重25%的肥胖成績(jī)。但這種實(shí)驗(yàn)性肥胖是不穩(wěn)定的，往往不容易長(zhǎng)期維持下去，一旦停止飲食管理，聽任受試者自由進(jìn)食，體重很快就會(huì)下降到正常水平，并穩(wěn)定在正常水平上。同樣，一個(gè)肥胖者通過長(zhǎng)時(shí)間的低能量飲食控制，其體重可以下降到正常或接近正常水平。但為了鞏固療效，則必須長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食控制制度，一點(diǎn)也有能松懈，不然肥胖就很容易重新出現(xiàn)。觀察還證明，維持肥胖者所需能量為正常人的65%，過度進(jìn)食的瘦者所需能量則是正常人的135%。因此， 我們既要重視飲食因素的作用，又不能忽視其它因素的影響，不然，均不利于對(duì)肥胖的防治。

23.3.5　 體力活動(dòng)因素

機(jī)體對(duì)能量的需要，通常取決天以下四個(gè)因素：①體力活動(dòng)；②體型和組成成分；③年齡；④氣候和其它生態(tài)學(xué)的因素。而對(duì)每一個(gè)具體的人來說，體力活動(dòng)則是決定其能量消耗多少的一種最重要的因素；同時(shí)，體力活動(dòng)也是抑制機(jī)體脂肪積聚的一種最強(qiáng)有力的“制動(dòng)器”。正因?yàn)槿绱�，所以肥胖現(xiàn)象也就很少發(fā)生在重體力勞動(dòng)者或經(jīng)常積極進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)的人群之中。通常，人們?cè)谇嗌倌陼r(shí)期，由于體力活動(dòng)量大、基礎(chǔ)代謝率高，同時(shí)限于種種條件較好、同時(shí)又不注意積極進(jìn)行力所能及的體力活動(dòng)（包括體力勞動(dòng)和體育鍛煉)的人，入超的能量就會(huì)轉(zhuǎn)化為體脂而導(dǎo)致肥胖。至于在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，則由于汽車和各種節(jié)省勞力的機(jī)器聯(lián)合起來，大大減少了人們的體力活動(dòng)，加以機(jī)體不能相應(yīng)地降低食欲來適應(yīng)體力活動(dòng)的進(jìn)一步減少，于是，過剩的能量也就只得轉(zhuǎn)化為脂肪而積聚起來，Johnson等對(duì)肥胖的和不胖的高中女生各28名作了對(duì)比觀察，證明活動(dòng)過少比飲食過多更能引起肥胖。Mayer與rose調(diào)查了從出生至第15個(gè)月的31名嬰兒，發(fā)現(xiàn)肥胖兒往往是那些食量適中但不愛活動(dòng)的嬰兒，而不是那些吃得雖然很多但卻非�；顫姁蹌�(dòng)的嬰兒。Mayer還與Bullen利用電影技術(shù)，每隔3min拍下一段正在游戲的肥胖和正常青少年的3s鏡頭。并分析了這樣的鏡頭29，000個(gè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖者在打排球時(shí)有80-90%的時(shí)間是站不動(dòng)的，在打網(wǎng)球時(shí)有60%的時(shí)間不動(dòng)，在游泳時(shí)則大多浮于水面或坐、站于水中，以致平均每分鐘游泳僅比靜息時(shí)多消耗能量不超過4.2kJ以上。盡量這些究竟是肥胖的原因還是肥胖的結(jié)果尚待探明，但有一點(diǎn)可以肯定，即這種不活動(dòng)乃是使肥胖狀態(tài)有可能自行長(zhǎng)期持續(xù)，甚至得以升級(jí)的主要因素之一。

體力活動(dòng)有助于減少脂肪在體內(nèi)的積聚，這是眾所周知的事實(shí)；而不同性質(zhì)的體力活動(dòng)，對(duì)于體脂含量則又有不同的影響，且差異極為顯著。研究表明，以有氧代謝為特征的動(dòng)力的活動(dòng)對(duì)降低體脂的效果最為明顯。據(jù)認(rèn)為，這主要是由于影響了神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能與有關(guān)脂代謝酶系的活性所致。首先，動(dòng)力性活動(dòng)可引起交感神經(jīng)興奮、血漿胰島素減少，而兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素)、胰高血糖素和生長(zhǎng)激素等則先后增加，其效應(yīng)也加強(qiáng)，從而提高了脂肪細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP)的水平，激活了激素敏感的脂酶的活性，抑制了清除因子脂酶的活性，于是也就促進(jìn)了脂肪的分解。其次，動(dòng)力的活動(dòng)可降低6-磷酸葡萄糖脫氫酶的活性，此酶可提供合成游離脂肪酸（FFA)所必需的還原型畏酶Ⅱ（NADPH)作為供氫體，當(dāng)此酶活性降低時(shí)，F(xiàn)FA的合成即受到阻止；同時(shí)，動(dòng)力的活動(dòng)還可使α-磷酸甘油脫氫酶的活性升高，此酶則可促使α-磷酸甘油的氧化，從而妨礙了甘油三酯（TG)的合成。結(jié)果也就導(dǎo)致脂肪分解加強(qiáng)而合成減少，因而就能有效地防止或消除肥胖（圖23-1)。而一些以無氧代謝為特征的靜力的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，雖然也會(huì)增加機(jī)體的能量消耗值的降低，由此導(dǎo)致食欲的亢進(jìn)和FFA消耗的受阻，故其減肥效果也就遠(yuǎn)不如動(dòng)力的活動(dòng)的差別。比如，長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員與舉重、柔道運(yùn)動(dòng)員相比，前者的體脂無論是絕對(duì)含量或百分比，均遠(yuǎn)較后者為低，其原因也就在于長(zhǎng)跑屬于以有氧代謝為特征的動(dòng)力的運(yùn)動(dòng)，而舉重和柔道則主要屬于以無氧代謝為特征的靜力的運(yùn)動(dòng)。有人還做過這樣的實(shí)驗(yàn)，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物吊在一個(gè)直梯上，每天吊3-4h，經(jīng)過一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)這種靜力的活動(dòng)，故易于引起體脂的積聚而肥胖。對(duì)于這種人來說，在其日常生活中，除了應(yīng)該做到凡是能靠自己體力去完成的事就不借助于“機(jī)械能”之外，還必需每天堅(jiān)持一定時(shí)間的、以有氧代謝為特征的動(dòng)力的活動(dòng)，如慢跑、中快速步行（每分鐘115～125步)、體操、游泳、爬山、打太極拳等，并要養(yǎng)成經(jīng)常擺手（即不要將手背在身后)散步的習(xí)慣，特別應(yīng)堅(jiān)持飯后散步，要學(xué)會(huì)在漫步中思考問題，而不要長(zhǎng)時(shí)間地坐在椅子上思考問題。這樣做，對(duì)于防治肥胖必將大有好處。

