作者：翁鑾坤
摘要：通過結(jié)合醫(yī)案對(duì)
附子的退病反應(yīng)進(jìn)行探討，把附子的退病反應(yīng)歸納為緩癥反應(yīng)應(yīng)及正性反應(yīng)，并對(duì)正性的反應(yīng)的癥狀及其處理進(jìn)行了詳細(xì)論述。
關(guān)鍵詞：附子；緩癥反應(yīng)；正性反應(yīng)
附子被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)火要藥，用之得當(dāng)無不力挽狂瀾，力起沉疴。明代醫(yī)家張景岳將附子與
人參、
熟地、
大黃列為藥中四維。藥中四維，即治病保命要藥，一語道盡了附子的重要性。然附子大熱有毒，藥性峻烈，應(yīng)用起來不無顧忌。且服用附子后可出現(xiàn)千般反應(yīng)癥狀，醫(yī)家及患者易被迷惑，使附子的應(yīng)用受到了限制。就這一問題，本文擬對(duì)附子的退病反應(yīng)作一探討。
1 緩癥反應(yīng)
緩癥反應(yīng)即緩解消除癥狀的反應(yīng)。服用附子后，真陽得復(fù)，陽氣得充，陰霾消退，臨床癥狀得以緩解消除。這是臨床上常見的退病反應(yīng)。臨床上若出現(xiàn)緩癥反應(yīng)，患者的臨床癥狀會(huì)得到好轉(zhuǎn)，如四肢變暖，胃納好轉(zhuǎn)，大便得實(shí)，精神好轉(zhuǎn)等等�；颊邥�(huì)因癥狀的好轉(zhuǎn)而堅(jiān)持服藥，醫(yī)者亦因看到療效而堅(jiān)持用藥，這樣一來，患者陽虛的體質(zhì)往往會(huì)得到改善或逆轉(zhuǎn)。
緩癥反應(yīng)是臨床上常見的用藥反應(yīng)，不僅是對(duì)于附子，對(duì)于其他藥物亦然。緩癥反應(yīng)的出現(xiàn)，是醫(yī)者及患者樂于見到的現(xiàn)象，在臨床中容易辨別，故不詳細(xì)述之。
2 正性反應(yīng)
正性反應(yīng)即在服用附子等回陽藥物時(shí)，由于病重藥輕；或陽氣恢復(fù)，正邪膠著，交爭(zhēng)劇烈；或陽氣得復(fù)，寒邪陰霾外透于表而另走他經(jīng)，而出現(xiàn)癥狀的反復(fù)或出現(xiàn)他經(jīng)的癥狀，甚至出現(xiàn)類似中毒的反應(yīng)。
服用
姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中《服藥須知》一節(jié)中有所談及。筆者將之命為正性反應(yīng)作用，是為了與藥物的副作用相區(qū)別。事實(shí)上如緩癥反應(yīng)一樣，推及其他藥物，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物，如
龍膽瀉肝湯或
玉女煎等類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)。如果不明白正性反應(yīng)的醫(yī)者，往往將正性反應(yīng)當(dāng)作藥物的副作用，或是藥不對(duì)癥而急于改弦易轍，致使前面正確的治療功虧一簣。如果詳細(xì)了解各種類型體質(zhì)用藥后的正性反應(yīng)作用，在保證辨證無誤的前提下，醫(yī)者鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持用藥，那么患者的體質(zhì)就有可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，甚至?xí)忻撎Q骨的感覺。然要達(dá)到體質(zhì)的改善及轉(zhuǎn)變是要一定代價(jià)的，即藥物的正性反應(yīng)作用。
2.1 正性反應(yīng)的癥狀
鑒于筆者涉及臨床未深，故只能借鑒火神派前輩的醫(yī)案，如《吳佩衡醫(yī)案》、《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》等，對(duì)服用附子后出現(xiàn)的正性反應(yīng)進(jìn)行初步概括：
2.1.1 胃腸道反應(yīng) 據(jù)筆者的初步統(tǒng)計(jì)及觀察，對(duì)于服用姜附后出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用，大多數(shù)病人為胃腸道反應(yīng)。此反應(yīng)可劇可緩，持續(xù)的時(shí)間可長(zhǎng)可短，具體的癥狀差別亦是很大�；蚴歉怪心c嗚，或是胃中泛酸，或是頻頻矢氣，或是大便溏薄，或是呈稀水樣便，或是
