腦血栓形成是指在顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使血管閉塞而言。
【病因和發(fā)病機(jī)理】
最常見的病因為動脈粥樣硬化。由于動脈粥樣硬化斑破裂或形成潰瘍，血小板、血液中其它有形成分及纖維粘附于受損的粗糙的內(nèi)膜上，形成附壁血栓，在血壓下降、血流緩慢、血流量減少，血液粘度增加和血管痙攣等情況影響下，血栓逐漸增大，最后導(dǎo)致動脈完全閉塞。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動脈粥樣硬化的發(fā)展。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸總動脈，頸內(nèi)動脈、基底動脈下段、椎動脈上段，椎一基底動脈交界處，大腦中動脈主干，大腦后動脈和大腦前動脈等。其它病因有非特異動脈炎、鉤端螺旋體病、動脈瘤、膠原性病、真性紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等。
【病理】
梗塞后的腦組織由于缺血缺氧發(fā)生軟化和壞死。病初6小時以內(nèi)，肉眼尚見不到明顯病變：8小時至48小時，病變部位即出現(xiàn)明顯的腦腫脹，腦溝變窄，腦回扁平，腦灰白質(zhì)界線不清；7～14天腦組織的軟化、壞死達(dá)到高峰，并開始液化。其后軟化和壞死組織被吞噬和清除，膠質(zhì)增生形成疤痕，大的軟化灶形成囊腔。完成此修復(fù)有時需要幾個月甚至1～2年。
【臨床表現(xiàn)】
（一)一般癥狀：本病多見于50～60歲以上有動脈硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安靜時或睡眠中發(fā)病，1～3天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暫缺血發(fā)作。除重癥外，1～3天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰，意識多清楚，顱內(nèi)壓增高不明顯。
（二)腦的局限性神經(jīng)癥狀：變異較大，與血管閉塞的程度、閉塞血管大小、部位和側(cè)支循環(huán)的好壞有關(guān)。
1．頸內(nèi)動脈系統(tǒng)
（1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：以偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏征和精神癥狀為多見，主側(cè)半還需病變尚有不同程度的失語、失用和失認(rèn)，還出現(xiàn)病灶側(cè)的原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，出現(xiàn)特征性的病側(cè)眼失明伴對側(cè)偏癱稱黑蒙交叉性麻痹，Horner征，動眼神經(jīng)麻痹，和視網(wǎng)膜動脈壓下降。如顱外段動脈閉塞時，頸動脈可有觸痛，呈條索狀，搏動減退或消失，頸部可聽到異常血管雜音。如側(cè)支循環(huán)良好，臨床上可不出現(xiàn)癥狀。多普勒超聲掃描除可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄或閉塞外，還可見到顳淺動脈血流量呈逆向運動。
（2)大腦中動脈：最為常見。主干閉塞時有三偏征，主側(cè)半球病變時尚有失語。中動脈表淺分支前中央動脈閉塞時可有對側(cè)面、舌肌無力，主側(cè)受累時可有運動性失語；中央動脈閉塞時可出現(xiàn)對側(cè)上肢單癱或不完全性偏癱和輕度感覺障礙；頂后、角回或顳后感覺性失語和失用。豆紋動脈外側(cè)支閉塞時可有對側(cè)偏癱。
（3)大腦前動脈：由于前交通動脈提供側(cè)支循環(huán)，近端阻塞時可無癥狀；周圍支受累時，常侵犯額葉內(nèi)側(cè)面，癱瘓以下肢為重，可伴有下肢的皮質(zhì)性感覺障礙及排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，常出現(xiàn)對介中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動脈閉塞時可出現(xiàn)精神癥狀伴有雙側(cè)癱瘓。
2．椎一基底動脈系統(tǒng)
（1)小腦后下動脈（Wallenberg)綜合征：引起延髓背外側(cè)部梗塞，出現(xiàn)眩暈、眼球震顫，病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，小腦性共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體、肢體感覺減退或消失。