圖23-1 動(dòng)力的活動(dòng)防止肥胖的機(jī)制示意圖

（+)酶活性升高，（-)酶活性降低

23.4　病理生理

由于肥胖的主要發(fā)生地點(diǎn)是在機(jī)體脂肪組織，所以有關(guān)這一節(jié)的論述，也就以機(jī)體脂肪再重復(fù)。

23.4.1　脂肪組織的作用、結(jié)構(gòu)和成分

脂肪組織是結(jié)締組織的一種特殊形式，是機(jī)體較大的組織之一。在正常成年男性，它占總體重的15～20%；在正常成年女性，則占總體重的10～25%。它分布于機(jī)體某些特定部位，如皮下、網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后、胸腔縱隔障和胸腹?jié){膜下等處，起著保護(hù)和機(jī)械支持的作用，并以TG的形式儲(chǔ)存能量（這是機(jī)體最有效、最緊湊的儲(chǔ)能方式)，參與糖和脂代謝及體內(nèi)能量平衡的調(diào)節(jié)。其中尤以皮下脂肪組織為機(jī)體的最大脂肪庫(kù)，其儲(chǔ)脂量約占總體脂量的一半。脂肪組織并不象通常所設(shè)想的那樣是一種“沒有多少生活力的組織”，它具有與常代謝活躍組織所具有的相同的全套亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)。在神經(jīng)內(nèi)分泌因素影響下，其TG的合成和分解代謝極為活躍。一些研究表明，當(dāng)機(jī)體進(jìn)行3H以上的有氧代謝活動(dòng)，其所需能量幾乎70%要由脂肪組織來提供，而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這一比例還會(huì)加大。因此，一定數(shù)量的脂肪組織的存在，不僅不是機(jī)體的一種“額外負(fù)擔(dān)”，而恰恰正是機(jī)體具有良好身體素質(zhì)的表現(xiàn)，是機(jī)體維持長(zhǎng)時(shí)間有氧代謝活動(dòng)的耐力所必需。

脂肪組織主要由脂肪細(xì)胞所組成。此外，尚含有少數(shù)纖維母細(xì)胞和少量細(xì)胞間膠原物質(zhì)。脂肪細(xì)胞就處于支持這些細(xì)胞及通過這個(gè)細(xì)胞群的毛細(xì)血管和神經(jīng)纖維的膠原結(jié)構(gòu)之中。脂肪細(xì)胞就處于與毛細(xì)血管網(wǎng)一道的較原始的原發(fā)細(xì)胞；原發(fā)細(xì)胞分化為儲(chǔ)存脂肪的脂肪細(xì)胞是受營(yíng)養(yǎng)和許多內(nèi)分泌的因素所控制的。

脂肪組織含脂量為60～80%；其所含脂肪都存在于脂肪細(xì)胞之內(nèi)。脂肪細(xì)胞的數(shù)目，是由遺傳因素和幼年時(shí)的飲食因素所控制；而中、晚年時(shí)的攝能狀況，則主要影響已有脂肪細(xì)胞體積的大小。當(dāng)前一般認(rèn)為，正常人全身脂肪細(xì)胞數(shù)為26.8±1.8×10⁹；但這只是一項(xiàng)參考數(shù)值。人體脂肪細(xì)胞較為準(zhǔn)確的正常數(shù)值之所以迄今尚未確定，這是因?yàn)椋孩儆媚壳暗姆椒�，一個(gè)脂肪細(xì)胞一定要在含有最少量的脂質(zhì)時(shí)才能與其它結(jié)締組織細(xì)胞相區(qū)別而能以作出鑒定；②目前所用方法在計(jì)算機(jī)體脂肪細(xì)胞總數(shù)時(shí)，假定全身各部脂肪細(xì)胞的平均直徑是相同的，這又與客觀事實(shí)不相符合；③因雌激素水平的不同，正常男性與女性，不僅其體脂含量而且其脂肪細(xì)胞數(shù)也是不同的，單一數(shù)值顯然難以代表。