嘔吐等。因服用附子后，陽氣得復(fù)，真火得充，“真火生脾土”，母臟既健，子臟在母臟的煦養(yǎng)下，功能得到了恢復(fù)，故脾土得火助而健運(yùn)，奮力抗邪外出。再者脾土乃心腎交通之要道，水火協(xié)調(diào)之媒。服用附子后，命門火(龍火)得養(yǎng)而旺，火遇土而伏，脾土得溫煦而健，心腎得中氣斡旋而交，君火得旺，“君火生凡土(胃土)”，脾胃俱得溫養(yǎng)而健，驅(qū)邪于外，胃腸道功能恢復(fù)，故可出現(xiàn)胃腸道的排邪反應(yīng)，即正性反應(yīng)作用。
正因?yàn)橹型聊诵哪I交通的要道和樞紐，所以待出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時(shí)，也標(biāo)志著寒陰之邪得祛，心腎相交之道得到疏通。對(duì)于初診時(shí)沒有胃腸道癥狀的姜附體質(zhì)患者出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時(shí)則預(yù)示著其后的治療進(jìn)入坦途。
案1
傷寒病少陰寒化證：曾某，男，17歲，于1943年10月25日延余診視。詢知患者病已19日，身已不
發(fā)熱，但腹中鼓脹，小腹疼痛，不時(shí)呻吟，小便短赤，大便有七八日不通，飲食不進(jìn)，日夜眼不交睫，臥床身不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔白滑而厚膩，不渴飲，脈搏弦緊，重按則無力而空。診畢，當(dāng)即告以病勢(shì)十分危重，系傷寒壞病，病邪深入少陰之臟寒證，……惟有扶陽抑陰溫化之法，使在上之寒水邪陰，由口中吐出，中下之寒水邪陰，由二便排泄使除，陽回陰退，方可轉(zhuǎn)危為安。就以仲景通脈
四逆湯加
吳茱萸、上
肉桂治之。并告知病家，倘若服藥后發(fā)生嘔吐涎痰或大便瀉下切勿驚疑，為病除之兆，一線生機(jī)，可望挽回。白附片160g，于姜30g，上肉桂(研末，泡水兌入)16g，
茯苓26g，吳茱萸6g，
甘草6g。10月26日再診。昨服上方后，旋即嘔吐涎水碗許，系病除之兆。脈搏弦緊已退而轉(zhuǎn)和緩，大便溏瀉1次，小便解3次，……繼以大劑扶陽溫化，務(wù)使陽回陰退，漸可轉(zhuǎn)危為安。10月27日三診。昨日清晨服藥后，又嘔吐涎水約2碗，下午服藥后又吐1次，大便瀉利數(shù)次，均屬“冰霜化行”，病毒邪陰由上下竅道潰退。……仍以大劑扶陽輔正主之。10月28日四診，服藥后昨日夜共排泄大便16次，每次多少不一，今晨又大便2次，均為夾水分之稀薄糞便，始而色烏如
醬，今晨漸轉(zhuǎn)黃色，此系胃中生陽漸復(fù)之兆�！砸苑鲫栞o正主之�！�11月4日十一診。病已痊愈，精神飲食均佳，形神尚弱，擬四逆湯加味一劑，繼以
黃芪建中湯、桂附理中湯及歸脾
養(yǎng)心湯等善后調(diào)理十余日，精神漸復(fù)，出院回家休養(yǎng)。此后健康、體質(zhì)恢復(fù)如常。(摘自《吳佩衡醫(yī)案》)
吳氏乃火神派大家，對(duì)于附子的應(yīng)用十分得心應(yīng)手，而且對(duì)于服用附子后出現(xiàn)的正性作用亦十分清楚，故能于初診時(shí)向患者闡明服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，去其擔(dān)憂，令患者信任而堅(jiān)持服藥，故能陽氣來復(fù)，疾病得愈。
2.1.2 他經(jīng)反應(yīng) 他經(jīng)發(fā)應(yīng)即服用附子等回陽藥物后，陽氣來復(fù)，邪氣得以潰退，疾病從陰轉(zhuǎn)陽，從三陰證向三陽證轉(zhuǎn)變，而出現(xiàn)陽經(jīng)的癥狀。關(guān)于他經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)的論述，仲景在《傷寒論》申述之已詳。故若欲深研此道者，仲景之《傷寒論》不得不詳讀深研。由于他經(jīng)反應(yīng)的出現(xiàn)在臨床上比較容易鑒別，故不詳細(xì)述之。
案2 少陰證
咳嗽(
慢性支氣管炎)：安某，女，54歲。初診：每日陣發(fā)性劇咳，痰清稀，量多，頭暈心累，氣短，晝夜不能平臥。畏寒惡風(fēng)，面足浮腫，臉色萎黃。舌質(zhì)淡黯有瘀斑，舌體胖嫩而邊緣多齒痕，苔白滑，根部厚膩。此為
