危急難重癥與經(jīng)方:中西醫(yī)結(jié)合治療超級細(xì)菌感染案

   劉東漢 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 劉清泉 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 劉倍吟 劉倍均 甘肅中醫(yī)學(xué)院
  編者按：2010年10月，我國報道3例檢出DNM-1基因陽性細(xì)菌的病例。其中寧夏自治區(qū)2例，均為新生兒，在糞便中檢出糞腸球菌，已痊愈出院；福建省1例，83歲老人，主因晚期肺癌已死亡。10月28日，甘肅省證實(shí)一例檢出DNM-1基因陽性細(xì)菌患者。甘肅省衛(wèi)生廳高度重視該超級細(xì)菌的治療，希望采用中西醫(yī)結(jié)合的方法救治，特邀甘肅省著名中醫(yī)、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院劉東漢教授治療。本版將分期報道此例超級細(xì)菌患者的中西醫(yī)結(jié)合治療過程，敬請關(guān)注。
  （1)患者張某某，男，51歲，甘肅省榆中縣人。2010年10月1日，患者主因“車禍外傷后致胸痛伴意識喪失3小時”收住于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。入院時查體溫35.5℃，心率140次/分，血壓44/20mmHg，呼吸42次/分。患者意識喪失，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約4mm，查體不合作。胸部、上腹部及頭顱CT平掃示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)血氣胸，蛛網(wǎng)膜下腔出血，T12椎體壓縮性骨折伴截癱。于當(dāng)日夜間急診在全麻下行“左側(cè)肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，10月6日晚在急診全麻下行“T12椎體壓縮性骨折伴截癱切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后補(bǔ)充診斷：1.肺部感染，膿毒性休克；2.T12骨折并截癱；3.多發(fā)性肋骨骨折；4.頸椎骨折（寰椎)；5.左側(cè)臂叢神經(jīng)癱；6.左肩胛骨骨折；7.蛛網(wǎng)膜下腔出血；8.尿崩癥（中樞性)。術(shù)后給予抗感染、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗休克、腦保護(hù)、營養(yǎng)及支持等治療，病情尚平穩(wěn)。
   10月9日晨患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高38.0℃，血壓下降，考慮感染性休克，血培養(yǎng)回報：產(chǎn)酸克雷伯菌（10月4日送檢)，對亞胺培南敏感，給予亞胺培南治療四日，病情趨于穩(wěn)定。10月13日，血培養(yǎng)回報：多重耐藥產(chǎn)酸克雷伯菌，僅對阿米卡星中介（10月9日送檢)。此株細(xì)菌10月28日于北大醫(yī)院NDM-1檢測陽性，考慮為超級細(xì)菌。遂更換為氨基糖甙類抗生素，同時隔離單間，物品專用，加強(qiáng)消毒等措施。10月11日至10月13日，連續(xù)3日血培養(yǎng)均陰性，痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌。10月27日患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)42.0℃，血壓下降，最低至80/50mmHg，給予亞胺培南等抗感染效果不佳，高熱持續(xù)不退，病情危重。
   初診：2010年10月27日，患者神志不清，高熱，體溫達(dá)42.0℃，時時振寒，汗出不暢，約300ml，后血壓下降，最低至80/50mmHg。血常規(guī)示：白細(xì)胞34.90×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.7%。糞便細(xì)菌涂片示：查到大量G+球菌鏈狀排列，偶見G-桿菌。胸片示：雙肺片狀滲出影。咳嗽，咳痰，痰呈黃色黏稠狀，量多，不易咳出，聽診聞及雙肺濕性啰音，呼吸機(jī)輔助排痰，呼吸急促。腹脹如鼓，叩診呈鼓音，面目及下肢脛骨前緣輕度水腫，雙目發(fā)赤，口干，大便成形，量少，小便2814ml。伸舌遲動，舌尖紅，舌質(zhì)淡，捫之無津，苔白膩，脈浮數(shù)。處方：葶藶子20克，黃芩20克，魚腥草30克，全瓜蔞30克，杏仁10克，生石膏30克，炙桑皮30克，西洋參20克，竹茹10克，桔梗10克，生甘草10克，生黃芪30克，連翹30克，龍葵15克，桃仁10克。3劑，水煎服，每次150ml，每日3次，飯后服用。按：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰：“風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死�！蓖瑫r指出“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之�！狈伟b為外感風(fēng)邪熱毒，肺生癰膿，其病理演變可分為三期：即表證期、成癰期和膿潰期。此患者當(dāng)屬表證期。
