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外科學(xué)總論:第四節(jié) 肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用

肌肉松馳藥(肌松藥)是作用于神經(jīng)肌接頭,干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導(dǎo)而使骨骼肌完全松馳,是常用的麻醉輔助藥。一、肌松藥的作用機(jī)理與分類神經(jīng)肌接頭(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未稍與骨骼肌細(xì)胞的交接部位,由三個(gè)部分組成:①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸索的終端及覆于其終端的接頭…

肌肉松馳藥(肌松藥)是作用于神經(jīng)肌接頭,干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導(dǎo)而使骨骼肌完全松馳,是常用的麻醉輔助藥。

一、肌松藥的作用機(jī)理與分類

神經(jīng)肌接頭(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未稍與骨骼肌細(xì)胞的交接部位,由三個(gè)部分組成:①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸索的終端及覆于其終端的接頭前膜,神經(jīng)軸索的終端分支內(nèi)含有豐富的乙酰膽堿包裹。②肌細(xì)胞膜相應(yīng)增厚的部份為接頭膜,上有乙酰膽堿受體。③介于這兩層膜之間的裂隙稱為接頭間隙。寬度一般為30www.med126.com0A,間隙內(nèi)充滿乙酰膽堿酯酶。

活細(xì)胞的細(xì)胞膜內(nèi)外有明顯的電位差,稱為膜 電位。相對靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的細(xì)胞膜呈極化狀態(tài),此時(shí)稱為靜止膜電位,膜外為正,膜內(nèi)為負(fù)(約-90毫伏)。神經(jīng)沖動(dòng)抵達(dá)神經(jīng)肌接頭后乙酰膽堿包裹釋出大量乙酰膽堿,與接頭后膜上的乙酰膽堿受體結(jié)合,使接頭后膜的通透性增加,鈉離子進(jìn)入膜內(nèi),鉀離了滲出膜外,使膜電位差從-90毫伏變?yōu)椋?5毫伏,達(dá)到終板電位的臨界水平,因此又引起動(dòng)作電位,鈉、鉀離子繼續(xù)交換,膜內(nèi)電位可達(dá)+20毫伏,這個(gè)膜電位的逆轉(zhuǎn),生理上稱為去極化。隨后乙酰膽堿為乙酰膽堿酯酶所分解,鈉泵重新恢復(fù)膜內(nèi)外的離子分布,膜電位恢復(fù)到極化狀態(tài),此過程生理上稱復(fù)極化。在復(fù)極化完成時(shí),即開始肌肉收縮。

(一)非去極化類肌松藥 常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮庫溴銨(本可松)、維庫溴胺(去甲本可松)、阿屈可林等。這類肌松藥與接頭后膜上的受體結(jié)合,但不起激活作用,即干擾乙酰膽堿的正常去極化,繼續(xù)保持接頭后膜的極化狀態(tài),不能產(chǎn)生肌肉收縮。因與乙酰膽堿競爭受體,故又稱競爭型肌松藥?箵(dān)堿酯酶藥物如新斯的明等有拮抗效果。

(二)去極化類肌松藥 常用者為琥珀堿。這類肌松藥作用幾乎與乙酰膽堿相同,只是去極化時(shí)間較長。即能與接bhskgw.cn/rencai/頭后膜上的受體結(jié)合,使后膜呈現(xiàn)持續(xù)性去極化,從而沒有動(dòng)作電位向終板兩端擴(kuò)散,肌肉亦即處于靜止(松馳)狀態(tài)。另外,肌松前常有10余秒鐘肌纖維成束收縮,這是由于終板電位開始去極化,但未延及到整個(gè)肌纖維的結(jié)果。使用抗膽堿酯酶藥不能拮抗、反而增強(qiáng)肌松作用。

(三)雙相類肌松藥 這類藥有氨酰膽堿,大量或長期使用琥珀膽堿后亦能出現(xiàn)。先呈現(xiàn)去極化阻滯(Ⅰ相阻滯),后移行為非去極化阻滯(Ⅱ相阻滯或脫敏感阻滯)。其機(jī)理不明,可能是因接頭后膜敏感性降低所致。Ⅱ相阻滯可用抗膽堿酯酶藥對抗。

常用肌松藥(見表1-12)

表1-12 常用肌松藥(缺)

二、肌松藥的應(yīng)用

(一)應(yīng)用范圍

1.配合硫噴妥鈉快速誘導(dǎo),便于氣管內(nèi)插管操作,常選用琥珀膽堿。

2.要求肌松及人工通氣的手術(shù)。

3.用于復(fù)合麻醉以減少麻醉藥物用量,幫助維持淺全麻狀態(tài)和制動(dòng)作用。

4.作為輔助治療用,如控制寒顫、驚厥,消除機(jī)械呼吸時(shí)的呼吸對抗現(xiàn)象等。

(二)注意事項(xiàng)

1.肌松藥對自發(fā)呼吸肌都有不同程度的抑制或呼吸消失,必須同時(shí)施行扶助或控制呼吸以維持有效的通氣,為了呼吸管理方便,應(yīng)作氣管插管。

2.注意藥物相互作用:①不同類型肌松藥不宜伍用,只有待先用者作用完全消失后才可用另一種。②多數(shù)吸入麻醉藥有增強(qiáng)非去極化類肌松藥的作用。③普魯卡因靜脈滴注可增強(qiáng)琥珀膽堿的作用,因二者都是由假性膽堿酯酶水解。④神經(jīng)節(jié)阻滯藥,抗生素(如新霉素鏈霉素、多粘菌素慶大霉素、卡那霉素),抗心律失常藥(如奎尼丁心得安、普魯卡因酰胺)均能增強(qiáng)非去極化類肌松藥作用。

3.注意疾病的影響  ①營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)及酸堿失衡、休克、低溫、肝腎功能不全、肌無力等疾患的病人對肌松藥都很敏感,應(yīng)慎重選擇不同類型肌松藥和嚴(yán)格控制劑量。②管箭毒能引起組織胺釋放,有支氣管哮喘和過敏體質(zhì)的病人應(yīng)禁用。三碘季胺酚和氨酰膽堿大部經(jīng)腎排泄,腎功不良者應(yīng)禁用。③琥珀膽堿可引起短暫的血鉀增高,于大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人,可能引起心律失常,甚至導(dǎo)致心搏驟停,應(yīng)予禁用。此外,因升高眼壓于青光眼病人亦應(yīng)禁用。

4.殘留肌松作用的處理 術(shù)后因殘留肌松作用而引起呼吸 抑制時(shí),應(yīng)堅(jiān)持有效的人工通氣,對非去極化類可使用抗膽堿酯酶藥拮抗,同時(shí)要消除其它因素的影響。

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