《金匱要略》治風濕病方劑探要
《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)是東漢名醫(yī)張仲景所著《
傷寒雜病論》中的雜病部分。風濕病是現(xiàn)代醫(yī)學的一個病名術語，它包括了幾百種疾病�！督饏T》已有風濕病病名，“病者一身盡疼，
發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕”�！督饏T》明確地把“風濕”作為一種疾病來命名，對風濕病病名起到奠基的作用，對后世產生了深遠的影響。《金匱》所論風濕病多指濕病、歷節(jié)病、
虛勞病、腎著病、趺蹶病、手指臂腫病等，與現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性關節(jié)炎、
類風濕性關節(jié)炎、
強直性脊柱炎等相似。仲景在《金匱》中創(chuàng)立了豐富多彩的治療方劑，至今仍然指導著風濕病的臨床實踐。
??? 1 《金匱要略》以祛邪為主的方劑
??? 1.1以祛風濕為主的方劑
??? 這一類的方劑主要有
麻黃加術湯、麻黃
杏仁薏苡甘草湯、
桂枝附子湯、
白術附子湯、甘草附子湯等�！皾窦疑頍┨郏膳c麻黃加術湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之�！�
麻黃湯原為傷寒表實證而設，加白術即為麻黃加術湯，用于寒濕在表之風濕，其治法是“發(fā)其汗為宜”。麻黃湯得術，則雖發(fā)汗但不致過汗；術得麻黃湯，則能行表里之濕。此為微發(fā)其汗法的代表方之一�！安≌咭簧肀M疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯�！狈街新辄S、杏仁微汗解表，宣散風濕；苡仁清熱除濕，并可制麻黃之溫；
炙甘草和中調藥，共成輕清宣化、解表祛濕之劑以治在表之風濕。筆者常用本方治療兼表證之風濕病，療效好�！皞司湃眨L濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之�！惫鹬Ω阶訙街幸怨鹬εc附子相配，溫經(jīng)助陽，散寒祛風化濕；炙甘草、生
姜、
大棗和衛(wèi)益表，共成溫經(jīng)助陽、祛風化濕之劑以治風濕在表兼衛(wèi)表陽虛之證。桂枝附子湯加減可治療心動過緩、
坐骨神經(jīng)痛和雷諾氏病，3種病證不同，但致病因素均為寒濕阻滯血脈，影響氣血流通，故能異病同治。“風濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。方中將桂枝、白術、附子三藥同用，以溫經(jīng)助陽、祛風除濕散寒；炙甘草甘平而緩，既可緩和藥力以盡祛濕邪，又可益氣和中，共成溫經(jīng)助陽，祛風除濕散寒之劑，以治風濕表里之陽俱虛之證。“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝
芍藥知母湯主之。”方中麻黃、桂枝祛風通陽；附子溫經(jīng)散寒止痛；白術、
防風除濕祛風；知母、芍藥養(yǎng)陰清熱；
生姜祛風和胃止嘔；甘草和胃調中，共成祛風除濕、溫經(jīng)散寒、兼滋陰清熱之劑，以治風濕歷節(jié)。本教研室以
桂枝芍藥知母湯為基礎研制成“
通痹靈”系列中成藥，以治療風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等風濕病，效果顯著。
??? 1.2以祛寒濕為主的方劑
??? 這一類的方劑主要有外治劑、
烏頭湯、腎著湯等�！皾窦也∩硖郯l(fā)熱，面黃而喘，
頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，藥鼻中則愈�！薄八幈侵小毙ǚ涡l(wèi)之氣，使寒濕散而病即可告愈。該證治療采用“藥鼻中”之法，開創(chuàng)了嗅劑之先河；原文未指明用何方藥，后世醫(yī)家對此見解不一，有以
瓜蒂散搐鼻，有用
鵝不食草納鼻等等，均可資參考。“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之�！北静∽C是因為感受寒濕之邪痹阻關節(jié)所致，方用烏頭湯。方中麻黃祛風發(fā)汗宣痹；烏頭溫經(jīng)散寒止痛；芍藥、甘草緩急止痛；
