軟組織亦稱間葉組織，它的廣義包括結(jié)締組織、脂肪組織、肌肉、血管、滑膜、周圍神經(jīng)以及骨組織等。本節(jié) 研究的對象為來源于這些組織的腫瘤，與一些與之相關(guān)但組織發(fā)生尚不太明了的腫瘤的免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記。軟組織惡性腫瘤雖然只占人體全部惡性腫瘤的1%左右。但由于這類腫瘤形態(tài)很相似。在常規(guī)切片下確定其組織發(fā)生，常是臨床病理診斷中的難題之一，為病理工作者所關(guān)注。由于免疫細(xì)胞化學(xué)的發(fā)展，研制成許多標(biāo)記抗體，提供了確定軟組織腫瘤的組織發(fā)生的和鑒別診斷應(yīng)用的標(biāo)記抗體。但是有的抗體特異性不夠，存在交叉反應(yīng)以及腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性、多向分化潛能等問題，致該項技術(shù)僅為臨床診斷解決了部分問題，尚有許多問題有待進一步解決。
用于軟組織腫瘤可在石蠟切片表達(dá)的抗體已有多種，請參見表12-1。
表12-1 軟組織細(xì)胞可用的標(biāo)記抗體
| 抗原名稱 | 標(biāo)記細(xì)胞 |
| （1)角蛋白（Keratin) | 上皮與肌上皮細(xì)胞 |
| （2)波紋蛋（Vimentin) | 間葉分化細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞 |
| （3)結(jié)蛋白（Desmin) | 肌組織分化細(xì)胞 |
| （4)肌動蛋白（Actin) | 肌細(xì)胞，肌上皮細(xì)胞，肌纖維 |
| （5)肌漿球蛋白（Myosin) | 肌母細(xì)胞，部分內(nèi)皮細(xì)胞及肌bhskgw.cn/wszg/細(xì)胞 |
| （6)層粘蛋白（Laminin) | 平滑肌與雪旺氏細(xì)胞，基底膜 |
| （7)纖維連接蛋白（Fibronectin) | 間葉細(xì)胞，纖維—組織細(xì)胞及滑膜細(xì)胞，間皮細(xì)胞 |
| （8)第VII因子（Factor VII rag) | 血管內(nèi)皮細(xì)胞 |
| （9)肌球蛋白（Myoglobin) | 骨骼肌細(xì)胞 |
| （10)S—100蛋白（S—100protein) | 周圍神經(jīng)，朗格罕氏細(xì)胞，黑色素細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞，淋巴結(jié)內(nèi)的小結(jié)樹突細(xì)胞。 |
| （11)髓鞘基質(zhì)蛋白（Myelin basic protein) | 周圍神經(jīng)細(xì)胞 |
| （12)a—1 抗胰蛋白酶（α—Antitrypsin) | 組織細(xì)胞 |
| （13)a—1 抗糜蛋白酶（α—1Antichymotrypsin | 組織細(xì)胞 |
| （14)溶菌酶（Lysizyme) | 組織細(xì)胞、粒細(xì)胞、軟骨細(xì)胞 |
| （15)酸性磷酸酶（Acid phosphatose) | 骨與軟骨細(xì)胞 |
| （16)堿性碗酸酶（Alkaline phosphatase) | 骨與軟骨細(xì)胞 |