少陰陽虛水泛，
寒痰阻肺咳嗽。法宜溫陽化氣行水，以真武湯加減主之。二診：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰亦減少過半，呼吸較前通暢，漸能平臥。面已不覺腫，舌質(zhì)稍轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，厚膩苔減。多年之患，已獲初效。宜守原法，以
干姜易
生姜，加強(qiáng)溫中補(bǔ)脾之效。三診：諸癥顯著減輕。尚有輕微咳嗽，清痰少許。舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，烏黯瘀斑與白膩苔漸退，舌邊齒痕已不明顯。有時(shí)尚覺氣短，心累。病有從陰出陽之勢(shì)。須適應(yīng)轉(zhuǎn)機(jī)，通陽和中，燥濕滌飲。以
苓桂術(shù)甘湯加味，緩緩服之。服12劑后，諸證基本痊愈。入冬以來，再未重犯。1979年5月4日至患者家中追訪，自覺始終良好。(摘自《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)
他經(jīng)反應(yīng)的出現(xiàn)是正氣來復(fù)，疾病由深轉(zhuǎn)淺的跡象。對(duì)于醫(yī)者而言是比較容易用它來辨別疾病的趨勢(shì)及預(yù)后。但臨床上出現(xiàn)他經(jīng)反應(yīng)的情況比出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的情況少，故醫(yī)者亦必須掌握他經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)的意義。這可以詳讀仲景之《傷寒論》，仲景論之甚精甚詳矣。
2.1.3 中毒反應(yīng) 中毒反應(yīng)是指在服用附子類藥物出現(xiàn)類似中毒的反應(yīng)，像口舌麻木，昏睡嗜醉等。中毒反應(yīng)在臨床上是最難令患者接受，最易令醫(yī)者迷惑的反應(yīng)，加之在臨床上見之甚少，故知者甚少。其實(shí)關(guān)于服用附子類藥物會(huì)出現(xiàn)中毒樣排病反應(yīng)，仲景在《金匱要略》中已有論述�！督饏T要略.腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中在
烏頭桂枝湯的服法中云：“其知者，如醉狀，得吐者，為中病。”即服用烏頭、附子類藥物后，出現(xiàn)如醉狀或嘔吐，是藥已中病的現(xiàn)象。但并非人人如此，而且要與中毒相鑒別。
在現(xiàn)代醫(yī)家中，亦有以中毒反應(yīng)為療效觀察者，范中林即是其中一位。
案3 太陽少陰證
頭痛：李某，男，48歲。初診：頭劇痛，連及肩背，每日發(fā)作數(shù)次。神衰氣短，四肢無力，手足不溫，經(jīng)常下利。面色萎黃，舌質(zhì)黯淡，苔黃夾白，根部厚膩。此為太陽少陰證，多年陳寒凝聚已深，表里之邪交織難解。法宜扶陽解表，峻逐陰寒。以
麻黃細(xì)辛附子湯加味主之。藥用：麻黃log，制附片60g(久煎)，遼細(xì)辛6g，桂枝12g，干姜60g，生姜120g，甘草30g。二診：上方連服10余劑，頭痛減輕，余證同前。病重藥輕，熟附久煎，難奏其功。遂令將上方加倍重用附子，改久煎制附片為略煎(煮沸后20rain下群藥)。囑其盡量多服，若身麻，甚則失去知覺，不必驚駭，任其自行恢復(fù)。藥用：麻黃log，制附片(略煎)120g，遼細(xì)辛6g，桂枝12g，干姜60g.生姜120g，甘草30g�；颊咦穹ǚ�，服后等待藥性發(fā)作。半小時(shí)后，信步庭院，忽然倒下。被家人抬進(jìn)臥室，很快清醒。除全身發(fā)麻外，元明顯不適。起身后，又倒在地上，口中流出不少清涎黏液。數(shù)小時(shí)后，逐漸恢復(fù)常態(tài)。間隔數(shù)日，依上法又重復(fù)1次。從此，多年劇痛明顯減輕，頭、肩、背如緊箍重壓之苦，皆如釋。其后將初診方附片久煎。又連續(xù)服用2個(gè)月，病遂基本治愈。10余年來，未再?gòu)?fù)發(fā)。(摘自《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)