黃芪固表除濕，與散寒祛濕藥同用，具有扶正驅邪之效，共成溫經(jīng)散寒、除濕止痛之劑。“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛。腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”腎著在治法上不必溫腎，只需使其在經(jīng)之寒去濕除，則腎著可愈。治以溫中散寒，健脾除濕，方用腎著湯。方中重用
干姜配甘草，以溫中散寒，
茯苓配白術以健脾除濕。本校已故著名教授劉赤選最善用腎著湯治療感受寒濕所致腎著病，療效顯著。
??? 1.3以祛風痰為主的方劑
??? 這一類的方劑主要有
藜蘆甘草湯。“病人常以手指臂腫動，此人身體瞤瞤者，
藜蘆甘草湯主之�！笔种副勰[動因風痰留阻經(jīng)絡所致。治宜涌吐風痰。方雖未見，但從藜蘆、甘草藥效來看，藜蘆催吐，甘草和中。風痰去則諸癥可愈。部分風濕病的患者可有手指臂腫動的表現(xiàn)，可用涌吐風痰之劑治療。
??? 1.4 以祛熱邪為主的方劑
??? 這一類的方劑主要有白虎加
桂枝湯等�！皽丿懻�，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之�！敝委熡�
白虎湯清熱生津止嘔，加桂枝以解表邪。唐宗海云：“身無寒但熱，為白虎湯之主證。加桂枝者，以有骨煩痛證，則有伏寒在于筋節(jié)，故用桂枝逐之也�！�
??? 1.5以祛風邪為主的方劑
??? 這一類的方劑主要有陽旦湯、
竹葉湯等。“產后風，續(xù)之數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯�！碑a后表虛中風持續(xù)不愈，有些可演變?yōu)轱L濕病，故應積極治療，治以解表祛邪，調和營衛(wèi)、方用桂枝湯。桂枝湯具有調和營衛(wèi)，解表和里之功。“產后中風，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之�！碑a后中風兼陽虛，更易演變?yōu)轱L濕病。扶正祛邪，標本兼顧，選用竹葉湯治之。方中竹葉甘淡輕清為君，輔以
葛根、桂枝、防風、
桔梗疏風解表祛外邪；
人參、附子溫陽益氣；甘草、生姜、大棗調和營衛(wèi)。
??? 2 《金匱要略》以扶正為主的方劑
??? 2.1以扶正祛邪為主的方劑
??? 這一類的方劑主要有
防己黃芪湯、
黃芪桂枝五物湯、
薯蕷丸等。“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，
防己黃芪湯主之�！狈兰狐S芪湯方中黃芪益氣固表，防己、白術除風濕，甘草、生姜、大棗調和營衛(wèi)，共成固衛(wèi)氣、祛風濕之劑�！把躁庩柧阄ⅲ缈陉P上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”本方以黃芪為君，補益在表之衛(wèi)氣，充肌膚，溫分肉；桂枝解肌祛風，通陽；芪桂同用，固表而不留邪，補中有通，鼓舞正氣祛邪氣；佐以芍藥斂陰和營兼除血痹，使營陰充足，
血脈通行，是治風先治血之意；生姜大棗調和營衛(wèi)，其重用生姜者，以生姜辛溫散寒，能助芪桂振奮衛(wèi)陽，發(fā)散表邪，故全方有補益氣血，溫通衛(wèi)陽，散寒除痹之功�！疤搫谥T不足，風氣百疾，薯蕷丸主之�！笔硎毻柚赜檬硎�、甘草、大棗為君，助后天生化之源，以生氣血；人參、白術、茯苓補益脾胃；
當歸、
阿膠、
地黃補血養(yǎng)陰；桂枝溫陽兼解肌；干姜溫陽暖中；
白芍、
川芎調營和血；
神曲、
豆黃卷宣通運化，又助參術苓草薯蕷等健脾，使補而不滯；
柴胡、防風、
白蘞、杏仁、桂枝驅風散邪，理氣開郁。全方補氣養(yǎng)血，滋陰助陽，重在補益脾胃，化生氣血，又具調和營衛(wèi)、疏風散邪之功。故本方為扶正補虛、匡正祛邪之方。凡正虛邪盛，
氣血虛弱為主者，皆可用之。
??? 2.2以扶正為主的方劑
??? 這一類的方劑主要有小建中湯、
黃芪建中湯、八味
腎氣丸等�！疤搫诶锛保�，衄，腹中痛，夢失精，四肢疾疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”小建中湯乃建中氣之方，由桂枝湯倍芍藥加