上述各種抗原抗體標(biāo)記效果一般與其被標(biāo)記細(xì)胞含抗原量呈正相關(guān)。一般良性瘤與正常細(xì)胞的反應(yīng)相一致。而惡性腫瘤由于分化差，標(biāo)記反應(yīng)與分化程度呈平行關(guān)系，分化很低者則可呈弱或陰性反應(yīng)。例如Lysozyme與myosin在惡性腫瘤可不表達(dá)。要注意中間絲抗體在各種間葉細(xì)胞之間有交叉反應(yīng)。尤其是波紋蛋白抗體更為廣泛。賴日權(quán)等報告（1990年)發(fā)現(xiàn)128例上皮性腫瘤中有45例（35.1%)有波紋蛋白表達(dá)。因此告誡我們最好應(yīng)用幾種同功效抗體一起標(biāo)記，并結(jié)合組織學(xué)改變綜合分析，評價標(biāo)記效果更為準(zhǔn)確。
（一)纖維組織與纖維組織細(xì)胞性腫瘤免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記
纖維組織腫瘤缺少專一性抗體標(biāo)記。特別分化較低的纖維肉瘤，一般應(yīng)用Masson或Van Gieson染色，再用肌源性抗體等排除法來確診，對雙向分化的惡性纖維組織細(xì)胞瘤，應(yīng)采用纖維與組織細(xì)胞兩種標(biāo)記抗體。即可應(yīng)用Vimentin和抗胰蛋白酶或抗糜蛋白酶抗體標(biāo)記取得滿意的結(jié)果，如果是多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤常與多形性脂肪肉瘤及多形性橫紋肌肉瘤相混，鑒別困難時，則應(yīng)輔以肌球蛋白等抗體進行區(qū)別。
（二)肌源性腫瘤的免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記
1．平滑肌腫瘤平滑肌腫瘤在HE染色組織學(xué)改變可與纖維性，神經(jīng)纖維性及纖維組織細(xì)胞腫瘤相混淆。目前缺乏對平滑肌的專一性抗體，只有采用間接排除法。肌動蛋白，肌漿球蛋白及結(jié)蛋白對平滑肌腫瘤標(biāo)記強陽性，而組織細(xì)胞陰性。加上肌球蛋白和S—100蛋白表達(dá)陰性則排除了纖維組織細(xì)胞瘤和神經(jīng)源以及橫紋肌腫瘤。層粘蛋白可在平滑肌和雪旺氏細(xì)胞腫瘤陽性表達(dá)，可用此區(qū)別纖維性腫瘤。
2．骨骼肌腫瘤多形性橫紋肌肉瘤如果能找到有橫紋的帶狀肌母細(xì)胞，比較易于確診，但有時找不到帶狀肌母細(xì)胞，易與多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤混淆。小細(xì)胞性胚胎性橫紋肌肉瘤則與軟組織惡性淋巴瘤，尤文氏肉瘤，周圍性神經(jīng)母細(xì)胞瘤難于鑒別。應(yīng)用比較特異的肌球蛋白抗體就可識別。肌漿球蛋白和結(jié)蛋白抗體亦可作陽性標(biāo)記，因為平滑肌腫瘤不可能是小細(xì)胞性，另外加用白細(xì)胞共同抗原（LCA)和S—100抗體則能排除淋巴瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。在實際工作中要引起我們注意的是有時一些小細(xì)胞肉瘤浸潤人橫紋肌組織，在瘤細(xì)胞中混雜一些萎縮狀橫紋肌細(xì)胞，出現(xiàn)肌球蛋白抗體陽性，而不是橫紋肌肉瘤。另外子宮內(nèi)膜混合性Mulleriam肉瘤，Wilm’s瘤及惡性蠑螈瘤中出現(xiàn)橫紋肌源瘤細(xì)胞，肌球蛋白抗體標(biāo)記陽性，這對預(yù)后估計有幫助。Eusebi強調(diào)侵入骨骼肌的惡性上皮性細(xì)胞也可呈現(xiàn)肌球蛋白陽性表達(dá)，應(yīng)特別注意。
（三)血管源腫瘤免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記
