傷寒雜病:傷寒論中桂枝湯類方的組方思想探析

林黃果，廖穆熙 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 ，510405)
中圖分類號：R 222．16文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1607-2286(2006)04-0413—03
【摘 要l桂枝湯類方是以桂枝湯方為基礎(chǔ)，根據(jù)桂枝湯方證的兼證，變證以及其它雜病的具體情況進(jìn)行辨證加戰(zhàn)化栽而成， 也是《傷寒論》中最多的一組類方，在全書中發(fā)揮著極其重要的作用。因此，本文以桂枝湯加味變化、減味變化、加減變化和舍方變化來對桂枝湯類方的組方思想進(jìn)行探析，并結(jié)合了歷代名家的觀點(diǎn)，以期更好地了解張仲景的類方組方思想來指導(dǎo)臨床的組方用藥和辨證加減．
關(guān)鍵詞：傷寒論；桂枝湯；類方；組方思想

桂枝湯為 《傷寒論》第一方，被譽(yù)為仲景群方之冠。其方 以桂枝為君，溫經(jīng)散寒解表；芍藥為臣，和營斂陰；生姜佐桂枝解表； 大棗佐芍藥和里；甘草調(diào)和諸藥， 共起和中解外之作用。徐彬在 《金匱要略論注》中說：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽�！笔枪鹬�湯類方辨證加減化栽基礎(chǔ)。

l  加味變化
1．1桂枝加桂湯：治心陽虛損，寒氣上犯之奔逐證。見第 l17條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也�！狈街兄赜霉鹬νㄐ年柖�平?jīng)_逆，配以甘草，更佐姜棗，辛甘合化，溫通心陽，以鎮(zhèn)下焦水寒之氣而降沖逆；用芍藥、甘草酸甘化陰，諸藥共妻調(diào)和陰陽，平?jīng)_降逆之功。柯韻伯《傷寒來蘇集》曰；“此因當(dāng)汗不發(fā)汗，陽氣不舒，陰氣上逆，必灸其核以散寒，仍用桂技湯以解外，更加桂者，補(bǔ)心氣以益火之陽，而陰自平也�！�

1．2桂枝加芍藥湯：治太陽誤下，脾傷氣滯絡(luò)淤，腹痛屬太陰證。見第 279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”此腹?jié)M，乃陽邪下陷，脾氣不和，倍芍藥和脾緩急止痛。柯琴在 《傷寒附翼》曰：“因表證未解，陽邪已陷入太陰，故倍芍藥，以益脾調(diào)中，而除腹?jié)M時(shí)痛，此用陰和陽法也�！惫视霉鹬�加芍藥湯以通陽和脾，緩急止痛。

1．3桂枝加大黃湯 治表證誤下，脾傷氣滯絡(luò)淤較甚，大實(shí)痛者。見第 279條 (同上)。本太陽病下后大實(shí)痛，是因腐穢積滯于腸胃，其病屬實(shí)，用桂枝加大黃湯除邪止痛。許宏《金鏡內(nèi)臺方議》曰：“表邪未罷，若便下之，則虛其中，邪氣反入里�！�…若脈沉實(shí)，大實(shí)而痛，以手按之不止者，乃脾實(shí)也，急宜再下，以桂枝湯以和表，加大黃以攻其里�！痹S氏補(bǔ)出了脈沉實(shí)，按之痛不止的腹痛證，這樣更為貼切。但此證屬太陰，是否當(dāng)行大黃之攻下，尤當(dāng)審慎，不可疏勿。

1．4桂枝加葛根湯：治太陽中風(fēng)兼太陽經(jīng)氣不舒證。見第14條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之�！�  由于太陽的經(jīng)腧部位為寒邪所束，經(jīng)氣不舒，阻滯津液不能敷布，以致經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致。故張志聰《傷寒論集注》曰：“用桂枝湯以解太陽肌之邪，加葛根宣通經(jīng)脈之氣 ，而治太陽經(jīng)脈邪。”

1．5桂枝加附子湯：治太陽病過汗致陽虛漏汗表未解證。見第2O條：“太陽病。發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難．四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附主之�！北硇拔唇�，衛(wèi)陽已虛。張路玉 《傷寒贊論》曰：“用桂枝湯者，和在表之營衛(wèi)，加附子者，壯在表之元陽。”