圖23-2 脂肪代謝的某些特征示意圖

脂肪細(xì)胞是機(jī)體最大的細(xì)胞，正常人皮下脂肪細(xì)胞的平均直徑為67～98um，其每一肪細(xì)胞的平均含量約0.6ug。含脂質(zhì)的脂肪細(xì)胞在構(gòu)造上不同于其它細(xì)胞的最大特點(diǎn)，主要是由TG組成的一個(gè)的中心脂肪滴，將細(xì)胞推移到一旁，至少有兩個(gè)脂肪區(qū)域，一個(gè)是由許多快速轉(zhuǎn)換的細(xì)胞質(zhì)顆粒所組成，另一個(gè)則是前者的最終儲(chǔ)存庫(kù)，即轉(zhuǎn)換緩慢的中心性大脂肪滴。脂肪細(xì)胞的主要功能是合成、運(yùn)轉(zhuǎn)和儲(chǔ)TG。這些功能受神經(jīng)、激素和酶系所控制，并以FFA形式釋放入血液，以供其它組織的能量需要。脂肪細(xì)胞對(duì)TG的儲(chǔ)存和釋放，完全取決于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與代謝的需要；脂肪代謝的某些特征，如上圖所示（圖23-2)。葡萄糖是通過胰島素調(diào)節(jié)。胰島素不僅促進(jìn)清除因子脂酶的活性增加，從而增強(qiáng)血漿中脂肪向脂肪細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；而且還促進(jìn)脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取以及對(duì)TG的合成。所以，血漿中胰島素的濃度，顯然是決定脂肪組織中脂肪積聚的重要因素。

在機(jī)體能量出超的條件下，脂肪組織內(nèi)所儲(chǔ)存的TG經(jīng)激素敏感的脂酶的作用而釋放FFA；從脂肪細(xì)胞內(nèi)彌散出來的FFA與作為載體的白蛋白結(jié)合或直接進(jìn)入其他細(xì)胞，以供其他組織的能量需要。現(xiàn)在已知，機(jī)體大多數(shù)組織均可利用FFA，在許多組織中FFA還是一種優(yōu)先的能源物質(zhì)。體內(nèi)絕大多數(shù)的激素，如腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素、黃體生成素、催乳素、胰高血糖素及腸促胰液肽等等，都屬于促進(jìn)脂肪組織釋放FFA的激素。

23.4.2　脂肪組織中脂肪儲(chǔ)存與釋放的機(jī)理

在正常情況下，脂肪組織中的脂肪含量極其恒定，這意味著控制脂肪合成和儲(chǔ)存的反應(yīng)與控制脂肪分解和動(dòng)和的反應(yīng)處于動(dòng)態(tài)平衡之中。為了弄清肥胖的形成，需要復(fù)習(xí)一下脂肪組織儲(chǔ)存脂肪的調(diào)節(jié)過程（圖23-3)。

圖23-3　脂肪組織中儲(chǔ)脂途徑示意圖

由上圖可知，脂肪組織儲(chǔ)存脂肪是通過以下兩條途徑：第一，血漿中的脂肪轉(zhuǎn)移進(jìn)入脂肪細(xì)胞。結(jié)合于β-脂蛋白和乳糜微粒的肝源性和腸源性的TG，經(jīng)秘細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面之清除因子脂酶的水解而成為甘油和FFA；接著在酶的調(diào)節(jié)下FFA進(jìn)入脂肪細(xì)胞，并重新合成TG而儲(chǔ)存起來。為了這個(gè)途徑能順利和有效地進(jìn)行，葡萄糖的攝取和代謝是必需的因?yàn)榉纸獾募に兀�故統(tǒng)稱為“脂解激素”；它們通過刺激脂肪細(xì)胞表面的特異感受器，激活與膜結(jié)合的腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP)的濃度增加，進(jìn)而激活素敏感的脂酶，于是導(dǎo)致FFA的釋放。第二，胰島素則為抑制脂肪分解的激素；它以下四種方式限制FFA的釋放：①抑制腺苷酸環(huán)化酶；②激活cAMP磷酸二酯酶，從而促進(jìn)cAMP的分解；③減慢FFA從脂肪細(xì)胞外流；④促進(jìn)脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和對(duì)FFA的酯化。其所涉及的具體反應(yīng)如下圖所示（圖23-4)。

圖23-4 脂肪細(xì)胞中脂肪的動(dòng)員

脂肪細(xì)胞的數(shù)目，年齡愈小愈多；在20歲以后所發(fā)生的肥胖，則幾乎全由于原有脂肪細(xì)胞的肥大所致。這說明，除了遺傳因素之外，兒少時(shí)期的能量入超，也是一部分人之所以有較多的脂肪細(xì)胞的原因。

圖23-5　肥胖與不肥胖者的脂肪細(xì)胞與年齡的關(guān)系

凡因脂肪細(xì)胞體積擴(kuò)大所致的肥胖，通常稱為肥大性肥胖；而因脂肪細(xì)胞數(shù)目增加所致的肥胖，則稱增生性肥胖。Widdowson等指出，肥胖一旦形成，不論脂肪細(xì)胞有多少，其維持低體重的成功率都是低的。尤其是那些缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的肥胖者，其成功率就更低。臨床經(jīng)驗(yàn)還表明，增生性肥胖較肥大性肥胖尤為難治，特別是那些在母體內(nèi)及剛出生時(shí)就已過重的嬰兒。

由上可見，脂肪組織對(duì)脂肪的儲(chǔ)存與動(dòng)用，是在營(yíng)養(yǎng)、激素和酶系的控制下進(jìn)行的；而胰島素在調(diào)節(jié)這兩個(gè)過程中所起作用成為重要。

