默克家庭診療手冊(cè):第64節(jié)　睡眠障礙

睡眠障礙是指入睡、睡眠保持及睡眠時(shí)限出現(xiàn)障礙或者出現(xiàn)異常的睡眠行為，如夜驚或夢(mèng)游。

睡眠是生存及良好的健康所必需的，但原因及機(jī)制現(xiàn)在還不完全清楚。個(gè)體對(duì)睡眠的要求差異很大，健康成人每天所需的睡眠時(shí)間可短至4小時(shí)，長(zhǎng)至9小時(shí)。大多數(shù)人在夜間睡眠。有些人為適應(yīng)工作需要而在白天睡眠，但這常引起睡眠障礙。

影響個(gè)體睡眠時(shí)間長(zhǎng)短及清醒時(shí)感覺(jué)的因素很多，包括激動(dòng)及情緒抑郁。藥物對(duì)睡眠也有影響：一些使人入睡，而另一些造成睡眠困難。一些食物和食物添加劑，如咖啡因、麻味過(guò)重的食品和谷氨酸鈉（MSG)也可影響睡眠。

睡眠并非均一的過(guò)程，它可分為幾個(gè)時(shí)相，每夜分別循環(huán)5～6次。睡眠可從1期（睡眠最淺期，最易喚醒)進(jìn)到4期（睡眠最深期，最難喚醒)。在第4期，肌肉最松弛，血壓處于最低點(diǎn)，心跳及呼吸最慢。除了以上4期，還有一種睡眠伴有快速眼動(dòng)（REM)及行為活動(dòng)。在快速眼動(dòng)期，腦電活動(dòng)很高，近乎于清醒狀態(tài)。伴隨REM睡眠出現(xiàn)的腦電波變化可用腦電圖（EEG)記錄。

REM睡眠中，呼吸的速度和深度都增加，而肌肉處于最松弛狀態(tài)，以至于低于非REM睡眠的最深期。大多數(shù)的夢(mèng)發(fā)生于REM及第3期睡眠，而大多數(shù)的夢(mèng)語(yǔ)、惡夢(mèng)及夢(mèng)游發(fā)生于第3、4期。在正常的夜間睡眠中，REM睡眠可在5～6次循環(huán)的任一周期非REM的第4期后立即出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)于任一期。

每日所需平均睡眠時(shí)間

睡眠周期的時(shí)相

正常情況下睡眠每夜循環(huán)5～6個(gè)周期。深睡時(shí)相(第3、4期)相對(duì)較短。大部分時(shí)間花在快速眼動(dòng)睡眠期（REM)，但此期常被淺睡期(1期)打斷。整個(gè)夜晚都會(huì)有短暫的覺(jué)醒。

對(duì)睡眠障礙的科學(xué)認(rèn)識(shí)

睡眠研究中心實(shí)驗(yàn)室可評(píng)估、診斷及治療各種睡眠障礙。出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)及時(shí)去睡眠實(shí)驗(yàn)室：

·失眠

·睡眠藥物依賴

·過(guò)度睡眠

·嚴(yán)重打鼾及窒息

·惡夢(mèng)

·觀察到異常睡眠

睡眠實(shí)驗(yàn)室的初步評(píng)估包括：

·睡眠史，包括睡眠記錄

·普通用藥史

·體檢

·血液檢驗(yàn)

·實(shí)驗(yàn)室睡眠測(cè)試

失眠

失眠是指入睡或維持睡眠困難，或因睡眠障礙以至于人們?cè)谛押笥X(jué)得睡眠不足。

失眠并不是病，而是一個(gè)多因素所致的綜合征。這些因素包括情感及軀體障礙和藥物使用。不管青年人還是老年人都可出現(xiàn)失眠，常伴發(fā)于情感障礙如激動(dòng)、焦慮、抑郁或恐懼。有時(shí)人們難于入睡僅僅是由于腦及身體尚未疲乏。

當(dāng)人變老后，睡眠減少，睡眠時(shí)相也發(fā)生改變：4期睡眠變短并最終消失，各期中清醒時(shí)間增多。這些變化雖然是正常的，但常使老年人覺(jué)得他們睡眠不夠，目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明老年人需要與年輕人一樣多的睡眠或需要藥物來(lái)糾正這些正常的與年齡相關(guān)的改變。