（2)旁正中央動脈：甚罕見，病灶側(cè)舌肌麻痹對側(cè)偏癱。
（3)小腦前下動脈：眩暈、眼球震顫，兩眼球向病灶對側(cè)凝視，病灶側(cè)耳鳴、耳聾，Horner征及小腦性共濟(jì)失調(diào)，病灶側(cè)面部和對側(cè)肢體感覺減退或消失。
（4)基底動脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。急性完全性閉塞時可迅速危及病人生命，個別病人表現(xiàn)為閉鎖綜合征。
（5)大腦后動脈：表現(xiàn)為枕頂葉綜合征，以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，此外還可有體象障礙、失認(rèn)、失用等。如侵及深穿支可伴有丘腦綜合征，有偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系等癥狀。
（6)基底動脈供應(yīng)橋腦分支：可出現(xiàn)下列綜合征：①橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)：病灶側(cè)外展不能，兩眼球向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)偏癱。②橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征)：病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，伴病灶對側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。③橋腦被蓋綜合征（Raymond-Cestan綜合征)：病灶側(cè)有不自主運動及小腦體征，對側(cè)肢體及輕癱及感覺障礙，眼球向病灶側(cè)凝視不能。
（三)實驗室檢查
血尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查項目。腦脊液無色透明，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白多正常。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度。頭顱CT掃描，在24~48小時等密度，其后病灶處可見到低密度區(qū)。磁共振（MRI)，檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET)，不僅能測定腦血流量，還能測定腦局部葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提示存在梗塞。
【診斷與鑒別診斷】
本病多因腦動脈硬化引起，其診斷要點為：年齡在50歲以上具在動脈硬化、糖尿病、高血脂者；既往有短暫性腦缺血發(fā)作史；多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起病緩慢；意識多清楚，較少頭痛、嘔吐；有局限性腦出血相鑒別（見前)。還應(yīng)與顱內(nèi)占位性病變，散發(fā)性腦炎和腦寄生蟲病等鑒別。
【病程和預(yù)后】
凡病情和動脈硬化輕，心功能良好和側(cè)支循環(huán)較佳者，治療后多數(shù)恢復(fù)較好，少數(shù)常遺留有不同程度的后遺癥。年老體弱，嚴(yán)重糖尿病，有昏迷及合并癥或反復(fù)發(fā)作者預(yù)后不佳。
【治療】
（一)急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。
1．緩解腦水腫：梗塞區(qū)較大嚴(yán)重患者，可使用脫水劑或利尿劑，但量不宜過大，時間不宜過長，以防脫水過度導(dǎo)致血容量不足和電解質(zhì)紊亂等。
2．改善微循環(huán)：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)：500ml一次靜滴每日一次，8～10天為一療程。也可以用706代血漿用法相同。
3．稀釋血液：①等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血bhskgw.cn/zhuyuan/，同時予置換等量液體；②高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。