23.4.3　 肥胖過程脂肪組織的變化

當(dāng)肥胖發(fā)生和發(fā)展時(shí)，隨著體脂積聚，脂肪細(xì)胞含脂量漸增，其體積也明顯擴(kuò)大。以皮下脂肪為例，每一細(xì)胞的平均含脂量可由原來的0.6ug增至0.91～1．36ug，其平均直徑則可由原來的67～98um增至127～134um。尤其當(dāng)肥胖的發(fā)生與發(fā)展過程是緩慢而持續(xù)時(shí)，有僅可發(fā)生更為肥大的脂肪細(xì)胞，而且通過脂肪組織的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面還可含更多高活性的清除因子脂酶。同時(shí)，某些肥胖者還會(huì)具有數(shù)目較多的脂肪細(xì)胞，其全身脂肪細(xì)胞數(shù)可達(dá)77.0±13.5×10⁹。無論是脂肪細(xì)胞體積的擴(kuò)大或脂肪細(xì)胞數(shù)目的增多，或者是兩者兼而有之，其結(jié)果都是機(jī)體脂肪組織的擴(kuò)增。

Salans等對(duì)78名肥胖者和21名非肥胖者作了對(duì)比觀察，結(jié)果（圖23-5)表明：發(fā)生肥胖嬰兒期明顯肥胖、青春發(fā)育期肥胖，有這樣長(zhǎng)期持續(xù)肥胖史的成年肥胖者，往往是脂肪細(xì)胞的肥大和增生同時(shí)并存，其治療難度也就更大不僅不易取得療效，而且還能于鞏固療效。據(jù)Lioyd報(bào)道，有這樣長(zhǎng)期持續(xù)肥胖史的肥胖者，在整個(gè)成年肥胖者中占1/3；而其余的2/3，則分別發(fā)生于一生中各個(gè)有生理性增加體脂的階段。而Abrham等對(duì)10～13歲肥胖和正常兒童各100名（男女對(duì)半)作了長(zhǎng)期的對(duì)比觀察，歷時(shí)20年，結(jié)果肥胖兒男性43/50、女性40/50變成肥胖成人，正常兒則男性21/50、女性9/50變成肥胖成人。由上可見，從胎兒時(shí)期開始，直至一生中各個(gè)有生理性增加體脂的階段，及早地采取措施預(yù)防肥胖，也就至關(guān)緊要。

23.4.4　 TBAT之狀況與機(jī)體胖瘦的關(guān)系

在人和多數(shù)哺乳動(dòng)物（特別是嬰兒和新生仔畜)的頸、肩、腋窩和背部肩胛間，還存在一種特殊類型的脂肪組織。它的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是在脂肪細(xì)胞中除含大量分散的TG滴之外，還含有大量線粒體，血液供應(yīng)豐富，由于其線粒體中細(xì)胞色素多，而使之呈現(xiàn)棕色，故通常也就稱之為“棕色脂肪組織（IBAT)”。與其相對(duì)應(yīng)，前述之普通脂肪組織則就稱之為“白色脂肪組織”。

IBAT的主要功能是產(chǎn)熱。成年機(jī)體遭受刺激，通常可通過戰(zhàn)栗和化學(xué)兩種途徑產(chǎn)熱；可是，嬰兒及新生仔畜由于還不會(huì)通過戰(zhàn)栗途徑產(chǎn)熱，其所需之熱幾乎全要靠化學(xué)途徑來供應(yīng)。除Na⁺-K⁺泵外，IBAT就是機(jī)體化學(xué)產(chǎn)熱的又一“重要裝置”；在某些小動(dòng)物甚至其所需總熱量的一半是由IBAT所提供。故一定數(shù)量質(zhì)量的IBAT的存在，對(duì)機(jī)體適應(yīng)寒冷刺激具有重要意義。IBAT的產(chǎn)熱作用，是在交感神經(jīng)與一種分子量為32000的蛋白質(zhì)類“脫偶合因子”的控制下進(jìn)行的。交感神經(jīng)有豐富的神經(jīng)末梢支配這種組織；而這種組織的呣粒體中則有大量的為其所特有的“脫偶合因子”的存在。寒冷刺激引起交感神經(jīng)興奮，其末梢就釋放兒茶酚胺，于是就通過cAMP而使激素敏感的脂酶活化，促使TG水解為FFA。這時(shí)，又由于該組織中有大量細(xì)胞色素及其所特有的“脫偶合因子”的存在，同時(shí)高水平的FFA亦有脫偶合作用，致使FFA被氧化，但偶合則很少，從而能量也就很少產(chǎn)生ATP，而大部分以熱能的形式放出。再加上，脫偶合結(jié)果導(dǎo)致了ATP～ADP比值的減少，而較多的ADP又使氧化磷酸化及呼吸作用加快，這樣也就更使熱生成作用增強(qiáng)。

晚近通過對(duì)IBAT產(chǎn)熱機(jī)理的深入研究，發(fā)現(xiàn)IBAT之?dāng)?shù)與質(zhì)的狀況與機(jī)體的胖瘦之間有著密切的相關(guān)。就目前所知，消瘦、正常、肥胖三者相比，除了機(jī)體所含白色脂肪組織明顯順序遞增而IBAT明顯順序遞減外，其IBAT線粒體中所含的特有的“脫偶合因子”的數(shù)量和活性也明顯順序遞減。正常者由于其白色脂肪組織與IBAT之間比例為平衡，而且“脫偶合因子”的數(shù)量和活性也較適中，能對(duì)產(chǎn)熱和產(chǎn)生ATP進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，故在通常情況下能使機(jī)體能量得以維持正常的平衡，即能使之不過多以熱生成的形式而被消耗，又能使之不過多轉(zhuǎn)化為脂肪而在體內(nèi)積聚。至于消瘦者，則往往是因?yàn)槠銲BAT含量較多，以及其“脫偶膈因子”的數(shù)量和活性較高，致使其能量較多地以熱生成的形式被消耗了，所以在一般情況下也就難以有較多的體脂積聚；反之，肥胖者則由于其所含IBAT量少或功能障礙，致使產(chǎn)熱這一有效的調(diào)節(jié)方式失靈，所以引起能量的入超，其大部分就轉(zhuǎn)化為脂肪而積聚起來。