1．6桂枝加厚樸杏子湯：治太陽病下后表末解兼喘證或外感風(fēng)寒引發(fā)宿疾喘息證。見第 18條：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳�！钡� 43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之�！狈菜薮�之人，多有肺氣不足，又新感風(fēng)寒。成無己《注解傷寒論》曰：“太陽病，為諸陽主氣，風(fēng)甚氣壅，則生喘也。與桂枝湯以散風(fēng)，加厚樸、杏仁以降氣。”

1．7桂枝新加湯：由桂枝湯加芍藥、生姜各一兩，人參三兩而成，治傷寒發(fā)汗太過氣營不足身痛證。見第 62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之 ”方有執(zhí) 《傷寒論條辨》曰：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者邪氣驟去，氣血暴虛也，用桂枝湯者，和其營衛(wèi)不令暴虛得傷也，加人參、芍藥者，收復(fù)其陰陽以益其虛也 加生姜者，健其乍回之胃，以安其谷也。”因?yàn)楣鹬�湯原方旨在調(diào)和營衛(wèi)但由于汗出過多而使?fàn)I血耗損過甚，故加芍藥以滋養(yǎng)營血，復(fù)加人參以補(bǔ)汗后之虛，所以能治營血失養(yǎng)的身痛證

1．8小建中湯：由桂枝湯倍芍藥，加飴糖而成，治傷寒里虛，心中悸而煩者。見第 102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之�！睆埪酚� 《傷寒贊論》：“桂枝湯，方中桂枝、芍藥等分，用芍藥佐桂枝以治衛(wèi)氣；小建中方中加倍芍藥，用桂枝佐芍藥以榮氣，更加膠飴以緩其脾，故名之曰建中。”李東垣謂：“仲景制此方 (桂枝湯)，以桂枝為君，芍藥甘草為佐小建中湯，以芍藥為君，桂枝、甘草佐之。一則治其表虛，一則治其里虛，各有主用也。后學(xué)當(dāng)觸類而長之”。


2 減味變化
2．1桂枝去芍藥湯：治太陽病誤下后，致表證不解兼胸陽不振者。見第 21條：“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之�！背蔁o己 《注解傷寒論》曰：“太陽病下之，其脈促不結(jié)胸者，此為欲解。此下后脈促而復(fù)胸滿，則不得欲解。由下后陽虛，表邪漸入，而客于胸中也。與桂枝湯散客邪，通行陽氣，芍藥益陰，陽虛者非所宜，故去之�！标愋迗@ 《傷寒論淺注》曰：“陽亡于外，宜引其陽以內(nèi)入，芍藥在所必用；陽衰于內(nèi)，宜振其陽以自立，芍藥則大非所宜也 ”芍藥陰柔，有礙宣通陽氣，故去之。

2．2桂枝甘草湯；治發(fā)汗過多，叉手冒心，心下悸欲得按者表病汗不如法，損傷心陽，以至心下悸欲得按，用桂枝甘草湯主治，二味扶陽補(bǔ)中，是陽虛之輕癥。見第 64條：“發(fā)汗過多其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之�！蓖糗哂� 《傷寒論辨證廣注》曰：“用桂枝以固表而守其陽；用甘草者，以益氣而緩其悸也。要之，陽氣得守，則津液歸復(fù)，漸長于心胸之分，復(fù)何悸之有焉�！�

2．3芍藥甘草湯：治陰液不足，筋脈失養(yǎng)之證，見第29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中千，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”芍藥酸苦微寒，養(yǎng)營和血，柔肝止痛，而擅緩解拘急之功；甘草甘溫，補(bǔ)中緩急，二藥合用，酸甘化陰，陰復(fù)而筋得所養(yǎng)，則腳攣急自伸。錢天來 《傷寒溯源集》曰：“重與芍藥甘草湯，以和陰養(yǎng)血，舒其筋而緩拘急，脛乃得申矣�！�


