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中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科:第六節(jié) 頸部筋膜間隙感染

一、扁桃體周圍膿腫在扁桃體被膜與咽側(cè)壁(咽上縮。┲g發(fā)生蜂窩織炎或積膿稱扁桃體周圍炎或扁桃體周圍膿腫。在臨床上根據(jù)發(fā)病時間和穿刺有無膿液來區(qū)別這兩種病理階段,但亦有膿少或已吸收而診斷成扁桃體周圍炎者。致病菌多為溶血性鏈球菌或葡萄球菌!驹\斷】1.咽痛…

一、扁體周圍膿腫

在扁桃體被膜與咽側(cè)壁(咽上縮肌)之間發(fā)生蜂窩織炎或積膿稱扁桃體周圍炎或扁桃體周圍膿腫。在臨床上根據(jù)發(fā)病時間和穿刺有無膿液來區(qū)別這兩種病理階段,但亦有膿少或已吸收而診斷成扁桃體周圍炎者。致病菌多為溶血性鏈球菌或葡萄球菌。

【診斷】

1.咽痛患側(cè)較重,吞咽困難,有溢涎及飲水返流,言語不清和張口受限。全身有畏寒,發(fā)燒,頭痛等膿毒性癥狀。

2.患側(cè)軟腭、舌腭弓上部紅腫隆起,扁桃體腫大并被推向內(nèi)下,懸雍垂水腫向?qū)?cè)偏移,此為前上型膿腫;后上型膿腫呈咽腭弓處紅腫,扁桃體腫大并被推向前下。感染嚴重者可波及喉部。同側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大并壓痛。

3.據(jù)下頜后區(qū)頸部腫脹和咽側(cè)壁內(nèi)移易于區(qū)別咽旁膿腫。

【治療】

1.扁桃體周圍炎期處理同急性扁桃體炎,宜應用足量有效抗生素,青霉素紅霉素靜脈給藥,用止痛劑、補液及頸側(cè)熱敷。

2.扁桃體周圍膿腫期應及時作膿液引流

(1)膿腔穿刺抽膿,或抗生素腔內(nèi)注入。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

(2)膿腫切開術:前上型切口在經(jīng)懸雍垂根部水平線與舌腭弓內(nèi)側(cè)緣垂線交點處,作平行于舌腭弓切口,用止血鉗擴大以利膿液流出。

3.扁桃體摘除術,為預防復發(fā)多主張膿腫期切開引流后3~5日內(nèi),或炎癥消散后四周作扁桃體切除術。據(jù)調(diào)查認為30歲以上患者,以往無膿腫或復發(fā)性扁桃體炎史者,僅作膿腫切開引流;小于30歲患者,復發(fā)率較高(33%),應作膿腫期扁桃體切除術。

二、咽后膿腫

咽后膿腫分兩型:急性型為頰咽筋膜與翼筋膜之間積膿,因筋膜在中線形成正中縫故積膿限于一側(cè),3歲以下嬰幼兒占80%,多為上呼吸道感染或異物損傷感染致間隙中淋巴結(jié)化膿所引起。慢性型為頸椎結(jié)核病變引起椎體與椎前筋膜之間積膿,膿腫均于咽正中,多見成人。

【診斷】

1.癥狀根據(jù)急性或慢性型,膿腫大小和氣道壓縮影響大小,而有程度不同的(1)咽痛及吞咽困難;(2)語言不清;(3)呼吸困難;(4)頸僵直后仰;(5)全身膿毒性癥狀或消耗性疾病的慢性病容;(6)頸部淋巴結(jié)腫痛。

2.咽后壁隆起,急性有充血多于一側(cè),慢性位于正中。檢查或穿刺均應作好搶救準備,操作應輕柔防膿腫破裂。

3.X線頸椎側(cè)位片可見椎體前軟組織陰影增寬,偶有液平或氣體影,若慢性型均有頸椎體骨質(zhì)破壞。

X線頸側(cè)位平片上咽后壁軟組織厚度,成人口咽部<0.5cm,喉咽部約1.0~1.5cm;嬰幼兒口咽部<1.0cm,若以第四頸椎中段前后徑為1c(頸椎單位),則成人0.2c,6~14歲0.3c,3~6歲0.4c,1~3歲0.5c,<1歲1.5c。

4.檢查感染有否向咽旁隙、縱隔、喉部蔓延,膿腫穿刺抽膿可鑒別咽后腫瘤。

【治療】

1.一般治療應用抗生素,補液和必要時給氧。

2.咽后膿腫穿刺抽膿及切開引流術

(1)經(jīng)口腔徑路,小兒無麻取仰臥頭低位,麻醉喉鏡下暴露膿腫最隆起處,穿刺抽膿減張后,在隆起最低處垂直切開膿腫,吸盡膿液,偶有意外膿液涌出來不及吸出,可提起患兒呈頭足倒置姿勢吐出膿液。

(2)經(jīng)頸途徑,多用于慢性型結(jié)核性咽后膿腫,亦用于膿腫延及咽旁隙伴張口困難,膿腫位置過低或延及縱隔口內(nèi)途徑不易達到者,或膿腫有搏動且抽出膿中有血者。手術切口在胸鎖乳突肌后緣,逐層分離并將頸動脈鞘向前牽引,向頸椎前分離即達膿腔。