23.5　治療原則

23.5.1　總的原則

肥胖既然是直接起因于長(zhǎng)期的能量入超，治療就必須堅(jiān)持有足夠的時(shí)間，持之以恒地致力于改變?cè)�有的生活、飲食�?xí)慣，長(zhǎng)期地控制能量的攝入和增加能量的消耗，徹底糾正其能量代謝的入超，因此，治療一定要有耐心，切不可急于求成。尤其是對(duì)于那些有精神情緒問題的肥胖者，在這之前，首先還得徹底弄清其問題的實(shí)質(zhì)所在，有針對(duì)性地做好思想疏導(dǎo)工作，切實(shí)改變其原有心理狀態(tài)，然后才有可能落實(shí)有關(guān)治療的措施，并取得療效。

長(zhǎng)期地控制能量攝入和增加能量消耗，這是現(xiàn)階段肥胖的基礎(chǔ)治療缺一不可的兩根支柱。同時(shí)，這又是一項(xiàng)極為艱巨的對(duì)原有生活、飲食習(xí)慣徹底改造的過程，需要有極大的意志、堅(jiān)強(qiáng)性和一系列行之有效的措施，特別是那些有嬰幼/青年期肥胖史的患者，不僅因其長(zhǎng)期所形成的生活、飲食習(xí)慣難于一下徹底改變，又由于其脂肪細(xì)胞、脂肪組織已大量增生，潛在的肥胖趨勢(shì)也難于很快制止。因此，若沒有長(zhǎng)期堅(jiān)持的頑強(qiáng)精神，沒有持之以恒的決心和毅力，沒有控制飲食和增加體力活動(dòng)的多種措施，也就必然難于取得療效和鞏固療效。歷史上曾經(jīng)有過多種“快速減肥療法”，并由于瞬間的迷人假象而風(fēng)靡一時(shí)，但最終均無成功的記錄，有些還釀成了嚴(yán)重的后果，此種教訓(xùn)值得吸取。

對(duì)肥胖的治療，盡管國(guó)內(nèi)外每年都有“驚人突破”的成果鑒定或報(bào)道，但事實(shí)上迄今尚無真正有效的特效藥物，同時(shí)長(zhǎng)期服藥也難免有副作用發(fā)生，而空回腸短路手術(shù)則不僅適應(yīng)癥有限，而且并發(fā)癥也嚴(yán)重，要冒很大風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)前依然唯有控制飲食和增加體力活動(dòng)才是肥胖的一種最佳療法。這種方法不論對(duì)成年開始的肥胖或是對(duì)幼年開始肥胖都同樣起作用。不過，少吃與多動(dòng)這兩個(gè)方面必有必須同時(shí)兼顧，長(zhǎng)期堅(jiān)持。如果只增加體力活動(dòng)而不控制飲食，其所增加的能量消耗就極易從飲食攝入上獲得補(bǔ)償，于是也就難于達(dá)到減肥的目的；反之，如果不增加體力活動(dòng)而只是一味地控制飲食能量，患者則將有可避免；①要長(zhǎng)期忍受十分嚴(yán)重的饑餓之苦及其它心理上的負(fù)擔(dān)；②會(huì)發(fā)生組織蛋白較多的丟失，有損于機(jī)體健康的維護(hù)；③原已較低的基礎(chǔ)代謝率將會(huì)變得更低，以致對(duì)體質(zhì)帶來更為有害的影響。因此往往難于堅(jiān)持下去，于是，治療也就難免會(huì)以失敗而告終。