早醒類型在老年人中較常見(jiàn)。一些人可正常入睡，但幾小時(shí)后即醒且不能再次入睡。有時(shí)他們會(huì)時(shí)睡時(shí)醒睡眠不滿意。任何年齡出現(xiàn)的早醒都可能提示抑郁。

睡眠類型被打亂的人可能經(jīng)歷睡眠節(jié)律倒錯(cuò)：他們?cè)诓磺‘?dāng)?shù)臅r(shí)候入睡而在應(yīng)當(dāng)睡時(shí)卻睡不著。這些倒錯(cuò)常發(fā)生于有時(shí)差（特別是從東到西)，不規(guī)則的夜班，工作時(shí)間經(jīng)常變換，或過(guò)度飲酒，也可能是藥物副作用。腦內(nèi)生物鐘的破壞（如患腦炎、腦卒中、阿爾茨海默病等)也可打亂睡眠節(jié)律。

【診斷】

診斷失眠，醫(yī)生應(yīng)評(píng)估病人的睡眠類型，有無(wú)藥物、酒精和禁藥的使用；精神壓力及體力活動(dòng)的程度。由于一些人需要的睡眠較他人少，所以失眠的診斷應(yīng)根據(jù)個(gè)人需要而定。通常醫(yī)生將失眠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者指無(wú)明顯相關(guān)生活事件壓力的長(zhǎng)期失眠，后者則繼發(fā)于疼痛、藥物、激動(dòng)、抑郁或極度壓力等因素。

【治療】

失眠的治療要根據(jù)原因及嚴(yán)重程度。老年人的年齡相關(guān)性睡眠改變通常不需治療，因?yàn)檫@種變化是正常的。由于隨年齡增大總睡眠時(shí)間減少，老年人可能會(huì)發(fā)現(xiàn)晚睡早起是有益的。失眠病人在睡前一小時(shí)，應(yīng)安靜和放松并使臥室氣氛有助于睡眠，低柔的光線，最低噪聲及舒適的臥室濕度是必需的。

如果失眠是由情感應(yīng)急而致，針對(duì)緩解應(yīng)急的治療比服用睡眠藥更有效。當(dāng)失眠與抑郁有關(guān)時(shí)，一些有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥可改善睡眠。

當(dāng)睡眠障礙干擾了個(gè)體的正�；顒�(dòng)和健康感時(shí)，間歇使用鎮(zhèn)靜、催眠藥可能會(huì)有幫助。

睡眠藥物（不要輕易服用)

鎮(zhèn)靜藥（催眠藥、輕度鎮(zhèn)定劑、焦慮藥)是最常用的藥，大多數(shù)相當(dāng)安全，但一旦一個(gè)人習(xí)慣用它們后可能會(huì)變得無(wú)效。停用后，可能會(huì)產(chǎn)生戒斷現(xiàn)象。使用了很多天后，一旦停用可能會(huì)使原有睡眠障礙惡化（失眠反跳)并增加焦慮。醫(yī)生推薦逐日減量，完全撤藥可在幾周內(nèi)完成。

大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥需有醫(yī)生處方，因?yàn)樗鼈兛墒谷顺砂a，也可能出現(xiàn)過(guò)量。鎮(zhèn)靜藥對(duì)老年人和有呼吸問(wèn)題的人尤其危險(xiǎn)，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)抑制腦呼吸中樞；也會(huì)降低白天警覺(jué)性，造成駕駛和機(jī)器操作危險(xiǎn)，當(dāng)與酒精和其他鎮(zhèn)靜藥、麻醉劑、抗組胺藥、抗焦慮藥同時(shí)使用時(shí)尤其危險(xiǎn)。所有這些藥都可造成嗜睡及呼吸抑制，聯(lián)合作用更危險(xiǎn)。

最常用和安全的鎮(zhèn)靜藥是苯二氮卓類。因?yàn)樗鼈儾粶p少總的REN睡眠量，不減少夢(mèng)。一些苯二氮卓類在體內(nèi)貯留時(shí)間較其他長(zhǎng)。老年人，由于藥物代謝及排泄較年輕人差，可能更易出現(xiàn)白天嗜睡，語(yǔ)言含糊及摔倒。因此，醫(yī)生應(yīng)盡量避免開(kāi)長(zhǎng)效苯二氮卓類，例如硝基安定、氯硝安定及安定。

