某女，47歲。2008年3月4日初診。
體型中等，臉色偏暗，缺乏光澤，有黑眼圈。
有
子宮內膜異位癥病史，子宮、卵巢部分切除術（2002年)，現激素替代治療。有頑固性
耳鳴，曾腦科醫(yī)院服用某西藥后好轉，然而害怕副作用而停服。有
腰椎間盤突出癥、乳腺小葉增生病史。
就診時患者神疲乏力，情緒不穩(wěn)定，睡眠需要服用安眠藥。咽癢，聲易啞，頸椎酸脹不適，自覺身熱、汗出、心慌，
腰痛，足冷，大便易不成形。腹診：胸脅苦滿征（++)，腿診：小腿皮膚略顯粗糙。
唇色紫，舌淡紅苔薄，脈沉。
考慮患者更年期情緒不穩(wěn)定，
雌激素水平下降，處方【1】，以提高患者激素水平，穩(wěn)定患者神經功能。
然藥后效果不明顯。訴耳鳴甚重，呈低頻蜂鳴感，平躺及下午加重，精神放松則好轉，但自覺精神難以放松，情緒波動大，精神緊張后，頸項疼痛亦加重。手足冷，臉色暗中泛青，腹肌緊張，腹部常有不適，嚴重時感覺少腹部痙攣。近來大便干結。唇紫，舌暗，苔薄。
處方【2】。
患者自訴藥后精神放松，耳鳴好轉，睡眠轉佳，偶爾可以不服安眠藥，心慌不適感亦好轉。希望原方繼續(xù)服用。
（請按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談談您的用方思路及對本案的思考)
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1、根據提示：考慮患者更年期情緒不穩(wěn)定，雌激素水平下降，以提高患者激素水平。故選溫經湯——天然的雌激素
我的直覺患者是柴胡體質，更年期敏感狀態(tài)，可用解郁湯、除煩湯化裁。
2、耳鳴、精神緊張，腹肌緊張，大便干結，可用柴胡加龍骨牡蠣湯鎮(zhèn)靜解痙。
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同意
咖啡貓貓的論述，方二由于有少腹部痙攣、小腿皮膚粗糙、唇紫，我覺得可合用桂枝茯苓丸
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患者胸脅苦滿征陽性，小腿皮膚粗糙，乃有瘀之征；患者還有黑眼圈，此證當有兩種情況：一為睡眠不好所致，二為水瘀內阻引起；該患者情緒不穩(wěn)定，自覺身熱汗出，心慌等一派熱象，我考慮應為長期服有激素替代治療從而引起這種虛性亢奮的癥狀，觀其腰痛足冷大便易不成形，當為
上熱下寒之證，黃師用的第一方當為溫經湯無疑，但依學生之見似乎用柴胡桂枝干
姜湯合柴胡龍牡湯則更為合適吧！第二診見大便干結，手足冷腹肌緊張，可考慮用八味除煩湯合
桃核承氣湯為佳。
方一：柴胡12???桂枝6? ?
干姜6???牡蠣15???龍骨15? ?
黃芩10? ???
半夏10? ?