   然此證單從肺癰解釋，難免顧此失彼，而辨證時從衛(wèi)氣營血和三焦辨證著手，有異曲同工之妙。高熱，汗出不暢，時時振寒，乃衛(wèi)氣調(diào)節(jié)體溫、汗液之職失司，如《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也�！狈涡l(wèi)相系，衛(wèi)氣失司，首傷肺氣，且葉天士《外感溫?zé)崞�》認(rèn)為“溫邪上受，首先犯肺”，肺主氣，司呼吸，宣降失司，可見咳嗽、咳痰。觀其舌質(zhì)淡，舌尖紅，足見氣分證不盛，故此病乃衛(wèi)氣同病，衛(wèi)分證為主。三焦辨證辨病位屬上焦肺�！锻飧袦�?zé)崞�》“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”。此患者應(yīng)重在治衛(wèi)分，防氣分，故以連翹辛涼清瀉肺熱，石膏清肺熱，清熱護(hù)津?yàn)橐�；葶藶子急瀉肺中水濁，“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲�！保ā堕_寶本草》)魚腥草、全瓜蔞、杏仁、炙桑皮、竹茹，清熱化痰，瀉肺平喘，利水消腫；雙目發(fā)赤，熱邪在肺，兼有少陽半表半里證，故以黃芩和樞機(jī)，暢氣機(jī)，解郁熱。腹脹如鼓主因有二：一因肺氣失宣，上焦氣機(jī)失暢，中焦氣機(jī)斡旋失職，氣不利則滿，故見腹脹滿；二因患者久臥則傷氣，首傷脾胃之氣，氣虛易氣滯，且脾主大腹，可見腹脹滿。治法上，于此癥重在開宣肺氣，以桔梗宣肺祛痰排濁。觀其舌質(zhì)淡，故以西洋參、生黃芪益氣養(yǎng)陰扶正，扶正祛邪，先安未受邪之地；氣易病及血，故以桃仁活血祛瘀；龍葵利水助化膀胱之氣，且防截癱后尿路感染；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，護(hù)胃氣，且防藥物損傷未受邪之臟。

  （2)2010年10月30日二診：患者服藥一劑后，體溫由42.0℃漸降至38.1℃，神志尚清，咳嗽較前減輕，痰量較少，量中等，呈白色黏稠狀，仍不易咳出，雙肺聞及少許濕性羅音。腹脹緩解，大便稀，黃色糊狀，約60ml，小便1320ml。當(dāng)日行糞便細(xì)菌涂片示：見到少量G-桿菌，偶見G+球菌。10月28日與10月29日兩次胸片比較可見肺門、肺尖部片狀滲出影較前減少。但此后患者體溫仍波動于39.0℃左右。舌尖紅，舌質(zhì)淡，兩側(cè)微瘀，苔薄白，寸尺脈浮數(shù)。
  處方：生黃芪30克，西洋參20克，全瓜蔞30克，當(dāng)歸20克，赤芍30克，桃仁10克，魚腥草30克，蘆根30克，制半夏20克，茯苓30克，生石膏60克，連翹30克，銀花30克，生甘草10克，豆蔻10克，桔梗10克，炒白術(shù)20克。2劑，水煎服，每次30ml次，每日4次。
  按：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》謂：“《千金》葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰�！被颊唛g斷性高熱，寒戰(zhàn)，神志清，且痰量減少，提示正氣有力鼓邪外出。若戰(zhàn)汗作解，所謂陽加于陰謂之汗，正勝邪祛，乃疾病向愈的一大體征，臨證切記切記。現(xiàn)患者仍衛(wèi)氣同病，衛(wèi)分為主，兼有氣分，辨證同上，治以千金葦莖湯合銀翹散化裁。重用銀花、連翹質(zhì)輕味薄之品清宣肺衛(wèi)之氣；石膏清肺臟氣分之熱；蘆根、桃仁取葦莖湯之意，清肺排濁，清熱瀉火，生津，活血祛瘀；肺為貯痰之器，故以全瓜蔞、魚腥草清熱化痰祛痰，有利已成之痰排出；脾胃為生痰之源，以制半夏、茯苓、豆蔻、炒白術(shù)燥濕運(yùn)脾，杜生痰之源；仍以生黃芪、西洋參益氣養(yǎng)陰扶正，扶正所以驅(qū)邪；觀其舌質(zhì)兩側(cè)微瘀，且有腦外傷史，理應(yīng)有頭痛等腦外傷癥狀，但患者未有知覺，故以當(dāng)歸、赤芍活血化瘀；桔梗宣肺祛痰，逐肺熱；仍以生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，護(hù)胃氣為要�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，銀花、連翹、石膏、全瓜蔞、魚腥草等均有很好的抗病菌效果，且多無耐藥性。