4．溶栓：①鏈激酶：初次劑量為50～100萬加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈半小時滴完，維持量為60萬U溶于葡萄糖液250～500ml內(nèi)靜脈6小時滴完，4次/d，24小時內(nèi)維持用藥，直到病情不再發(fā)展為止，但一般不超過7天。②尿激酶：第一天用1萬～3萬，分2～3次加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，1～2周為一療程。用藥期注意出血傾向，1～2年內(nèi)用此藥者不宜再用。有出血素質(zhì)、低纖維蛋白原血癥、敗血癥、空洞型肺結(jié)核、嚴(yán)重肝病、心內(nèi)膜炎及近期內(nèi)有出血者忌用。應(yīng)用鏈激酶時應(yīng)作過敏試驗。
5．抗凝：用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。用藥期間也須嚴(yán)密注意出血傾向，出血性疾病、活動性潰瘍、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性血栓及高齡者忌用。①肝素：12500～25000U，溶于10%葡萄糖液500～1000ml內(nèi)，靜滴1～2天，以后根據(jù)病情掌握使用。②雙香豆素：同時口服，第一日200～300mg，以后維持量為50～100mg/d，治療天數(shù)以病情而定；③新抗凝：口服，第一日20mg，第二日16mg，以后用4～8mg/d維持量。此外，臨床上還有用蛇毒制劑、藻酸雙酯鈉等等。
6．?dāng)U張血管：一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時可加重病情，故早期多不主張使用。常用的藥物有：罌杰堿30mg口服或肌注2～3/d，或60～90mg加入5%葡萄糖500ml內(nèi)，靜滴，1次/d。還可應(yīng)用環(huán)扁桃酯、已酮可可堿、倍他定等。也可使用鈣離子拮抗劑，以防止繼發(fā)性血管痙攣，如尼莫地平40mg，3次/d；西比靈5～10mg。1次/晚。
7．其他：除上述治療原則外，本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。后者將自體血液100～200ml經(jīng)過紫外線照射和充氧后回輸給自身，每5～7天一次，5～7次為一療程。
中藥以補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)為治則，常用補(bǔ)陽還五湯和丹參等。同時使用腦腹康、r氨酷酸和胞二磷膽堿等，有助于改善腦代謝。
本病也有應(yīng)用手術(shù)治療者，如頸內(nèi)動脈顱外段血栓切除術(shù)，或顱內(nèi)一外動脈吻合術(shù)。但療效不佳，近幾年應(yīng)用較少。也有應(yīng)用頸動脈腔內(nèi)血管形術(shù)。如系頸椎病骨質(zhì)增生所致者可行骨刺清除術(shù)和頸椎側(cè)前方減壓術(shù)等。
在治療過程中，將血壓維持適當(dāng)水平，不宜偏低。對癱瘓肢體，應(yīng)早期進(jìn)行被支活動及按摩，以促進(jìn)功能恢復(fù)，并防止肢體攣縮畸形。
（二)恢復(fù)期：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。
此外，可長期服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等（見后)，有助于防止復(fù)發(fā)。
腦動脈栓塞后，由其供應(yīng)的腦組織發(fā)生缺血、缺氧、水腫和壞死。如缺血梗塞區(qū)中伴有點狀出血時，稱為出血性或紅色梗塞，否則稱為缺血或白色梗塞。梗塞后8小時腦組織灰白質(zhì)界線不清，梗塞區(qū)腦組織水腫，隨后軟化和壞死，約一月左右液化的腦組織被吸收，并成膠質(zhì)疤痕或空洞。由于小栓子引起的腦血管痙攣，大栓子形成的廣泛腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至可形成腦疝。此外炎性栓子還可引起局限性腦為或腦膿腫等。
【臨床表現(xiàn)】
本病的臨床表現(xiàn)的輕重與栓子的大小、數(shù)量、部位、心功能狀況等因素有關(guān)。發(fā)病急驟，癥狀多在數(shù)分鐘或短時間內(nèi)達(dá)到高峰。部分患者可有意識障礙，較大栓塞或多發(fā)性栓塞時患者可迅速進(jìn)入昏迷和出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。局部神經(jīng)缺失癥狀取決于栓塞的動脈，多為偏癱或單癱、偏身感覺缺失、偏盲及抽搐等。主側(cè)半球病變時可出現(xiàn)失語、失用等。多數(shù)可有原發(fā)病的癥狀。腦脊液除壓力增高外多正常，但出血性梗塞或細(xì)菌性栓子引起腦部感染時腦脊液可含紅血球或呈炎性改變，蛋白亦可增高。腦血管造影檢查可明確栓塞部位、但陰性者不能排除本病。CT檢查常有助于明確診斷，同時還可發(fā)現(xiàn)腦水腫及有無腦室受壓、移位及腦疝形成等。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)急驟發(fā)病、全腦和局限性腦損害征象、檢查伴有原發(fā)病背景、腦脊液正常等特點常可確診。少數(shù)病人借助于腦血管造影或頭顱CT、MRI檢查與其它腦血管病鑒別。