巴比妥類曾一度是最常用的鎮(zhèn)靜藥。眠爾通不如苯二氮卓類安全。水合氯醛相對(duì)安全但不如苯二氮卓類常用。一些抗抑郁藥如阿米替林，能減輕抑郁相關(guān)性失眠或恐懼發(fā)作所致的早醒，但副作用是一個(gè)問(wèn)題，尤其在老年人。鹽酸苯海拉明及暈海寧，是二種不貴的非處方藥，能緩解輕度或一過(guò)性睡眠障礙，但不用作催眠藥，且它們有潛在的副作用，尤其對(duì)老年人。

過(guò)度睡眠

過(guò)度睡眠是指睡眠增加了正常睡眠類型的1/4。

過(guò)度睡眠較失眠少見(jiàn)，但它通常預(yù)示嚴(yán)重疾病的可能性。暫時(shí)性的過(guò)度睡眠在正常人也可出現(xiàn)，常見(jiàn)于正常人幾天幾夜不睡覺(jué)后或不常有的體力勞累后。持續(xù)很多天的過(guò)度睡眠可能是心理疾病的一個(gè)癥狀，如嚴(yán)重焦慮或抑郁；催眠藥過(guò)度使用；睡眠呼吸暫停而致的軀體缺氧及二氧化碳貯積或腦疾病。慢性的開(kāi)始于年輕時(shí)的過(guò)度睡眠可能是發(fā)作性睡病的一個(gè)癥狀。

當(dāng)近期突然發(fā)生過(guò)度睡眠時(shí)，醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)患者的心境，對(duì)近期發(fā)生事件的認(rèn)識(shí)，及患者可能服用的任何藥物。由于疾病也可能導(dǎo)致過(guò)度睡眠，因此應(yīng)檢查心、肺、肝；實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確診斷。近期的過(guò)度睡眠用疾病或過(guò)度用藥不好解釋時(shí)應(yīng)考慮可能由精神疾病（如抑郁)或神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題（如腦炎、腦膜炎或顱內(nèi)腫瘤)所致，神經(jīng)檢查應(yīng)針對(duì)抑郁、記憶障礙或異常神經(jīng)體征進(jìn)行。對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)損害體征的應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，并將病員轉(zhuǎn)至神經(jīng)科醫(yī)生處。

發(fā)作性睡病

發(fā)作性睡病是一種不常見(jiàn)的睡眠障礙，特征是反復(fù)的不可抑制的發(fā)生于清醒時(shí)間的發(fā)作性睡眠，可伴有猝倒、睡眠癱瘓及幻覺(jué)。

造成發(fā)作性睡病的原因目前尚不清楚，但常在家族中發(fā)生，提示有遺傳傾向。雖然發(fā)作性睡病無(wú)嚴(yán)重醫(yī)學(xué)后遺癥，但它具有一定的威脅性且可增加發(fā)生意外的危險(xiǎn)。

【癥狀】

癥狀通常開(kāi)始于健康青少年或年輕成人并持續(xù)一生�；�www.med126.com者可隨時(shí)突發(fā)不可抑制的睡眠。偶有沉睡。但一入睡，很易喚醒�；颊咭惶彀l(fā)作次數(shù)可多可少，每一次持續(xù)一小時(shí)或稍短。常在單調(diào)環(huán)境中發(fā)作，如枯燥的會(huì)議或長(zhǎng)時(shí)間的高速公路駕駛。醒后病人覺(jué)得很清醒，但可能在幾分鐘后再次入睡。

突然的情感反應(yīng)如憤怒、恐懼、歡喜、哭或驚奇，患者可能會(huì)出現(xiàn)短暫的癱瘓而無(wú)意識(shí)喪失（稱為猝倒)，丟掉手中所持之物或倒地。還可能出現(xiàn)睡眠癱瘓，當(dāng)剛?cè)胨�或剛醒�?lái)時(shí)突然出現(xiàn)想動(dòng)而不能動(dòng)的感覺(jué)。這種經(jīng)歷是非�？植赖摹Ｕ嫘曰糜X(jué)（即患者看到或聽(tīng)到不存在的事)，可在睡眠開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)，偶爾會(huì)在醒時(shí)發(fā)生。幻覺(jué)類似于正常做夢(mèng)，但更強(qiáng)一些。僅10％的發(fā)作性睡病患者會(huì)有上述全部癥狀；大多數(shù)僅有部分癥狀。