如在控制飲食的同時(shí)，確能適當(dāng)增加體力活動(dòng)，則不僅可改善糖耐量，降低胰島素分泌，促進(jìn)體脂分解，減少體蛋白丟失和增加體蛋白合成，有利于機(jī)體正常氮平衡的維持；而且當(dāng)體力上經(jīng)受一定刺激之后，還會(huì)使人感到精神振奮，有一種難以形容的“健康感”，可有效地改善心理狀態(tài)、增強(qiáng)治療信心。開始即使每天能多消耗210kJ能量也很有益處；隨后可酌情循環(huán)漸進(jìn)地逐步加大活動(dòng)量，以使每天能多消耗＞420kJ的能量。至于活動(dòng)項(xiàng)目，則應(yīng)根據(jù)具體對(duì)象的體質(zhì)狀況，首先可考慮慢跑、快走、跑走結(jié)合、體操、打太極拳等；體質(zhì)較好者，可選擇游泳、爬坡、打乒乓球或羽毛球等。但一般不宜參加競(jìng)賽性活動(dòng)�！》逝终呖刂颇芰繑z入和增加能量消耗，貴在養(yǎng)成習(xí)慣、長(zhǎng)期堅(jiān)持；一時(shí)性的節(jié)食和間歇性的鍛煉，則百害而無一利。不少肥胖者盡管迫切希望減肥，只要有一點(diǎn)可能減肥的指望，他們都會(huì)抓住不放，甚至甘冒極大的風(fēng)險(xiǎn)去采取某些極端的措施；可是，他們卻以往往缺少足夠的意志和堅(jiān)強(qiáng)性，將控制能量攝入和增加能量消耗長(zhǎng)期地堅(jiān)持下去。因此，適當(dāng)和外力幫助與促進(jìn)，使之逐漸養(yǎng)成習(xí)慣，也就至關(guān)緊要；尤其在下述兩個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻，必須切實(shí)做好工作：①采用低能膳的開頭幾天，由于肌肉組織蛋白丟失較多，水分隨之丟失，因而變化明顯、體重下降幅度較大，對(duì)患者士氣有所鼓舞；可是當(dāng)機(jī)體對(duì)此逐漸適應(yīng)之后，負(fù)氮平衡就會(huì)縮小，尤其在膳食有足夠優(yōu)質(zhì)蛋白的供應(yīng)時(shí)，能量負(fù)差將大部分落在體脂的消耗上，于是體重下降的幅度也就變小，再加上適當(dāng)增加體力活動(dòng)，雖然促進(jìn)了體脂的分解，而卻又減少了體蛋白的丟失和增加了體蛋白的合成，以致盡管是減了肥，但體重卻看有出有什么明顯的變化。在這一時(shí)刻，必須反復(fù)將問題的實(shí)質(zhì)向患者說清楚，以免其產(chǎn)生錯(cuò)覺，誤認(rèn)為治療無效，因而半途而廢，不再堅(jiān)持下去；②當(dāng)治療取得了明顯的效果，體脂接近或已恢復(fù)到正常水平的時(shí)候，應(yīng)及時(shí)向患者發(fā)出告誡：必須隨時(shí)注意體脂的變化動(dòng)態(tài)，繼續(xù)掌握好膳食能量攝入和日常能量消耗的平衡，切勿使能量入超的情況再度發(fā)生；否則，必將前功盡棄并給機(jī)體帶來更大的危害。

23.5.2　飲食治療原則

（1)膳食供能量應(yīng)酌情合理控制 ①膳食供能量必須低于機(jī)體實(shí)際耗能量，亦即必須供應(yīng)低能膳，以造成能量的負(fù)平衡，促使長(zhǎng)期入超的能量被代謝掉，直至體重恢復(fù)到正常水平；然后注意控制能量攝入與消耗的平衡，以維護(hù)好這一水平；②供能的具體數(shù)值，則應(yīng)依據(jù)下述情況統(tǒng)籌考慮：首先要看治療前長(zhǎng)期以來患者日常的膳食能量水平；其次應(yīng)視肥胖是處在上升發(fā)展階段還是在平衡穩(wěn)定階段；再者，對(duì)兒童要考慮其生長(zhǎng)發(fā)育的需要，對(duì)老人則要注意有無并發(fā)癥存在；③對(duì)能量的控制，一定要秩序漸進(jìn)，逐步降低，并適可而止；切忌驟然猛降或降至最低安全水平以下；④通常應(yīng)；輔以適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以增加其能量消耗。對(duì)萬不可盲目過于苛求控制飲食，以免導(dǎo)致神經(jīng)性厭食（anorexia　nervosa)的發(fā)生；可是對(duì)于孕婦，為保持其胎位正常，減少妊娠毒血癥的發(fā)生，則應(yīng)以合理控制能量攝入為主，而有宜提倡多作體力活動(dòng)；⑤一般來說，對(duì)于成年輕度肥胖者，可按每月穩(wěn)步減肥0.5～1.0kg，即每日負(fù)能525～1050kJ的標(biāo)準(zhǔn)來確定其一日三餐膳食的供能量。而對(duì)成年中度以上的肥胖者，鑒于其潛在的肥胖趨勢(shì)較大，且常有食欲亢進(jìn)及貪食高能食物的現(xiàn)象，同時(shí)因肥胖限制了其體力活動(dòng)，使能量消耗又進(jìn)一步下降，形成了惡性循環(huán)，以致肥胖的趨勢(shì)往往難于遏止，為了打破這一格局，必須加大其負(fù)能值，當(dāng)以每周減肥0.5～1.0kg，每日負(fù)能2310～4620kJ為宜，并應(yīng)適當(dāng)從嚴(yán)控制；但盡量勿使其每人每日膳食之供能量低于4200kJ，因?yàn)檫@是可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持的最低安全水平；⑥限制膳食供能量，必須在營(yíng)養(yǎng)平衡的前提下有分寸地去限制，并僅僅只限于對(duì)一些能源物質(zhì)的限制；決不可脫離營(yíng)養(yǎng)平衡的前提列分寸地去限制，而更不可將其擴(kuò)大為對(duì)一切營(yíng)養(yǎng)的限制。不然，低能膳也就成了營(yíng)養(yǎng)不平衡膳或低營(yíng)養(yǎng)膳；這都會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重危害，都是不可取的。為此，侯祥川教授等在《試論〈內(nèi)經(jīng)〉配餐與飲食之原則》一文中所闡述的見解，非常值得借鑒。