1．血管內(nèi)皮瘤與肉瘤第Ⅷ因子抗體對血管內(nèi)皮細(xì)胞是很有用的標(biāo)記物，尤其是良性血管瘤或血管內(nèi)皮瘤。而在血管內(nèi)皮肉瘤，腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞分化低者可為弱陽性或陰性。最近有文獻報道，波紋蛋白對內(nèi)皮細(xì)胞也有良好的標(biāo)記作用。陽性內(nèi)皮細(xì)胞位于網(wǎng)狀纖維包圍之中也是血管肉瘤的一個形態(tài)學(xué)特點。
2．血管周邊細(xì)胞腫瘤血管周邊細(xì)胞是包被在血管基底膜之外，是一種多能干細(xì)胞。它可能產(chǎn)生的腫瘤有血管周邊瘤或肉瘤，血管球瘤及Kaposi’s肉瘤。分述如下：
（1)血管周邊細(xì)胞瘤或肉瘤：瘤細(xì)胞包繞在裂隙狀血管之外周，周邊細(xì)胞第Ⅷ因子陰性而瘤細(xì)胞之間富于纖維連接蛋白。但這些抗體是非特異性的，最好用多種抗體來排除其他腫瘤的可能性。
（2)血管球瘤：目前認(rèn)為其增生的瘤細(xì)胞也可能來自血管周邊細(xì)胞，在瘤細(xì)胞內(nèi)外均顯豐富的肌動蛋白和肌漿球蛋白。診斷時要注意發(fā)生部位及組織學(xué)特點。
（3)Kaposi’s肉瘤：至今該瘤的組織發(fā)生尚有爭論。多數(shù)認(rèn)為是血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生，但其臨床表現(xiàn)與發(fā)展過程有別于血管肉瘤。其由惡性短梭形細(xì)胞組成，間以許多間隙，內(nèi)有紅細(xì)胞，新近Guarda等報道梭形細(xì)胞第Ⅷ因子陽性，但也有陰性。有的作者認(rèn)為該腫瘤來源于淋巴管內(nèi)皮的可能性大于血管內(nèi)皮。Barsky指出，應(yīng)用抗基底膜抗體可以區(qū)別血管與淋巴管，后者缺乏。
（四)雙向分化的軟組織腫瘤免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記
這里的雙向分化是指有纖維性與上皮性兩種瘤細(xì)胞為主構(gòu)成的腫瘤。電鏡觀察證明腫瘤細(xì)胞包括未分化間葉細(xì)胞，上皮性細(xì)胞以及介于兩者之間的中間細(xì)胞，這里討論的雙向分化腫瘤包括滑膜肉瘤，間皮肉瘤、上皮樣肉瘤腦膜瘤或肉瘤的免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記，現(xiàn)分述如下：
1．滑膜肉瘤滑膜肉瘤是由纖維型與上皮型兩種細(xì)胞組成的雙向分化腫瘤。分化高者上皮細(xì)胞呈腺樣或裂隙排列，與纖維型瘤細(xì)胞分界清楚。而分化低者兩型瘤細(xì)胞混染組成，分界不清。也有以某一成分占優(yōu)勢的單相滑膜肉瘤。應(yīng)用纖維連接蛋白纖維型瘤細(xì)胞漿內(nèi)陽性。有別于其他肉瘤細(xì)胞在細(xì)胞外陽性。波紋蛋白亦可陽性。上皮型成分細(xì)胞角蛋白陽性。組織細(xì)胞標(biāo)記抗體陰性。纖維細(xì)胞型單相滑膜肉瘤應(yīng)與纖維肉瘤及纖維母細(xì)胞性惡性纖維組織細(xì)胞鑒別，可用纖維連接蛋白來區(qū)別。另外再加用組織細(xì)胞與上皮性標(biāo)記來輔助區(qū)別。
2．上皮樣肉瘤該腫瘤的組織發(fā)生尚未完全肯定。但認(rèn)為與滑膜肉瘤有相關(guān)性。在電鏡上得到支持。它亦有纖維型和趨上皮分化傾向。瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié) 狀排列，中央易見到壞死。免疫組化顯示細(xì)胞內(nèi)纖維連接蛋白、肌動蛋白及波紋蛋白陽性表達(dá)。