【診斷】

雖然診斷通常是基于癥狀，但相似的癥狀并非意味著一個(gè)人患有發(fā)作性睡病。猝倒、睡眠癱瘓及幻覺(jué)在少兒中常見(jiàn)，有時(shí)也見(jiàn)于健康成人。如果醫(yī)生對(duì)診斷不肯定，應(yīng)將病人送至睡眠研究實(shí)驗(yàn)室。EEG檢查，即病人腦電活動(dòng)的記錄可顯示病人入睡時(shí)出現(xiàn)REM-型睡眠節(jié)律，這是典型的發(fā)作性睡病節(jié)律。目前還未發(fā)現(xiàn)有任何腦的結(jié)構(gòu)性改變，血檢驗(yàn)亦未發(fā)現(xiàn)任何異常。

【治療】

興奮性藥物，如腎上腺素、苯丙胺、右旋苯丙胺、鹽酸哌醋甲酯，可能有助于緩解發(fā)作性睡病。藥物的劑量需要調(diào)整以防止副作用如顫動(dòng)、過(guò)度活動(dòng)或體重減輕，因此一旦治療開(kāi)始，醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人。丙咪嗪，一種抗抑郁藥通常有助于緩解猝倒。

睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征是一組嚴(yán)重的睡眠疾患，患者在睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸停止（無(wú)呼吸)，持續(xù)時(shí)間足以引起血及腦中的氧量下降而二氧化碳含量增高。

睡眠呼吸暫停可以是梗阻性或中樞性的。梗阻性的是因喉部及上呼吸道阻塞所致。中樞性則因腦內(nèi)呼吸中樞功能障礙所致。梗阻性睡眠呼吸暫停有時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間的低氧和高二氧化碳血癥降低了腦對(duì)異常反應(yīng)的敏感性，在梗阻性基礎(chǔ)上又可出現(xiàn)中樞性障礙。

梗阻性呼吸暫停常出現(xiàn)于肥胖男性，他們大多數(shù)以仰臥睡眠。女性少見(jiàn)。肥胖可能與身體器官老化及其他因素一起導(dǎo)致上呼吸道的狹窄。吸煙、過(guò)度飲酒及肺部疾病如肺氣腫可增加出現(xiàn)梗阻性呼吸暫停的危險(xiǎn)性。睡眠呼吸暫停的一個(gè)前置因素，氣管及上氣道狹窄，可能是遺傳的，可影響家庭中多個(gè)成員。

【癥狀】

由于癥狀發(fā)生于睡眠中，因此必須由觀察患者睡眠的人來(lái)描述。最常見(jiàn)的癥狀是伴隨著發(fā)作性窒息性打鼾、閉氣呼吸暫停及發(fā)作性的突醒。

在嚴(yán)重病例，患者有反復(fù)陣發(fā)的與睡眠相關(guān)的梗阻性閉氣，白天黑夜都可出現(xiàn)，最終這些發(fā)作會(huì)影響白天的工作，增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重性睡眠呼吸暫停可導(dǎo)致頭痛，白天過(guò)度睡眠，腦力活動(dòng)減慢，最后出現(xiàn)心力衰竭及肺功不全，肺部不能有效地供氧及清除二氧化碳。

【診斷】

在早期，睡眠呼吸暫停的診斷常靠與患者睡覺(jué)時(shí)的同伴提供的資料，他們常訴說(shuō)患者在睡眠中大聲打鼾、喘氣聲重，從睡眠中驚醒并伴有閉氣，或嚴(yán)重的白天乏力。診斷的確定及嚴(yán)重性的評(píng)估最好在睡眠研究實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，這些分析可幫助醫(yī)生區(qū)分bhskgw.cn/job/中樞性及梗阻性呼吸暫停。

【治療】

對(duì)梗阻性睡眠呼吸暫�；颊撸�治療的第一步是戒煙，避免酗酒，減肥。嚴(yán)重打鼾者或睡眠中有閉氣者應(yīng)服用鎮(zhèn)靜劑、助睡藥及其他鎮(zhèn)定藥。中樞性睡眠呼吸暫停的患者常在睡眠中使用人工呼吸裝置。改變睡眠體位很重要，打鼾者應(yīng)側(cè)睡或臉向下睡。