（2)在各種能源物質(zhì)中尤須對(duì)低分子糖、飽和脂肪酸和乙醇嚴(yán)加限制①由于低分子糖消化吸收快，易使機(jī)體遭受糖的沖擊性負(fù)荷，而導(dǎo)致反饋性的胰島素過度分泌，于減肥不利。同時(shí)，過多食入低分子糖類食品，還可促使鉻的排出量增加，造成機(jī)體喪失重要微量元素；②廣泛流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，過分貪食含有大量飽和脂肪酸的脂肪，是導(dǎo)致肥胖、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素（若同時(shí)又貪食低分子糖類食品，其危險(xiǎn)程度則就更大)；③乙醇亦即酒精，盡管其不是一種主要的能源物質(zhì)，可是在某些人的日常膳食供能量中，有相當(dāng)一部分的能量卻來源于它。由于其可誘發(fā)機(jī)體糖原異生的障礙，故可導(dǎo)致體內(nèi)生成的酮體增多，因此長(zhǎng)期連續(xù)飲用所謂“社交性”數(shù)量的酒精飲料，血漿TG就會(huì)持續(xù)地升高（即使膳食在其它方面都是適當(dāng)?shù)模�酒精仍�?huì)影響脂族；如果膳食中含有較多的脂肪，那么，其對(duì)脂代謝的不良影響則就更為顯著)。同時(shí)，酒精還有誘發(fā)肝脂肪變性的明顯作用；而肝脂肪變性又可影響對(duì)胰島素的攝取和利用，導(dǎo)致C肽/胰島素比值下降，即高分泌低消耗，致使糖耐量減低；④低分子糖類食品（如蔗糖、麥芽糖、糖果、蜜餞等)、飽和脂肪類食品（如肥肉、豬牛羊油、椰子油、可可油等)和許多酒精飲料，往往都是一些能量密度高而養(yǎng)分含量少的食品，它們給機(jī)體提供的只是些“空白能量”，而這恰恰正是肥胖者所最為忌諱的。綜上所述，為了減肥，必須對(duì)這些成分嚴(yán)加限制；凡含這些成分較高的食品，應(yīng)盡可能少吃，最好是不吃

（3)中度以上肥胖者其膳食能量的分配應(yīng)較正常要求適當(dāng)降低碳水化物比值，提高蛋白質(zhì)比值，而脂肪之比值以控制在正常要求的上限為妥，因?yàn)椋孩偕攀衬芰恐饕獊碜蕴妓�化物、脂肪和蛋白質(zhì)這三大能源物質(zhì)，其中尤以碳水化物最為主要，也最為經(jīng)濟(jì)；按正常要求，人們?nèi)粘Ｓ善渌�提供的能量以占膳食總能量�?5～70%較為理想。由于碳水化物飽食感低，可引起食欲增加，而中度以上肥胖者又常有食欲亢進(jìn)現(xiàn)象，若為其所提供的低能膳之能量分配中碳水化物的比值仍按正常要求，甚至高于正常要求，那么，患者必將難以忍受；可是另一方面，為了防止酮病的出現(xiàn)和負(fù)氮平衡的加重，以及為了維護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)正常能量代謝的需要，對(duì)碳水化物的限制又不可過苛。因此，既要降低其比值而又不可過分降低；其供能量當(dāng)以控制在膳食總能量的40～55%為適宜，亦bhskgw.cn/shouyi/即其供給量當(dāng)以100～137.5g/4200kJ，為適當(dāng)。至于食物纖維則不在限制之列，凡含食物纖維多的食品可酌情多用；每人每日膳食粗纖維供給量盡可能不低于6g；②由于限制膳食能量的供給，不僅會(huì)促使體脂消耗的增加，而且還會(huì)造成機(jī)體組織蛋白的供給，這也就意味著低能膳中之蛋白質(zhì)比值必須予以提高；但另一方面，蛋白質(zhì)作為機(jī)體三大主要能源物質(zhì)之一，盡管它對(duì)機(jī)體的主要功用并非供給能量，然而它的含能量卻絲毫也不低于碳水化物，肥胖是能量入超的結(jié)果，那么任何過多的能量，無論來自體積能源物質(zhì)，都可引起肥胖，食物蛋白當(dāng)然亦不例外。同時(shí)，在嚴(yán)格限制膳食能量供給的情況下，蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)過度還會(huì)導(dǎo)致肝、腎機(jī)能不可逆的損傷，這些又決定了低能膳中蛋白質(zhì)的供給量不可過高。因此，對(duì)于采用低能膳的中度以上肥胖者，其食物蛋白的供能量當(dāng)以控制在占膳食總能量的20～30%（亦即每供能4200kJ就供蛋白質(zhì)50～75g)為適宜；③一方面由于膳食脂肪具有很高的能量密度，易于導(dǎo)致機(jī)體能量入超尤其在限制碳水化物的情況下，過多脂肪的攝入還會(huì)引起酮病，這就要求在限制膳食能量供給的時(shí)候，必須將膳食脂肪的供給量也加以限制；而另一方面，又因膳食脂肪具有較強(qiáng)的飽膩?zhàn)饔�，能使食欲下降。為使膳食含能量較低而耐餓性較強(qiáng)，則又不可對(duì)膳食脂肪限制過苛。所以，肥胖者膳食脂肪的供能量以控制在占膳食總能量的25-30%為妥；任何過高或過低的脂肪供給都是不可取的。至于膳食膽固醇的供給量則與正常的要求相同，通常每人以≤300mg·d^-1較為理想；即使心血管系統(tǒng)與血膽固醇含量均為正常的肥胖者，最高也不宜高于500mg·d^-1；④多年來，國(guó)外曾經(jīng)流行過許多種“生酮的”高脂肪低碳水化物膳食，諸如：好萊塢明星膳（Beverly Hills Diet)、阿特金斯膳（Atkins Diet)、梅奧膳（Mayo Diet)、美國(guó)滑雪隊(duì)膳及嗜酒者膳等等。盡管肥胖者在采用這些膳食的初期，均可使體重明顯下降而使人誤認(rèn)為是減肥有效；但這只不過是一種迷人的假象，它是由早期酮病所引起的大量水-鹽從尿中的排出造成的。正因?yàn)檫@樣，所以其最終不僅都不可能達(dá)到所預(yù)期的目的，而且還會(huì)導(dǎo)致高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；或則由于機(jī)體水分和電解質(zhì)的過多流失，導(dǎo)致體位性低血壓、疲乏、肌無力和心律失常；或則由于酮病的發(fā)展與肌肉組織損耗所致體內(nèi)尿酸的滯留，而導(dǎo)致高尿酸血癥、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松或腎結(jié)石；或則由于整個(gè)代謝性內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，而使腎臟和大腦遭致?lián)p傷，使整個(gè)機(jī)體蒙受危害，尤其可使腎病患者的腎代償機(jī)能進(jìn)一步失調(diào)，甚至導(dǎo)致死亡。這是必須引以為戒的。