3 加減變化
3．1桂枝去芍藥加附子湯：治太陽病誤下后陽損較甚致表不解。見第 22條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之�！标愋迗@在《傷寒論淺注》中曰：“若脈不見促而見微，身復(fù)惡寒者，為陽虛已極，桂枝去芍藥方中加附子湯主之，恐桂姜之力微必助之附子而后可�！�

3．2桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：治汗后脾虛水停而太陽經(jīng)氣受阻證。見第 28條 “服桂枝湯，或下之。仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓 白術(shù)湯主之。唐容川《傷寒論淺注補(bǔ)正》曰：“五苓散是太陽之氣不達(dá)，故用桂枝以宣太陽之氣，起外達(dá)則水自下行，而小便自利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝重苓術(shù)，以行太陽之水，水下行則氣自外達(dá)；而頭痛發(fā)熱等證，自然解散，無汗者必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也，此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也，實(shí)知水能化氣，起能行水之故，所以左宜右有�！背蔁o己 《注解傷寒論》曰：“與桂枝湯以解外，加茯苓白術(shù)利小便行留飲。”小便通利，則邪有下行之路，故張仲景曰：“小便利則愈”。

3．3桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：治心陽虛驚狂證。見第112條：“傷寒脈浮，醫(yī)者以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。本方由桂枝湯去芍藥之酸苦陰柔，利于陽氣的恢復(fù)和痰濁的消散。取桂枝甘草之辛甘化陽，以復(fù)心陽。生姜、大棗補(bǔ)益中焦而調(diào)和營衛(wèi)，有利心陽之恢復(fù)。加蜀漆以祛痰濁，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陰以安定心神。包一虛 《傷寒芳講義》曰：“此方以桂枝去芍藥，專治衛(wèi)陽；加龍、蠣、蜀漆，潛半表里之亡陽，而驅(qū)邪內(nèi)解 �！�

3．4桂枝甘草龍骨牡蠣湯：治火療又下導(dǎo)致心陽虛而煩躁者，見第 1l8條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之�！狈街行�劑量的桂枝甘草湯溫通心陽，且甘草倍于桂枝，是以心神浮動(dòng)，用藥宜甘緩，不宜過于辛散之故；龍骨牡蠣鎮(zhèn)斂心神以治煩躁。全方相配，標(biāo)本同治，則可安神除煩柯韻伯《傷寒來蘇集》曰：“治火療又下之，因燒針而煩躁，即驚狂之漸也。急用桂枝甘草以安神，加龍骨牡蠣以救逆�！�

3．5茯苓桂枝白術(shù)甘草湯：治脾陽虛水停證，見第 67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)。身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之�！北痉綖闇仃柦∑ⅲ�利水化飲之主方。茯苓養(yǎng)心益脾，淺滲利水，利水而寓通陽之意；桂枝溫陽化氣，化氣而藏利水之功。白術(shù)健脾燥濕，助茯苓治在中焦。甘草益氣而助運(yùn)化之力。四藥相伍，正合尤在涇《傷寒貫珠集》曰：“茯苓、白術(shù)，以溢飲氣；桂枝、甘草，以生陽氣，所謂病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”

3．6茯苓桂枝甘草大棗湯：治心陽虛欲作奔豚證，見第 65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之�！北痉綖楣鹬Ω什轀�加茯苓、大棗而成，重用茯苓利水寧心為君，配伍桂枝、甘草溫通心陽，佐以大棗補(bǔ)脾而助健運(yùn)之功故本方重在通陽化氣以行水。心陽復(fù)，水飲去，則悸動(dòng)可止。

3．7芍藥甘草附子湯：治汗后陰陽兩虛證，見第68條：“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之�！鄙炙幙嗨�，養(yǎng)血斂陰；甘草甘溫，補(bǔ)中緩急，兩藥酸甘化陰以養(yǎng)營血；附予辛熱，補(bǔ)火助陽，溫經(jīng)復(fù)陽以實(shí)衛(wèi)氣。得甘草之甘，辛甘化陽；且附子性猛，得甘草而緩，芍藥性寒，得附子而和，三藥合用，有陰陽雙補(bǔ)之妙。