如果這些簡(jiǎn)單措施不能去除睡眠呼吸暫停，可用一像氧氣面罩那樣通過(guò)鼻釋放氧氣與空氣混合氣的裝置持續(xù)正壓給氧，這種裝置可保持氣道開(kāi)放以助節(jié)律性呼吸。除了飲酒者，多數(shù)人能很快適應(yīng)這些裝置。

很少會(huì)有嚴(yán)重患者需作氣管切開(kāi)，利用外科方式建立一種永久的頸部氣道。有時(shí)可用其他外科手術(shù)來(lái)擴(kuò)寬上呼吸道減輕癥狀。但是，這些極端措施一般很少需要，且通常需由�？漆t(yī)生進(jìn)行。

深睡狀態(tài)

深睡狀態(tài)是指睡眠中出現(xiàn)一些鮮明的夢(mèng)境及身體活動(dòng)。

睡覺(jué)中出現(xiàn)無(wú)意識(shí)、大部分不能回憶的運(yùn)動(dòng)常發(fā)生于兒童，成人少見(jiàn)。在入睡前，幾乎所有人都偶爾經(jīng)歷短暫的、單一的、不自主的軀體抽動(dòng)。一些人還有睡眠癱瘓或短暫幻覺(jué)。在睡眠中，人們常有小腿抽筋；成年人會(huì)有咬牙，周期性活動(dòng)及夢(mèng)魘。夢(mèng)游、夜驚及惡夢(mèng)常見(jiàn)于兒童，癲癇性抽搐在任何年齡都會(huì)有。

不寧腿是在入睡前較常出現(xiàn)的一種疾病，特別在超過(guò)50歲的人。尤其在緊張時(shí)，不寧腿患者會(huì)覺(jué)得下肢有種模糊的不適感并伴有自發(fā)的、不可控的腿部運(yùn)動(dòng)。盡管現(xiàn)在原因還不清楚，但在患者中有1/3或更多的有家族史。服用苯二氮卓類可緩解病情。

夜驚指發(fā)作性驚恐，在此期間患者可出現(xiàn)驚叫，到處抽打、夢(mèng)游。通常在非REM睡眠期間出現(xiàn)。用苯二氮卓類如安定治療，可能有效。

惡夢(mèng)是指鮮明的、恐怖的夢(mèng)境，兒童及成人皆可出現(xiàn)，夢(mèng)后常突然驚醒。惡夢(mèng)常發(fā)生于REM睡眠，常于有壓力期間、發(fā)燒時(shí)或過(guò)度勞累及飲酒后出現(xiàn)。無(wú)特殊治療。

夢(mèng)游（睡眠走動(dòng))多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒童及未成年人，以一種半意識(shí)狀態(tài)走動(dòng)而不自知。在夢(mèng)游時(shí)一般不做夢(mèng)--實(shí)際上，夢(mèng)游時(shí)的腦活動(dòng)雖然是異常的，仍提示更像清醒時(shí)，而不是睡眠時(shí)。夢(mèng)游者可能會(huì)不停地含糊嘟噥，也可能會(huì)撞到障礙物上弄傷自己。大多數(shù)人對(duì)夢(mèng)游情況無(wú)記憶。

實(shí)驗(yàn)室睡眠測(cè)試的2個(gè)例子有：全夜多導(dǎo)睡眠圖和多項(xiàng)睡眠潛伏期測(cè)試。進(jìn)行全夜多導(dǎo)睡眠圖測(cè)試的患者在睡眠實(shí)驗(yàn)室過(guò)夜，帶電極測(cè)量睡眠時(shí)相及其他生理參數(shù)。該測(cè)試可評(píng)估睡眠呼吸暫�；蛩�眠活動(dòng)障礙。而多項(xiàng)睡眠潛伏期測(cè)試則要求患者白天在睡眠實(shí)驗(yàn)室間歇小憩，評(píng)估白天睡眠，尤其是發(fā)作性睡病。

對(duì)這種睡眠障礙無(wú)特殊治療，但夢(mèng)游者可很容易地被引導(dǎo)回床上。在臥室或鄰近大廳點(diǎn)一盞燈可能會(huì)減少出現(xiàn)夢(mèng)游的傾向。強(qiáng)行弄醒夢(mèng)游者可能會(huì)激發(fā)憤怒反應(yīng)，因此不推薦這樣做。應(yīng)將夢(mèng)游者可能經(jīng)過(guò)的通道上的障礙物或易碎物移開(kāi)，較低的窗子應(yīng)關(guān)上并鎖住。