3．間皮瘤或肉瘤按WHO分類分為上皮型，纖維型及混合型。一般波紋蛋白對梭形細(xì)胞及部分上皮型細(xì)胞陽性表達(dá)。而細(xì)胞角蛋白對上皮型及部分梭形細(xì)胞陽性。
4．腦膜瘤與肉瘤良性腦膜瘤一般易于診斷，但惡性（間變型)腦膜瘤常規(guī)切片確診比較困難、組織學(xué)類型有纖維肉瘤樣型，血管肉瘤樣型，巨細(xì)胞肉瘤樣型等。電鏡證實由未分化原始間葉細(xì)胞、中間型細(xì)胞、梭形細(xì)胞、巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞組成，具有雙向分化的特點。潘傳敬等對18例間變型腦膜瘤做多種抗體標(biāo)記顯示：一般良性腦膜瘤不同型瘤細(xì)胞對波紋蛋白、EMA、角蛋白及S—100蛋白均呈陽性反應(yīng)。而在惡性腦膜瘤則未分化細(xì)胞全陰性。而中間型細(xì)胞則除S—100以外其余抗體可均陽性。梭形細(xì)胞波紋蛋白與S—100陽性。巨細(xì)胞與上皮細(xì)胞與中間型細(xì)胞反應(yīng)相同。
（五)脂肪源腫瘤免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記
脂肪肉瘤由脂母細(xì)胞和前母細(xì)胞組成，有高分化型，粘液型，圓細(xì)胞及多形細(xì)胞型，后兩型與未分化肉瘤與多形性橫紋肌肉瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤很難區(qū)別。如果僅憑有無脂母細(xì)胞來確診是不行的。因為“惡性纖維組織細(xì)胞”亦有脂肪染色陽性細(xì)胞。但脂肪肉瘤缺乏特異性免疫組化標(biāo)記抗體。S—100蛋白對成熟脂細(xì)胞陽性，但脂肪肉瘤陰性。目前只有采用系列性抗體來排除多形性橫紋肉瘤與惡性纖維組織細(xì)胞而確診。
（六)外周神經(jīng)腫瘤免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記
惡性神經(jīng)鞘瘤常與纖維肉瘤、低分化滑膜肉瘤相混淆。但應(yīng)用S—100、NSE、髓鞘基質(zhì)蛋白均為陽性標(biāo)記物。外周神經(jīng)母細(xì)胞瘤與軟組織淋巴瘤、Ewing肉瘤等難于區(qū)別。但應(yīng)用S—100蛋白標(biāo)記可陽性。
（七)組織發(fā)生未定的軟組織腫瘤
至今組織發(fā)生尚未完全肯定的軟組織腫瘤有顆粒細(xì)胞瘤，腺泡狀軟組織肉瘤，尤文氏肉瘤，粘液樣軟骨肉瘤，腱鞘透明細(xì)胞肉瘤等�，F(xiàn)分述如下：
1．顆粒細(xì)胞瘤其形態(tài)學(xué)比較明確、HE亦易于確診。但其組織發(fā)生未定。過去認(rèn)為它是肌源性的。但肌球蛋白陰性。而S—100、NSE為陽性表達(dá)。表明其可能是神經(jīng)源性、Fisher用電鏡也證明了這點。
2．腺泡狀軟組織肉瘤本腫瘤形態(tài)特點也較明確。當(dāng)初有人認(rèn)為來源于雪旺氏細(xì)胞。但S—100陰性。Fisher等認(rèn)為是肌源性發(fā)生，因為電鏡發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞中有中間絲結(jié)蛋白與波紋蛋白。而Mukai持反對意見。認(rèn)為這是非特異性的。免疫組化，肌球蛋白陰性。有人認(rèn)為是非嗜鉻性副節(jié) 瘤。