表23-8 食譜舉例之一：6300kJ·d^-1

表23-9 食譜舉例之一：5460kJ·d^-1

表23-10 食譜舉例之一：4200kJ·d^-1

（4)必須按正常標(biāo)準(zhǔn)要求，保證膳食有足夠而平衡維生素和礦物質(zhì)的供應(yīng)。為此，食物必須大眾化、多樣化，而切勿迷信時(shí)髦減肥食品，并切忌偏食。事實(shí)上，只要含能量低、來源分配得當(dāng)，而且營(yíng)養(yǎng)平衡，那么任何普通膳食都可成為良好的減肥膳食。至于色、香、味、形的選擇與調(diào)配，則應(yīng)盡可能符合具體對(duì)象的具體愛好。

（5)每日之餐次，當(dāng)以三餐或更多為好。

23.6　成年肥胖者治療膳食食譜舉例

臨床實(shí)踐表明，住院成年中度以上肥胖者，當(dāng)其每日膳食供能量超過6300kJ時(shí)，一般往往無效。故其能量限制常從6300kJ開始，以后再酌情逐步降至5460與4200kJ。因此，這里就將6300、5460和4200kJ三種能量供給的治療膳食之食譜按“三餐一點(diǎn)”之要求，列表舉例如下（表23-8～23-100，以供參考。食譜中之獸肉，當(dāng)條件可能時(shí)，可代之以禽肉和魚類。

至于非住院病人，特別是一些輕度肥胖者，通常無需另擬食譜，而只需根據(jù)飲食治療原則，并參照如下幾項(xiàng)數(shù)據(jù)（表23-11)，在原有膳食的基礎(chǔ)上，首先嚴(yán)格控制零食、糖果和酒類，然后再逐步適當(dāng)減少飯量（或其它高碳水化物類食品)和油脂量，并適當(dāng)增加體力活動(dòng)即可。

由上可知，對(duì)于一個(gè)處在平衡穩(wěn)定階段的輕度肥胖者，為使其每日減少25g糧食和增加15～20min慢跑活動(dòng)即可；對(duì)于一個(gè)處于向上發(fā)展階段的輕度肥胖者，假設(shè)其平均每月增加體脂0.25kg（相當(dāng)于入超7875kJ能量)，那么每日還須再減少攝入或增加消耗7875/30=262kj 的能量，亦即相當(dāng)于再減少攝入18g糧食或7g食油，或則再增加36min散步或14min快走。

表23-11 每420kJ能量之相應(yīng)值

23.7　預(yù)防

大量實(shí)踐表明；肥胖的預(yù)防遠(yuǎn)較治療易于奏效，其最為根本的預(yù)防措施，也就是有充分的體力活動(dòng)和適當(dāng)?shù)娘嬍尺M(jìn)量，關(guān)鍵則在于及早采取措施以防患于未然，并養(yǎng)成習(xí)慣持之以恒。

從妊娠中期胎兒至勸兒期5歲以前，是人的一生中機(jī)體生長(zhǎng)最勱的時(shí)期，這一時(shí)期的能量入超，將會(huì)促使全身各種組織細(xì)胞，包括脂肪細(xì)胞的增生肥大，而為終身打下體庫(kù)增大解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此，預(yù)防工作就應(yīng)從此開始。其重點(diǎn)是糾正傳統(tǒng)的“嬰兒越胖越好”的錯(cuò)誤觀念，切實(shí)掌握好能量攝入與消耗的平衡，勿使有能量的過剩；對(duì)哺乳期嬰兒來說，必須提倡母乳喂養(yǎng)；待孩子稍大一點(diǎn)，就應(yīng)培養(yǎng)其愛活動(dòng)、有零食、不暴食等正確良好的生活飲食習(xí)慣。中年以后，由于機(jī)體的能量需要隨著年齡的增長(zhǎng)而遞減；若與青年時(shí)期相比，40～49歲者要減5%，50～59歲者減10%，60～69歲者減20%，＞70歲者則減30%。因此，必須及時(shí)調(diào)整其日常的飲食與作息，切實(shí)按照祖國(guó)醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的“體欲常勞，食欲常少；勞勿過極，少勿至饑”的原則去妥善安排。此外，人們?cè)谇啻喊l(fā)育期、病后恢復(fù)期、婦女產(chǎn)后和絕經(jīng)期等，以及在一年中的冬春季節(jié)和一日內(nèi)的夜晚，其體脂往往也較易于引起積聚。所以，在這些時(shí)期或時(shí)刻，都必須及時(shí)根據(jù)具體對(duì)象與當(dāng)時(shí)的具體情況，有針對(duì)性的對(duì)體力活動(dòng)和飲食進(jìn)量進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以不致體內(nèi)有過剩的能量積聚。

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