【病程與預(yù)后】
與病人年齡、栓子部位、大小和數(shù)量以及心血管系統(tǒng)功能狀況有關(guān)。輕者幾天后癥狀減輕并逐漸恢復(fù)。如起病后癥狀繼續(xù)發(fā)展，癱瘓加重和昏迷較深者預(yù)后不良，多死于腦疝、心肺梗塞或心力衰竭。
【治療與預(yù)防】
（一)治療原發(fā)病，防止再發(fā)生栓塞。當(dāng)有心衰時應(yīng)及時引正心衰，改善心功能，氣栓時取頭低側(cè)臥位和高壓氧療法。脂肪栓塞可緩慢靜注20%去氧膽酸鈉5～10ml，1次/2h，或緩慢靜滴5%酒精葡萄糖液250～500ml，1次/d。細(xì)菌性栓塞可選用抗有抗生素等治療。
（二)其它治療：基本同腦血栓形成，但輸液速度放慢，防止心臟負(fù)荷過重引起或加重心衰。脫水劑用量宜少，以利尿劑為主。也可使用頸交感神經(jīng)封閉療法，有助于解除由栓子刺激所致的反射性腦血管痙攣，1次/d，10天為一療程。
三、腔隙性腦梗塞
凡腦深部穿通動脈閉塞引起的腦梗塞，經(jīng)巨噬作用使留下梗塞灶直徑小于2mm者，稱為腔隙性腦梗塞。多位于底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋、少數(shù)位于放射冠及腦室管膜下區(qū)。
【病因和發(fā)病機(jī)理】
本病的腦動脈可有下列改變：
（一)類纖維素性改變：見于嚴(yán)重高血壓，血管壁增厚，小動脈過度擴(kuò)張，呈節(jié)段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出。
（二)脂肪玻璃樣變樣：多見于慢性非惡性高血壓患者，直徑小于200μm的穿通動脈，腔隙病灶中可發(fā)現(xiàn)動脈脂肪變性。
（三)小動脈粥樣硬化：見于慢性高血壓患者，直徑為100～400μm的血管，有典型的粥樣斑動脈狹窄及閉塞。
（四)微動脈瘤：常見于慢性高血壓患者。
【臨床表現(xiàn)】
臨床癥狀一般較輕，除少數(shù)外，大多發(fā)病緩慢，12～72小時達(dá)到高峰，部分病人有短暫缺血發(fā)作史。臨床癥狀與腔梗灶的大小和部位有關(guān)，常見有下列幾種類型：
（一)純運動性卒中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無感覺障礙、視野缺失、失語等。病灶位于放射冠、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦橋、延髓等。
（二)純感覺性卒中：患者主訴半身麻木，受到牽拉、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感。檢查可見一側(cè)肢體、身軀感覺減退或消失。感覺障礙偶可見越過中線影響雙側(cè)鼻、舌、陰莖、肛門等，說明為丘腦性病灶。
（三)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：表現(xiàn)為病變對側(cè)的純運動性輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，以下肢為重，也可有構(gòu)音不全和眼震。系基底動脈的旁正中動脈閉塞而使橋腦基底部上1/3與下1/3交界處病變所致。
（四)感覺運動性卒中：多以偏身感覺障礙，繼而出現(xiàn)輕偏癱。為丘腦后腹核并累及內(nèi)囊后肢的腔隙性梗塞所致。
（五)構(gòu)音不全手笨拙綜合征：患者嚴(yán)重構(gòu)音不全，吞咽困難，一側(cè)中樞性面舌癱，該側(cè)手輕度無力伴有動作緩慢，笨拙（尤以精細(xì)動作如書寫更為困難)，指鼻試驗不準(zhǔn)，步態(tài)不穩(wěn)，腱反射亢進(jìn)和病理反射陽性。病灶位于橋腦基底部上1/3和下2/3交界處，也可能有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。
實驗室檢查：因病灶小，腦電圖和腦血管造影均正常。累及聽覺或體感通路時，腦干聽覺和體感誘發(fā)電位可有異常。確診依靠頭顱CT在病后8～11天檢查較適宜，MRI對腦干腔隙梗塞亦清晰可見。
【診斷與鑒別診斷】
診斷要點：①中年以后發(fā)病，且有長期高壓病史；②臨床癥狀符合上述腔隙性卒中典型表現(xiàn)之一者；③實驗室檢查如腦電圖、腦脊液及腦血管造影等無陽性發(fā)現(xiàn)；④頭顱CT及MRI檢查證實與臨床一致的腔隙病灶；⑤預(yù)后良好、短期內(nèi)有完全恢復(fù)可能。