【并發(fā)癥及其防范】

1.膿腫破裂引起窒息常發(fā)生在:(1)壓舌板檢查,置開口器或喉鏡時用力不當;(2)切開膿腫前未穿刺抽膿減張。預防及搶救方法:(1)備齊和選用合適的器械,如吸引器、氣管切開包及支氣管鏡、氧氣;(2)取仰臥頭低位,在頭側(cè)手術臺搖低即可,若頭過度后仰易致呼吸困難加重或膿腫張力增大致破裂危險;(3)穿刺抽膿后再切開;(4)面部不蓋消毒巾便于觀察,光源對準術野,術者持續(xù)注視膿腫部位;(5)膿腫意外破裂,吸引器故障或膿太多來不及吸引,可提小兒呈頭bhskgw.cn/sanji/足倒置吐出膿液。

2.迷走神經(jīng)反射性心跳暫停搶救及預防方法:(1)心臟按摩,用藥使心跳恢復,氣管切開及輔助呼吸;(2)應用阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素及氫化可的松搶救藥;(3)術前應用阿托品抑制迷走神經(jīng)興奮性;(4)術區(qū)有良好的麻醉;(5)操作輕柔并注意病人反應。

三、咽旁膿腫

咽旁隙形似漏斗,底為顱底與頸靜脈孔區(qū),尖在舌骨大角水平,內(nèi)為咽上縮肌、頰咽筋膜和扁桃體相鄰,外有下頜骨升支、翼內(nèi)肌和腮腺,后藉椎前筋膜及翼筋膜和咽后隙相隔。莖突及其附麗肌肉分間隙為:(1)前室,內(nèi)為蜂窩組織及少許淋巴結(jié);(2)后室,有頸內(nèi)動脈、舌咽、迷走和副神經(jīng),副交感神經(jīng)和頸淋巴結(jié)。本隙感染多由扁桃體周膿腫,咽后膿腫,腮腺、牙、耳感染擴散,或外傷或手術損傷引起。多發(fā)生于成人或較大兒童。

【診斷】

1.全身有膿毒性癥狀,局部咽痛和吞咽困難,頸側(cè)腫脹壓痛,或有張口困難。

2.體征區(qū)別:前室①扁桃體和咽側(cè)壁同時突向咽腔;②牙關緊閉;③腮腺區(qū)明顯腫脹,頜下區(qū)豐滿伴壓痛。后室①咽側(cè)壁隆起伴咽弓和軟腭水腫;②胸鎖乳突肌后區(qū)腫脹;③可有血管侵蝕性出血;④頸交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)受累產(chǎn)生霍納氏征及喉痙攣。

3.膿腔穿刺診斷,需與扁桃體周圍膿腫和咽后膿腫鑒別。

4.X線片、CT掃描或核磁共振檢查有助于確定膿腫部位、大小及最佳引流途徑選擇。

5.咽旁膿腫侵蝕血管破裂先兆有:抽膿內(nèi)混有血液,咽或耳出血和隆出的咽側(cè)壁有搏動。本隙感染可向鄰近間隙擴散,亦可沿大血管鞘上行顱內(nèi)或下達縱隔蔓延,診斷時宜注意。

【治療】

1.蜂窩炎期:應用抗生素及止痛劑,補液和頸部熱敷。

2.膿腫形成期:及時作膿腔引流,頸側(cè)皮表凹陷性水腫出現(xiàn),多提示膿腫已形成,常用頸側(cè)途徑切開引流,此路便于發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。多適于:①頸外有明顯腫脹者;②咽、耳有出血者;③經(jīng)口內(nèi)切開引流仍有膿毒性癥狀者。若在咽腭弓和咽側(cè)壁隆出明顯,穿刺有膿可作口內(nèi)途徑切開,在扁桃體下極水平作垂直切口,穿過咽上縮肌可達膿腔。

四、口底蜂窩織炎

口底下頜下隙蜂窩織炎又稱盧德維氏頸炎。本病因牙源性或頜下化膿性淋巴結(jié)感染引起,多為葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌感染。

【診斷】

1.膿毒性癥狀明顯,畏寒,發(fā)燒,頭痛及全身不適。咽痛,咀嚼及吞咽困難,舌運動不便,溢涎。

2.頦下區(qū)膿脹,堅硬,壓痛明顯,舌底組織腫脹呈雙重舌征,舌體向上、向后推移可致氣道阻塞,或伴炎癥波及喉部發(fā)生呼吸困難。

3.可并發(fā)喉水腫、頸靜脈栓塞、敗血癥、咽旁膿腫或縱隔障炎。

【治療】

1.早期應用大劑量有效抗生素。

2.應用解熱止痛劑,補液等對癥處理。

3.炎癥局限間隙穿刺有膿時,宜及早切開引流。沿平行下頜骨下緣作橫切口,或頸前頦下作垂直切開并分離bhskgw.cn/Article/引流膿腫。

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