2.1.4 其他癥狀 服用附子類回陽藥物后，陽氣恢復(fù)，體內(nèi)沉痼之寒邪得消，經(jīng)絡(luò)得通，疾病因而得愈。然在寒邪消除時(shí)，除了出現(xiàn)上述3種反應(yīng)的癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)許多寒邪外達(dá)的癥狀。因附子可驅(qū)寒于外，或表，或上，或下，而寒邪從外、表、上、下消融時(shí)就會(huì)引起相應(yīng)部位、臟腑、經(jīng)絡(luò)的癥狀。常見如發(fā)熱、小便增多等，甚者可見衄血、咯血等。這種癥狀的出現(xiàn)醫(yī)者應(yīng)仔細(xì)辨別是附子的退病反應(yīng)或是他病，若是他病則應(yīng)及時(shí)治之。鑒于筆者臨床不多，無法深入述之。若要深研此道者，火神派的醫(yī)案《吳佩衡醫(yī)案》與《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》應(yīng)詳細(xì)熟讀。兩書中記載了許多應(yīng)用附子的個(gè)案，亦記載了許多附子退病反應(yīng)，可供醫(yī)者臨床參考。
2.2 正性反應(yīng)作用與有效量的關(guān)系
附子的應(yīng)用在臨證時(shí)最為關(guān)鍵的是在于體質(zhì)的識(shí)別。鄭欽安在其醫(yī)書中所列的辨認(rèn)陽虛一切癥法中的癥狀，筆者認(rèn)為這是對(duì)姜附體質(zhì)識(shí)別的要證。在決定用附子前，對(duì)患者體質(zhì)的識(shí)別應(yīng)慎之又慎。確定了體質(zhì)后，具體方證的確定相對(duì)要容易些：一是根據(jù)六經(jīng)辨證；二是臟腑及氣血辨證：三是方證和藥證。在其后的治療中最重要的是確定附子的有效量，而有效量的確定離不開有效量證的出現(xiàn)，即正性反應(yīng)作用的出現(xiàn)。
在臨床上附子有效量的確定是一件十分困惑的事情，因?yàn)楦阶拥挠行Я坎皇且怀刹蛔�，而是隨著病情的變化而作相應(yīng)的調(diào)整。所以大多數(shù)情況下，附子的量是需要逐步累加的。筆者認(rèn)為在臨證時(shí)尋找附子體質(zhì)患者在服藥時(shí)出現(xiàn)的癥狀和個(gè)體因素有哪些可以作為附子不同有效量的指征是極其有意義的。仲景提出的服用烏頭類藥物至唇舌發(fā)麻，或如醉狀，嘔吐也是附子的一個(gè)有效量指征。有效量證與有效量的明確對(duì)于急重病患者顯得尤為重要，這點(diǎn)從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中也可初見端倪。其實(shí)關(guān)于附子的證量效關(guān)系還有很多內(nèi)容可以深入研究。這有待于臨床醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)的積累與總結(jié)。
2.3 正性反應(yīng)的處理
在臨床中，正性反應(yīng)的出現(xiàn)往往是疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，此時(shí)的處理及后續(xù)治療不得不謂重要。這首先要求醫(yī)者必須詳細(xì)了解附子的退病反應(yīng)及辨證的準(zhǔn)確無誤。
關(guān)于正性反應(yīng)作用的處理，鄭欽安在《醫(yī)理圓通》中《服藥須知》一節(jié)言要服到胸腹發(fā)熱、心煩難安之時(shí)，然后給予一付滋陰藥以配陽，唐步祺點(diǎn)出是用
黃連阿膠湯。筆者認(rèn)為這種情況在臨證時(shí)難得一見。而更多的患者服用回陽藥到寒邪祛除要盡時(shí)就要及時(shí)地改用它方，但具體用方應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況而定。何時(shí)停用附子改用它方在臨證時(shí)很重要。對(duì)于有一些基礎(chǔ)性疾病的老年人特別是有心腦血管疾病的老年人更要慎之又慎，否則禍不旋踵。