3．8桂枝附子湯 ：由桂枝湯去芍藥，加附子，用量 (三枚)特大而成，治傷寒日久，風(fēng)濕相搏，身體痛煩不利證。見第 17條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”這是太陽病的類似證，屬雜病范疇�！秲�(nèi)經(jīng)》稱為痹證，體現(xiàn)了《素問•痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的意思。周禹載《傷寒論三注》曰“仲景用桂枝解外，必賴附予以溫經(jīng)，使經(jīng)絡(luò)肌肉無處不到，則無邪不驅(qū)矣，用三枚者，以其邪入深，易于表散，故必勇猛精進(jìn)，而無取乎浚巡也�！�
3．9當(dāng)歸四逆湯：由桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成，治血虛寒凝致逆。見第 351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之�！笨马嵅�《傷寒來蘇集》：“此方用桂枝湯以解外，而以當(dāng)歸為君，因厥明主肝，為血室也，肝苦急，甘以緩之，故倍加大棗，猶小建中加飴糖發(fā)。肝欲散，當(dāng)以辛散之，細(xì)辛之辛能通三陰之氣血，外達(dá)于毫端，比麻黃更猛，可以散在表之嚴(yán)寒。不用生姜，不取其橫敖也。通草即木通 ，能通九竅而通關(guān)節(jié)，用以開厥陰溘而行氣于肝�！�

3．1O當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯：治血虛寒凝兼內(nèi)有久寒。見第352條；“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱荑生姜湯。羅東逸《長沙方歌括•厥陰方》曰：“若其人內(nèi)有久寒，非辛溫之品不能兼治，則加吳茱萸、生姜之辛熱，更用酒煎，佐細(xì)辛直通厥陰之臟，迅散內(nèi)外之寒，是又救厥陰內(nèi)外兩傷于寒之法。


4 合方變化
4．1桂枝麻黃各半湯：治太陽表證日久，但證輕邪輕，發(fā)熱惡寒如瘧狀。見第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲 自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必瘁，宜桂枝麻黃各半湯�！惫鹬�湯調(diào)和營衛(wèi)而不留邪，麻黃湯解表發(fā)汗而不傷正。劑量之小，意在緩行，為發(fā)汗之輕劑，正臺病久邪微之治。許宏《金鏡內(nèi)臺方議》曰：“桂枝湯
治表虛，麻黃湯治表實(shí)，二者均曰解表，霄壤之異也。此二方，合用之者，乃解其表不虛不實(shí)者也�！�

4．2桂枝二麻黃一湯：治太陽病發(fā)汗后，大邪已去，余邪猶存，屬太陽表郁不解之輕證。見第 25條：“取桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法，若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必
解，宣桂枝二麻黃一湯�！贝伺c桂枝麻黃各半湯相比，劑量更小，發(fā)汗之力更微，主治證候亦輕。

4．3桂枝二越婢一湯：治太陽表郁內(nèi)熱證。見第 27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗， 宣桂枝二越婢一湯�！贝思刺�陽表邪未解，因循失汗，里熱已成。究其病機(jī)亦屬表實(shí)內(nèi)傳陽明，以桂枝湯外解表邪，越婢湯宣發(fā)郁熱，屬于發(fā)汗輕劑而雙解表里之邪。

4．4柴胡桂枝湯：由小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成，治少陽兼太陽表證。見第 146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼 微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之�！庇霉鹬�湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌辛散，以治太陽之表；用小柴胡湯和解少陽，暢達(dá)樞機(jī)，以治半表半里。本方是太少表里雙解之輕劑。王晉三 《傷寒古方通》曰：“桂枝湯重解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可謂表里之權(quán)衡，隨機(jī)應(yīng)用，無往不宜 �！�

參考文獻(xiàn)：
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[2]王保林，李密，王敏．從《傷寒論》治療下利探討辨證論治與循證醫(yī)學(xué)的異同性 [J]．中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2004，(19)：2957．
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作者簡介：
林黃果 (1983一)，男，漢族，廣東湛江人，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二
臨床醫(yī)學(xué)院2002級在讀本科生。
編號：E-6030335(修回：2006～3～6)
－－－－－－－－－－－好好學(xué)習(xí)啦
－－－－－－－－－－－感覺沒什末內(nèi)容。八卦文章。