201219案：黃煌教授治療
糖尿病腹痛案
F女士，63歲2011年4月23日初診。
體貌：形體偏胖，膚色黃白，精神氣色尚佳。
主訴：臍周間歇性腹痛一個(gè)月，伴大便失調(diào)。
病史：臍周腹痛間歇性發(fā)作一個(gè)月，發(fā)作不定時(shí)，大便干稀不調(diào)。經(jīng)門(mén)診治療無(wú)效，診斷不明。偶有腹脹泛酸�？谇粷冾l發(fā)，不影響進(jìn)食。
失眠噩夢(mèng)多有手抖。查體：腹部充實(shí)，無(wú)壓痛，腹肌張力中等，下肢微腫，舌淡紅苔白厚膩，脈弦緩，脈率60次/分。既往：有甲亢、乳小葉增生病史，患有糖尿病、
高血壓10年余，
胰島素治療2年，血糖控制尚可。收縮壓偏高在120~160mmhg。兒時(shí)有
鼻衄史。父親有高血壓、母親有
胃癌病史。
黃煌老師處方：———，7劑。
2011年6月7日復(fù)診：服已14劑藥，腹痛明顯減輕，疼痛次數(shù)減少，正常食后無(wú)泛酸。血糖穩(wěn)定。訴頭昏
嗜睡，睡眠尚可，大便干結(jié)。下肢仍有輕微
水腫。
處方：
黃連5g
黃芩10g 制
大黃10g
葛根30g 懷
牛膝30g
桂枝10g
肉桂5g
赤芍15g 生
甘草3g 。七劑 。
醫(yī)囑：高血壓、糖尿病健康教育與指導(dǎo)！
請(qǐng)您思考：該案的診療思路、類(lèi)證鑒別、處方用藥？
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1，形體偏胖，膚色黃白，單獨(dú)看好像是黃芪體，但精神氣色尚佳，沒(méi)有自
盜汗，所以不成立。
2，下肢微腫，脈率60次/分。此浮腫與心臟有關(guān)，后期用
桂枝湯類(lèi)調(diào)理。
3，臍周腹痛，發(fā)作不定時(shí)，大便干稀不調(diào)，偶有腹脹泛酸，口腔潰瘍頻發(fā)，不影響進(jìn)食。查體：腹部充實(shí)，無(wú)壓痛，腹肌張力中等，舌淡紅苔白厚膩----
五積散證。
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臍周腹痛，大便干稀不調(diào)。偶有腹脹泛酸�？谇粷冾l發(fā)，失眠噩夢(mèng)。查體：下肢微腫，舌淡紅苔白厚膩--------甘草
瀉心湯－－－－－－－－－－－--------
寒熱錯(cuò)雜+既往病史+偏胖精神尚可------------------------
柴胡桂枝
干姜湯。
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處方：大柴胡合半夏
厚樸湯加牛膝
丹參思路： 形體偏胖，膚色黃白，精神氣色尚佳。非虛弱體質(zhì)
臍周腹痛間歇性發(fā)作一個(gè)月，發(fā)作不定時(shí)，大便干稀不調(diào)。經(jīng)門(mén)診治療無(wú)效，診斷不明。偶有腹脹泛酸�？谇粷冾l發(fā)，不影響進(jìn)食。失眠噩夢(mèng)多有手抖。查體：腹部充實(shí)，無(wú)壓痛，腹肌張力中等，下肢微腫，舌淡紅苔白厚膩，脈弦緩，脈率60次/分
上述癥狀可確定為實(shí)性癥狀 方證提示有幾個(gè)傾向
半夏瀉心湯 半夏厚樸湯 大柴胡湯 既往：有甲亢、乳小葉增生病史，患有糖尿病、高血壓10年余，胰島素治療2年，血糖控制尚可。收縮壓偏高在120~160mmhg。兒時(shí)有鼻衄史。父親有高血壓、母親有胃癌病史。
進(jìn)一步鎖定 為柴胡劑，而且是 實(shí)證柴胡劑
患者糖尿病高血壓十年，又經(jīng)歷多種疾病，父輩又有嚴(yán)重疾病歷史，心理壓力在所難免
整體立方應(yīng)該治病調(diào)體，舒緩郁結(jié)。
處方： 柴胡15黃芩10半夏15
枳殼15 赤白芍各15干姜6
大棗10 厚樸15 茯苓 15
蘇梗15 大黃6
牛膝 20丹參15
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一診考慮用黃連湯，“
傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，黃連湯主之”。黃師說(shuō)此方用于桂枝體質(zhì)的黃連病，此患者體偏胖，但脈緩，可考慮用桂枝方。
此案要于大柴胡湯鑒別，此患者偏胖，有腹脹返酸，有乳腺小葉增生、高血壓的疾病譜，看似大柴胡證；但腹肌不緊，心下無(wú)壓痛，脈緩，不支持大柴胡。
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選方的疑惑有時(shí)就是在經(jīng)典方證，疾病譜，體質(zhì)三者之間到底該側(cè)重于誰(shuí)而產(chǎn)生。黃連湯似乎更符合經(jīng)典方證的描述，而從體質(zhì)和疾病譜來(lái)說(shuō)大柴胡湯又很適合。
黃師的思路是否更傾向于后者。
病人口腔潰瘍頻發(fā)，失眠噩夢(mèng)，加入黃連肉桂不僅對(duì)證，而且對(duì)糖尿病本身在降血糖和保護(hù)血管方面也有一定作用。
選方大柴胡湯加黃連肉桂，大黃用制大黃。
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柴胡加
龍骨牡蠣湯證可取，觀后案續(xù)用瀉心湯加
葛根湯，合乎傷寒之論
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黃師處方：肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考！
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李小榮:黃師處方：肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考！
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黃師的初診處方傾向于對(duì)證治療，方證占主導(dǎo)
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李小榮:黃師處方：肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考！(2012-08-17 14:48)
為什么在第一方?jīng)]用芍藥 而在第二方中用赤芍？請(qǐng)教下
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全心全意:李小榮:黃師處方：肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考！(2012-08-17 14:48)
為什么在第一方?jīng)]用芍藥 而在第二方中用赤芍？請(qǐng)教下 ?(2012-10-05 16:52)?700)this.width=700;" >
第一方為黃連湯與三黃瀉心湯的合方，這兩個(gè)方中本無(wú)芍藥；
第二方考慮糖尿病為危害較明顯的基礎(chǔ)病變，用的是葛根芩連湯與桂枝湯的合方加味，牛膝與赤芍為半個(gè)健步湯，且牛膝可改善患者的大便干結(jié)和腳腫。
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我覺(jué)得赤芍不僅能夠活血化於還能夠加快靜脈回流，加快糖代謝！愚見(jiàn)…
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yinwenjie123:
黃芪建中加半夏瀉心。 700)this.width=700;" >
能解釋一下半夏瀉心的指征嗎？謝謝
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學(xué)習(xí)了，我手頭正好有這個(gè)病案，回頭試用下。
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少量水停于下肢，是否可以不考慮了；舌白膩，好寒冷的水；口腔潰瘍，竟然還有胃不適；夜里夢(mèng)多，脈玄，可以少陽(yáng)經(jīng)已經(jīng)傳導(dǎo)，這是否可以考慮那個(gè)方？