若出現(xiàn)他經(jīng)反應(yīng)時(shí)，仲景云：“知犯何逆，隨證治之”，故在臨床時(shí)，根據(jù)“有是證，用是藥”的原則，退病反應(yīng)表現(xiàn)為何經(jīng)何方證時(shí)，就當(dāng)用相應(yīng)的方藥助之解之。但筆者認(rèn)為既然服用回陽藥物可以助人體之正氣祛邪于外，那為什么在出現(xiàn)太陽少陽或其他非陽明腑證的其他經(jīng)的癥狀時(shí)不可以繼續(xù)服用回陽藥物讓祛邪于完全呢?當(dāng)然，出現(xiàn)陽明腑證則應(yīng)及時(shí)依法治之，不可怠慢。這是筆者不成熟的想法，僅供大家斟酌。如果排病反應(yīng)持續(xù)不解，有時(shí)是因?yàn)樗幮Р蛔阌陟钚坝谕�，所以在出現(xiàn)排病反應(yīng)時(shí)適時(shí)地增加附子或其他主藥的劑量或是增加服藥的次數(shù)是決定排病反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)短和徹底與否的一個(gè)關(guān)鍵因素。仲師在
理中丸方后云“日服三四，夜二服。腹中末熱，益至三四丸”，已有明示。
筆者認(rèn)為在臨證時(shí)對(duì)于只要斷為姜附體質(zhì)的患者，按照傷寒六經(jīng)辨證不一定必是少陰病，只要是三陰病，即可選用附子類方提前介入治療。在治療的過程中慎重更換方藥，僅是藥量的逐步疊加至出現(xiàn)退病反應(yīng)。在出現(xiàn)退病反應(yīng)后，若是胃腸道反應(yīng)，既可不必顧其排病反應(yīng)表現(xiàn)于何經(jīng)，繼續(xù)應(yīng)用原方藥治療。也可僅在退病反應(yīng)持續(xù)不解時(shí)，在原方藥加用根據(jù)六經(jīng)辨證的方藥。原則是初診確定的附子類方基本藥物不變。
3 總 結(jié)
服用附子類回陽藥物后，若病勢(shì)淺，病情輕者，則往往出現(xiàn)的是緩癥反應(yīng)，且出現(xiàn)時(shí)間較早，通常在用藥不久后即可出現(xiàn)。這是臨床上常見的現(xiàn)象，不獨(dú)姜附方，其他類方亦然。若病勢(shì)深，病情重或病程日久的患者，緩癥反應(yīng)的出現(xiàn)往往很慢，或是出現(xiàn)在正性反應(yīng)之后。這需要醫(yī)者具備一雙慧眼認(rèn)清其真面目，辨清疾病的本質(zhì)，辨別是正性反應(yīng)抑或他病，使治療得以繼續(xù)正確進(jìn)行。
在陰陽判別正確的前提下，服用姜附類方關(guān)鍵在于能守方和增量進(jìn)行持續(xù)性的治療。在此過程中，患者和醫(yī)者都要有足夠的耐心等待服藥后藥效作用于人體，由量變的累積產(chǎn)生質(zhì)變的過程。所謂的質(zhì)變即是出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用。藥物的正性反應(yīng)作用可以概括為以下幾個(gè)方面：一是虛處發(fā)病。所謂的“虛處”是指患者曾經(jīng)在五官九竅或某一臟腑或某一經(jīng)絡(luò)曾經(jīng)出現(xiàn)的疾病的病位�；颊咄ǔ３霈F(xiàn)的是胃腸道反應(yīng)。二是有太陽少陽或陽明三經(jīng)的癥狀出現(xiàn)，即是病邪由陰出陽。至于是太陽經(jīng)還是陽明或是少陽經(jīng)哪一經(jīng)出現(xiàn)正性反應(yīng)作用，則取決于患者先天性的原始體質(zhì)類型及調(diào)攝。如是
柴胡體質(zhì)患者，則從少陽經(jīng)而解多見，但非必見。三是病根較深者最好要有發(fā)熱的出現(xiàn)或是中毒反應(yīng)癥狀的出現(xiàn)才可視為病情發(fā)生比較根本性的逆轉(zhuǎn)。
關(guān)于附子的應(yīng)用，筆者認(rèn)為可輕可重。輕則如祝味菊之少火生氣；重則如吳佩衡之烈日融冰。但前提是定當(dāng)虛實(shí)清楚，切莫寒熱混淆，更不應(yīng)為眩人耳目而亂用濫用。在臨證時(shí)，更重要的是對(duì)附子的藥性及其藥效作用了如指掌，即謂藥理通而醫(yī)理明矣。對(duì)于如何應(yīng)用附子的論述及經(jīng)驗(yàn)，歷代醫(yī)家均有詳細(xì)深入的闡述，故不贅之。鑒于筆者能力有限，水平不足，以上整理仍存在諸多不足缺陷之處，敬請(qǐng)指教。
來源：《中華中醫(yī)藥學(xué)刊》
－－－－－－－－－－－醫(yī)者具備一雙慧眼認(rèn)清其真面目，辨清疾病的本質(zhì)，辨別是正性反應(yīng)抑或他病，使治療得以繼續(xù)正確進(jìn)行。如通神靈~!
－－－－－－－－－－－經(jīng)典！ 我有一段時(shí)間就是
天天吃姜附，天天拉肚子。
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí).
