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名師垂教:關于慢性咽炎證治的再討論

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任  余國俊女患,38歲,1992年5月23日初診。3年多來咽部干澀,微痛,灼熱,有異物感,吞不下、吐不出,有時干咳,聲嘶;上午較輕,下午、晚上較重。西醫(yī)診斷為慢性咽炎,用抗生素無效,加用激素,癥狀曾一度緩解,但停藥不久又復發(fā),且…

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任  余國俊

女患,38歲,1992年5月23日初診。

3年多來咽部干澀,微痛,灼熱,有異物感,吞不下、吐不出,有時干咳,聲嘶;上午較輕,下午、晚上較重。西醫(yī)診斷為慢性咽炎,用抗生素無效,加用激素,癥狀曾一度緩解,但停藥不久又復發(fā),且有加重趨勢,遂不敢再用。又曾施以冷凍療法2次,亦有所緩解,但一患感冒又復發(fā)。中醫(yī)曾診斷為虛火喉痹,按肺腎陰虧、虛火上炎治之,選用百合固金湯、知柏地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯等30余劑,諸癥似有所減輕,但又增納差,脘腹發(fā)涼。更醫(yī)按梅核氣治之,用半夏厚樸湯合丹梔逍遙散3劑,咽干灼熱加重。遷延3年,失去治療信心?淘\:癥如上述,口淡微干,納欠佳,大便較干燥;月經色偏淡,量較多。望診:咽粘膜淡紅欠潤,咽后壁淋巴濾泡呈團狀增生,舌淡紅少津,苔薄白,脈緩弱。

考慮為脾陰虧損,咽失濡養(yǎng)之證,治宜滋養(yǎng)脾陰,兼益脾氣,俾脾之氣陰充盈而源源上達咽嗌。

一方:六和湯加減,藥用:太子參15g,麥冬15g,茯苓12g,生炙甘草各5g,生扁豆15g,生山藥20g,百合30g,黃芪20g,桔梗10g,木蝴蝶10g。6劑。

二方:張錫純經驗方,藥用:桑葉6g,薄荷6g,滑石30g,生甘草6g,蟬衣6g,胖大海3枚,麥冬15g。6劑。用開水浸泡,代茶隨意飲之。

二診:咽部干澀及種種不適之感有所減輕,納開,口已不干,大便通暢。改用六和湯合參苓白術散加減:太子參50g,白術30g,茯苓30g,生炙甘草各15g,生扁豆30g,生山藥50g,百合100g,黃芪60g,桔梗15g,木蝴蝶30g,石斛50g,蓮米50g去心),露蜂房20g,郁金30g,合歡花30g,浙貝母50g。諸藥用微火烘脆,軋細,煉蜜為丸,每丸約重10g,每服1丸,日3次,連服1個月。

效果:服完1粒,咽干澀、微痛、灼熱、異物感等顯著減輕,有時毫無不適之感;颊哒辗脚谥朴址1粒,諸癥消失,聲爽。望之,咽粘膜紅潤,咽后壁光滑,無淋巴濾泡增生。爾后2年間曾患感冒3次,均未明顯誘發(fā)咽炎。平時咽部偶有不適,輒服六味湯(荊芥、防風、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷)一二劑,便可安然無恙。

【老師】過去我室曾經討論過虛寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽,今天要討論的則是由脾陰虧損所引起的慢性咽炎的證治。這一證型在臨床上相當常見,本例即屬之。值得引起注意的是,不少醫(yī)者往往按肺腎陰虛,虛火上炎論治,收效甚微。

【進修生甲】中醫(yī)院校教材上說慢性咽炎相似于虛火喉痹,其診斷要點為:咽部不適、微痛、異物感,常有吭喀動作;檢查咽部微紅,喉底顆粒增生。這些都與本例的癥征大體符合,老師卻將其診斷為脾陰虧損之證,莫非另有所本?

【老師】不是另有所本。本例并無肺腎陰虛,虛火上炎的其他癥征可資參驗,此其一。其二,咽粘膜呈淡紅色,而不是微暗紅色;咽后壁淋巴濾泡呈團狀增生,而不是呈顆粒狀增生;舌質淡紅少津,脈緩弱而不數,亦非虛火上炎之象。其三,再參合口淡微干,納欠佳,大便較干燥,月經色偏淡量較多等,可以考慮為脾陰虧損兼脾氣不足之證。至于已經服過數十—劑滋陰降火方藥而療效不佳,反有副作用,就更不應重蹈復轍—廠。大家知道,脾胃屬土,病在七臟宜甘緩;而滋養(yǎng)脾陰,尤宜以甘淡平和,或甘涼濡潤之藥為主,輔以甘溫補益之品以健脾益氣。我臨床習用明代《慎柔五書》滋養(yǎng)脾陰的六和湯加減,或參苓白術散減辛燥之藥,加甘涼濡潤之品而緩緩圖之。

【進修生乙】老師很注重從脾胃方面來論治慢性咽炎,雖非另有所本,也是別有會心吧?