3．軟組織尤文氏肉瘤本瘤由小細(xì)胞肉瘤細(xì)胞組成。它與腺泡狀橫紋肌肉瘤。神經(jīng)母細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌很相似。它缺乏特異性標(biāo)記抗體。波紋蛋白陽性，表明它來源于間葉細(xì)胞。應(yīng)用肌球蛋白，S—100及NSE標(biāo)記陰性而其他三種腫瘤分別陽性。再加作糖元染色，瘤細(xì)胞胞漿陽性而確定診斷。
4．腱鞘透明細(xì)胞肉瘤該腫瘤與腱鞘關(guān)系密切，成團的胞漿透明的瘤細(xì)胞。由于瘤細(xì)胞中含有一些色素。因此認(rèn)為可能來源于滑膜或黑色素細(xì)胞。新近Chung和Enziger研究發(fā)現(xiàn)，至少有2/3的病例，S—100蛋白與melamin標(biāo)記陽性。故來源于黑色素細(xì)胞的可能性大于滑膜。EM下瘤細(xì)胞中可見到發(fā)育不良的黑色素小體。
5．骨外粘液樣軟骨瘤（脊索樣肉瘤)這是一種十分罕見的病變。常見于下肢深部。組織學(xué)特點是成索與旋渦狀排列的小圓形瘤細(xì)胞。襯有粘液樣基質(zhì)，可相似于惡性脊索瘤。免疫組化顯示溶菌酶陽性，但S—100蛋白陰性。而真正的脊索瘤相反。其他標(biāo)記全為陰性。
骨腫瘤種類繁多，大體上分為生骨性，軟骨性，纖維性，纖維組織細(xì)胞性，破骨細(xì)胞性以及各種軟組織、骨髓細(xì)胞、胚胎殘余細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤等等。看來復(fù)雜，實際上骨組織是由成骨（骨軟骨)性組織與一般間葉性細(xì)胞構(gòu)成。后者與前述軟組織腫瘤相一致�？傮w上看骨腫瘤是在間葉組織基礎(chǔ)上的特殊性腫瘤�，F(xiàn)重點將成骨，成軟骨及破骨性腫瘤的免疫細(xì)胞化學(xué)標(biāo)記予以討論。
1．良性骨與軟骨腫瘤它們存在診斷上的困難是低分化的骨與軟骨肉瘤與間葉性血管外皮瘤，巨細(xì)胞瘤，“惡纖組”等不易區(qū)別。尤其是骨肉瘤有骨母細(xì)胞性，軟骨母細(xì)胞性，成纖維細(xì)胞性，毛細(xì)血管擴張性及小細(xì)胞性，則免疫組化標(biāo)記將發(fā)生重要作用。成骨肉瘤中有無骨樣組織是與其他類似肉瘤鑒別的關(guān)鍵。目前骨樣組織較特異的標(biāo)記抗體有堿性或酸性磷酸酶、骨生長骨白（bone growth protein, BGP)、骨形成蛋白（bonembhskgw.cn/yaoshi/orphogenetic protein, BMP)等抗體。骨肉瘤中胃樣組織陽性、其他軟組織肉瘤陰性。Iwasaki等報告MGP標(biāo)記33/35例骨肉瘤，12/15例軟骨肉瘤陽性表達(dá)。其中軟骨肉瘤BGP陽性例數(shù)與病理性分級呈正相關(guān)。而“惡纖組”與巨細(xì)胞瘤中的多核巨細(xì)胞為陰性。而骨肉瘤中的瘤巨細(xì)胞（12/25)與骨樣組織陽性。高奉潯等報告BMP、波紋蛋白、肌動蛋白表達(dá)陽性對骨母細(xì)胞型骨肉瘤有診斷意義。BMP、Vimentin Actiu 及UEA-1 （荊豆凝集素)受體表達(dá)陽性對纖維母細(xì)胞型骨肉瘤有診斷價值。BMP、Vi－mentin 、Actin、UEA-1Ⅳ型膠原表達(dá)陽性對纖維母細(xì)胞型骨肉瘤有診斷價值。其中BMP對骨腫瘤有共同的特異性，而其他軟組織肉瘤為陰性。軟骨肉瘤基質(zhì)S—100表達(dá)陽性。
2．骨巨細(xì)胞瘤目前研究認(rèn)為破骨性多核巨細(xì)胞系由血源性單核細(xì)胞到骨組織內(nèi)演變而成。因此它具有組織單核細(xì)胞的相同標(biāo)記。而BMP與BGP表達(dá)陰性。其纖維型瘤細(xì)胞可有Vimentin 、Actin陽性表達(dá)。