鑒別診斷：本病應(yīng)與腦血栓形成、腦栓塞和腦實質(zhì)小出血灶鑒別。后者臨床表現(xiàn)與本病相同，占腦出血10%，出血量0.3～10ml不等，僅能依靠CT或MRI檢查明確診斷。
【治療與預(yù)后】
本病的治療，基本上同腦血栓形成，應(yīng)積極治療高血壓，尤為病史中已有過腔隙性梗塞者需要防止復(fù)發(fā)，同時應(yīng)注意壓不能過快過低。血液流變學(xué)檢查如有異常，給以適當(dāng)處理。
四、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)
短暫性腦缺血發(fā)作是指伴有局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點，癥狀和體征在24小時內(nèi)消失。
【病因與發(fā)病機(jī)理】
本病多與高血壓動脈硬化有關(guān)，其發(fā)病可能有多種因素引起。
（一)微血栓：頸內(nèi)動脈和椎一基底動脈系統(tǒng)動脈硬化狹窄處的附壁血栓、硬化斑塊及其中的血液分解物、血小板聚集物等游離脫落后，阻塞了腦部動脈，當(dāng)栓子碎裂或向遠(yuǎn)端移動時，缺血癥狀消失。
（二)腦血管痙攣：頸內(nèi)動脈或椎一基底動脈系統(tǒng)動脈硬化斑塊使血管腔狹窄，該處產(chǎn)生血流旋渦流，當(dāng)渦流加速時，刺激血管壁導(dǎo)致血管痙攣，出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，旋渦減速時，癥狀消失。
（三)腦血液動力學(xué)改變：頸動脈和椎一基底動脈系統(tǒng)閉塞或狹窄時，如病人突然發(fā)生一過性血壓過低，由于腦血流量減少，而導(dǎo)致本病發(fā)作；血壓回升后，癥狀消失。本病多見于血壓波動時易出現(xiàn)本病發(fā)作。此外，心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌損害亦可使腦局部血流量突然減少而發(fā)病。
（四)頸部動脈扭曲、過長、打結(jié)或椎動脈受頸椎骨增生骨刺壓迫，當(dāng)轉(zhuǎn)頭時即可引起本病發(fā)作。
【臨床表現(xiàn)】
60歲以上老年人多見，男多于女。多在體位改變、活動過度、頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下發(fā)病。
（一)頸動脈系統(tǒng)的TIA較椎一基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作較少，但持續(xù)時間較久，且易引起完全性卒中。最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等。亦可出現(xiàn)同向偏盲及昏厥等。
（二)椎基底動脈系統(tǒng)TIA較頸動脈系統(tǒng)TIA多見，且發(fā)作次數(shù)也多，但時間較短。主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血。神經(jīng)缺損癥狀，常見為眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)、視物模糊或變形、視野缺損、復(fù)視、惡心或嘔吐、聽力下降、球麻痹、交叉性癱瘓，輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識障礙或猝倒發(fā)作。
【診斷與鑒別診斷】
本病臨床表現(xiàn)具有突發(fā)性、反復(fù)性、短暫性和刻板性特點，診斷并不難。須與其它急性腦血管病和其它病因引起的眩暈、昏厥等鑒別，后者可參閱第12章有關(guān)章節(jié)。
【病程與預(yù)后】
本病常系腦血栓形成的先兆，頸動脈TIA發(fā)病1bhskgw.cn/kuaiji/個月內(nèi)約有半數(shù)、5年內(nèi)約有25～40%患者發(fā)生完全性卒中；約1/3發(fā)作自然消失或繼續(xù)發(fā)作。高齡體弱、高血壓、糖尿病、心臟病等均影響預(yù)后，主要死亡原因系完全性腦卒中和心肌梗塞。
【治療與預(yù)防】
本病可自行緩解，治療著重于預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)調(diào)整血壓，改善心功能，保持有效血液循環(huán)，糾正血液流變異常，避免頸部過度屈伸活動，并長期口服抑制因小板聚集劑，如阿斯匹林0.05～0.1克，1～2/d，或潘生丁25mg，3次/d或亞磺吡唑酮，0.8g/d。頸椎病骨質(zhì)增生壓迫或刺激椎動脈時，可行頸椎融合術(shù)或骨刺切除術(shù)。