【老師】咽的解剖位置在喉的后方,下連食道,直通于胃!秲冉洝氛f“咽喉者,水谷之道也……”,又說“咽主地氣”?梢娧蔬@——器官是屬于脾胃管轄的,其病變與脾胃的關系相當密切,就不難理解了。再觀照臨床,慢性咽炎屬于脾陰虧損或脾失健運者十分常見,而中青年女性尤多。但近代醫(yī)書多將慢性咽炎納入虛火喉痹范疇,而按肺腎陰虛,虛火上炎論治,倡用六味地黃湯、知柏地黃湯等,多乏效驗,有時反而加重病情,這是值得反思的。前已述及,屬于脾胃病變的慢性咽炎患者,多無虛火上炎的咽部體征、全身癥征及舌脈。這類患者大多咽干而口不干,舌質正常或偏淡,脈弱或濡卻不數,不少患者還伴有胃腸道疾病(如慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂等),故其涉及的主要臟腑是脾胃,而不是肺腎。明乎此理,何須窮究博考,確知咽者脾胃之門戶,思過半矣!

【進修生丙】但臨床確實有肺腎陰虛,虛火上炎的慢性咽炎。

【老師】是的,而且多見于耽嗜煙酒的男性。治療此等證型,如臨床習用的知柏地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯等療效欠佳,可以試用三才封髓丹[天冬生地、人參(北沙參代)、砂仁、黃柏、甘草],隨癥加味,或可提高療效。

【進修生丙】治療慢性咽炎,減輕癥狀并不難,難的是消除咽后壁淋巴濾泡增生。

【老師】短期難以消除。方書倡加桔梗、香附、郁金、合歡花等行氣活血,解郁散結。我臨床習用浙貝母、露蜂房、生牡蠣、郁金等,療效稍高。

【進修生甲】慢性咽炎屬于脾失健運者如何治療?

【老師】慢性咽炎屬于脾失健運者,除了咽炎常癥之外,尚有痰涎較多,晨起刷牙易惡心,或伴脘痞腹脹,腸鳴便稀等。治宜健運脾氣,可用香砂六君子湯加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。若合并肝郁,伴有情緒波動,胸脅不適者,可加柴胡、白蒺;腸鳴泄瀉者,加炮、仙鶴草;頭眩者,加澤瀉;腹脹甚加厚樸。若脾虛氣陷,伴短氣乏力者,可先用補中益氣湯法夏、茯苓、澤瀉、桔梗數劑,再用本方;若脾虛及心,伴驚悸,少寐者,可先用歸脾湯加法夏、夏枯草數劑,再用本方。若氣損及陽,癥見咽喉分泌物清稀量多,大便溏,怯寒者,當屬虛寒性咽炎,宜改用溫補脾腎方藥,過去我室曾經討論過,在此不贅。

【進修生乙】近代有人將慢性咽炎納入梅核氣范疇論治,老師以為然否?

【老師】梅核氣應包括部分慢性咽炎。古代醫(yī)書論治梅核氣,著意于咽喉部的異常感覺或幻覺(如咽中似有物阻,吐之不出,吞之不下)。近代醫(yī)書有承襲之者,言凡咽部檢查無異常發(fā)現(xiàn)者,屬于咽神經官能癥或癔球。證諸臨床,部分咽炎患者,其咽部檢查雖有輕度異常(如慢性充血、咽后壁淋巴濾泡增生等),但其主癥,乃是口因部異物感或緊束感,且多與情志變化有關。故我認為這類慢性咽炎可以納入梅核氣范疇論治。

【實習生】老師的意思是,這類慢性咽炎可以使用半夏厚樸湯?

【老師】《金匱要略》半夏厚樸湯治療梅核氣之屬痰氣阻滯者,療效確切。但若不屬于痰氣阻滯,或雖屬之,但伴有陰傷之象者,則不宜使用。如1984年曾治某女,35歲,大齡未婚愁腸百結,納谷不香,夜夢紛紜,月經先后無定期,近3個月來漸感咽部不適,如有物阻,吐不出吞不下。經五官科檢查,惟見咽后壁有少許淋巴濾泡增生。舌質偏紅,苔薄黃,脈弦細。予半夏厚樸湯加棗仁、桔梗、旋復花、甘草。服1劑,即感咽干鼻燥;續(xù)服1劑,更增胃脘灼熱bhskgw.cn/shouyi/,心煩不安,咽部異物感益甚。反思投方之誤,在于未嘗慮及肝郁日久可能化火傷陰這一潛在病機,亦無顧于舌質偏紅,苔薄黃,脈弦細等,已露化火傷陰之端倪。于是改用滋水清肝飲合二至丸,服2劑稍安;隨癥加減連服36劑,咽中異物感完全消失。由此想到,清代名醫(yī)吳鞠通說投方取效,全憑認證無差,現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周要求做到“一人一方”,bhskgw.cn注重個體差異,反對襲用成方套藥,皆是閱歷豐厚之見。

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