炙草6
方二：八味除煩湯常規(guī)劑量合桃核承氣湯常規(guī)劑量。
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我最近上本網頁，總是出一些小問題，網頁總是彈出一些要求運行什么什么腳本的請求，我依常例都點了否，不知道是不是有人惡意的在這個網站上做了什么手腳吧？！希望有關人員檢查一下，以凈化一下環(huán)境，要知道這是咱們做學問的神圣之地��！
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溫經湯體質有柴胡證
1、溫經湯
2、柴胡加龍骨牡蠣合桂枝茯苓丸
感覺倒過來用更好，猜測而已
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樓上這位仁兄您用的這張方子是什麼道理呀？能請教一下嗎？
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由既往史和現病史可知患者屬
麻黃附子細辛湯合溫經湯使用指征，對病用
麻黃附子細辛湯，對體質屬溫經湯體質，故第一方用麻黃附子細辛湯合溫經湯。
第二方柴胡加龍骨牡蠣湯
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1.溫經湯加茯苓。
桂枝
肉桂各半，桂枝舒太陽經絡，肉桂溫下元，針對腰酸，下肢冷，大便不成形。半夏
甘草宜大些，和桂枝取半夏散及湯之意，針對咽部不適，同時降上逆之飲邪，宜配合茯苓，也取
溫膽湯降少陽痰濁，安神定悸。
2.柴胡加龍骨牡蠣湯加
芍藥。
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2方柴胡桂枝干姜湯加葛根、
白芍本人最近治療一列神經性耳鳴，效果比較理想。該患者為青年女性，高校老師，離異后出現常年耳鳴，工作壓力較大、心情不愉快及天氣陰暗的時候耳鳴明顯，曾服用西藥治療后效果不顯。我四診合參后處以柴胡桂枝干姜湯原方，三劑后耳鳴明顯減輕。
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黃師處方，供參考：
處方【1】
柴胡12克，黃芩6克，姜半夏12克，茯苓20克，
黨參12克，肉桂6克，桂枝6克，龍骨12克，牡蠣12克，
仙靈脾12克，
巴戟天12克，
當歸12克，白芍12克，干姜6克，制附片6克，
白術12克，
紅棗20克。
處方【2】
柴胡10克，赤白芍10克（各)，
枳殼10克，生甘草5克，當歸10克，
川芎10克，
桃仁10克，
紅花6克，
丹皮10克。
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應該說是第一方用的不是很準確,黃老師不是神,用不著當神來頂禮膜拜,他也有出錯的時候,我們討論也是仁者見仁智者見智,黃師也是示人以規(guī)矩,我輩不必刻舟求劍,可以從黃師失誤的地方尋找借鑒之處!
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樓上話說的有幾分道理，但就此案來說初診處方療效不明顯個人覺得不能說是出錯！
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個人的感覺第一方是溫經湯，第二方是柴胡加龍骨牡蠣湯�；蛟S應用溫經湯當有療效。
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先用柴胡龍牡加溫補腎陽不效,繼用八味活血湯而見功,頗耐人尋味!看來我們對于提高激素水平僅限于溫經湯顯屬不夠,殊未知溫補腎陽亦能提高激素之水平也,又跟著黃師學了一招,甚感欣慰之至!
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兩方的用發(fā)法看不 明白，有勞 黃波講解 一下 ？
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2008年5月19日復診，患者臉色轉白，耳鳴已不影響正常生活，夜寐改善，不需服用安眠藥可睡7-8小時。
黃師臨證常用八味活血湯治療頑固性
便秘、頑固性
胸痛、頑固性
頭痛、頑固性耳鳴、頑固性
呃逆及中青年女性的
雀斑等，表現為氣滯血瘀者。
[ 此貼被黃波在2008-05-19 20:12重新編輯 ]
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20080033 耳鳴、
失眠、諸癥煩多案|http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=3113和這案例很相似
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八味除煩合八味活血合八味解郁合苓桂丸加
牛膝大黃，一方到底
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“黃師臨證常用八味活血湯治療頑固性便秘、頑固性胸痛、頑固性頭痛、頑固性耳鳴、頑固性呃逆及中青年女性的
雀斑等，表現為氣滯血瘀者�！�
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此案很給人啟發(fā)，閱讀完醫(yī)案心中出現的即是
柴桂干姜湯加減成方，不想黃老師第一處方未能如意，讓人沉思，而黃老師劍鋒一轉補之不行而攻之，一蹴而就。這或許是中醫(yī)的一種思路吧。再者起手是氣分為主轉而為血分，這在仲景既有明示，君不見
傷寒論
熱入血室之證乎？
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一診 chaihu huangqin banxia shengjiang gancao dangshen baizhu zhuling fuling zexie fuzi
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er zhen chaihu zhike baishaoshao gancao guizhi fuling danpi taoren