飴糖所成。方中重用飴糖為君，以建中氣，溫中補虛；芍藥酸甘，滋陰斂營，補陰之虛又可助飴糖緩急止痛；桂枝溫陽通陽，得飴糖辛甘養(yǎng)陽，與芍藥同用可和營衛(wèi)，調理陰陽；生姜、大棗調營衛(wèi)；甘草補中調脾胃，與芍藥同用甘酸化陰。綜觀全方有溫中補虛，和陰陽，調營衛(wèi)之功。其目的在于，調補脾胃，建立中氣，化生氣血，并能得以四運而四肢酸疼，手足煩熱等證得治�！疤搫诶锛�，諸不足，黃芪建中湯主之�！秉S芪建中湯，黃芪甘溫補中益氣，固表健脾，作用優(yōu)于小建中湯。由此可見補益中氣是治療陰陽兩虛的重要方法，為后世醫(yī)家制定
補中益氣湯，奠定了理論基礎�！疤搫�
腰痛，少腹拘急，小便不利者，
八味腎氣丸主之。”八味腎氣丸以
干地黃為主藥，滋陰補腎，益髓填精，干地黃乃補腎之要藥，益陰血之上品；
山茱萸補肝，斂精氣；
山藥健脾益腎精；附子、桂枝補腎助陽，鼓舞腎氣，與地黃相伍則陰得陽生，陽得陰化，陰陽相濟，生化無窮；茯苓健脾益腎；
澤瀉、
丹皮降相火；茯苓與澤瀉亦可滲濕利尿。諸藥相伍，有補有瀉，有開有合。補陰之虛，可以生氣，助陽之弱，可以化水。腎臟陰陽俱虛，腰失所養(yǎng)之腰痛得治。
??? 3 《金匱要略》針對
胸痹 心痛的方劑
??? 這一類的方劑主要有栝蔞
薤白白酒湯、栝蔞薤白
半夏湯、薏苡附子散、烏頭
赤石脂丸等。部分風濕病與胸痹、心痛病相關�！靶乇灾。⒖韧�，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之�！薄靶乇圆坏门P，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之�！辫槭V薤白白酒湯能通陽散結，豁痰下氣，方中
瓜蔞甘苦寒，開胸利氣，滌痰散結；薤白苦辛溫，通陽豁痰，下氣散結；白酒辛溫輕揚，通陽宣痹，助行藥勢。薤白、白酒皆辛溫通陽之品，可緩瓜蔞寒涼之性，以防傷及陽氣。三藥相合，使飲去痰化，痹阻得除，胸中陽氣宣通，則胸背痛等癥得解。栝蔞薤白半夏湯證較栝蔞薤白白酒湯證重，故在治療時仍當遵通陽散結，豁痰下氣之法，在栝蔞薤白白酒湯中加半夏以逐飲降逆�！靶乇跃徏闭�，薏苡附子散主之�！北咀C乃胸陽虛損，寒濕上乘，阻閉胸陽所致。故用薏苡附子散以溫陽散寒，除濕止痛。方中重用炮附子溫陽祛寒，通痹止痛；
薏苡仁除濕宣痹，緩解筋脈拘攣。二藥共用為散，則藥力宏而取效速，使寒散濕除，陽通痹消，則胸背劇痛而病勢急迫之胸痹急重證得以緩解。“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之�！贝诵耐醇敝刈C，非一般的溫通散寒之品所能勝任，故仲景治用藥力強悍之烏頭赤石脂丸，以溫陽散寒，峻逐陰邪。其集烏、附、椒、姜一派大辛大熱之品于一方，各藥相互協(xié)同，溫陽逐寒止痛之力極強；并用赤石脂溫澀調中，收斂陽氣，以防辛散太過而傷正；以蜜為丸，既可解烏頭、附子之毒，又可和中緩痛。
??? 4小 結
??? 本文論述了《金匱要略》治療風濕病的方劑。《金匱要略》以祛邪為主的方劑：以祛風濕為主的方劑主要有麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯等；以祛寒濕為主的方劑主要有外治劑、烏頭湯、腎著湯等；以祛風痰為主的方劑主要有藜蘆甘草湯；以祛熱邪為主的方劑主要有白虎加桂枝湯等；以祛風邪為主的方劑主要有陽旦湯、竹葉湯等；《金匱要略》以扶正為主的方劑：以扶正祛邪為主的方劑主要有防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、薯蕷丸等；以扶正為主的方劑主要有小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸等；《金匱要略》針對胸痹、心痛的方劑：這一類的方劑主要有栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、薏苡附子散、烏頭赤石脂丸等。
??? 參考文獻
??? [1]黃仰模.金匱要略講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.(黃仰模 陳志勇 章文平 劉浩 陳莉 田黎)