（3)2010年11月1日三診：患者服藥一劑后，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞7.54×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%。痰質(zhì)較前清稀，量減少，呈白色泡沫狀�；颊哂�10月31日下午咳出大量黃色黏稠痰，咳嗽明顯緩解。于11月1日凌晨2：00體溫高達(dá)40.0℃，寒戰(zhàn)，汗出，體溫漸降，于晨7：00測體溫37.0℃。此后患者咳吐白色黏稠痰，伴白色泡沫，量中等，味咸，較前易咳出。神志欠清，欲睡，上半身微汗出，汗出不暢，小便量2886ml，色白，大便不能自控，不自主溢出。伸舌遲動，舌質(zhì)淡嫩，捫之水濕，苔薄白，雙脈沉緩無力。
  應(yīng)甘肅省衛(wèi)生廳特邀，衛(wèi)生部特派北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院劉清泉教授指導(dǎo)治療，共同研究處方如下：炙麻黃10克，杏仁10克，制附片10克，細(xì)辛6克，升麻10克，茯苓30克，炒蒼術(shù)10克，肉桂6克，炙甘草10克，豆蔻10克，紅參20克，黃芪20克。1劑，開水煎服，每日4次，每次30ml。
  按：《傷寒論》第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也�！钡�301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之�！被颊呙}沉緩無力，神志欠清，欲睡，發(fā)熱，小便色白，舌質(zhì)淡嫩，此證當(dāng)屬太少兩感，故以麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)解表；痰呈白色泡沫狀，味咸，小便色白，大便不能自控，當(dāng)屬脾腎陽虛，水氣不化，故以制附片佐肉桂溫腎陽，益火源，消陰翳；豆蔻、蒼術(shù)、茯苓溫脾陽，健脾運(yùn)，運(yùn)化水液；汗出不暢，腠理閉郁，故以麻黃開宣腠理，配伍升麻、杏仁，一升一降，氣機(jī)得暢，共司肺之宣降功能，升舉陽氣，通利三焦，助腎陽溫煦膀胱，使氣化之水液得以有力輸布，濁中之清供人體重新利用，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”；紅參、黃芪益氣固表，扶正驅(qū)邪，且防麻黃發(fā)汗太過；炙甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃氣，且解附片之毒。全方體現(xiàn)上焦宣肺氣、中焦運(yùn)脾氣、下焦溫腎陽化膀胱之氣，三焦暢通，水液自治，此所謂“治病必求其本”。

（4)2010年11月3日四診：患者服前藥2次后，精神漸佳，夜間體溫正常，晨起體溫37.4℃，后全天體溫正常，上半身微汗出，捫皮膚濕潤，以頭頸部顯著�？人�、咳痰明顯緩解，痰質(zhì)清稀，色白，量中等，易咳出，右下肺呼吸音低，且聞及少許濕性羅音。胸片提示滲出較前明顯減少，紋理增粗，血象稍偏高。略口干，覺頭痛，有食欲，面目四肢水腫消失，小便量2030ml，色黃，有便意，但大便未解，可自控。患者服藥4次后，上述癥狀均緩解，但頭頸部仍汗出，偶覺心慌，心率109次/分，囑減藥量至20ml，汗出、心慌癥狀稍微緩解。伸舌靈活，舌質(zhì)淡嫩，兩側(cè)微瘀，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。
   處方：生黃芪60克，杏仁10克，制附片10克，細(xì)辛6克，升麻10克，茯苓20克，炒蒼術(shù)20克，肉桂6克，紅參20克，豆蔻10克，五味子10克，牡蠣30克，當(dāng)歸20克，赤芍20克，炙甘草10克，開水煎服，1劑，每日4次，每次30ml。
   按：此方遵前方，表證已解，故治療重在溫腎陽，顧脾陽。心主血，汗為血液所化，血汗同源，故汗出太多則傷心，而見心慌，且患者全天體溫正常，故前方去麻黃，加五味子斂汗生津，益心肺之氣，牡蠣收斂固澀，鎮(zhèn)驚安神；重用黃芪益氣固表，衛(wèi)氣足，開合有司，汗液自調(diào)；小便量仍較多，減茯苓量，弱利水之功；患者覺頭痛，提示腦外傷后常見癥狀出現(xiàn)，故仍以當(dāng)歸、赤芍活血化瘀。肺主諸氣，為水之上源，膀胱為水之下源；脾為肺之母，肺與大腸相表里，肺氣足，大便自控；且腎司二便，腎陽溫煦，二便自調(diào)。所謂“用古人方全憑加減”，變一味藥，全方格局變，真乃用藥如用兵。切中病機(jī)，單刀直入，不必面面俱到，兵貴神速，效宏力專。
  患者服藥后頭頸部汗出明顯減少，心慌消失，心率90次/分。無明顯咳嗽、咳痰，右下肺未聞及明顯濕性羅音，胸片示肺部紋理增粗。血常規(guī)示：白細(xì)胞9.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.2%。糞便涂片顯示球桿比為1:9，痰培養(yǎng)涂片未查到真菌，血培養(yǎng)結(jié)果回報無此類腸桿菌生長。11月4日下午，頭頸部無汗出，精神轉(zhuǎn)佳，雙目有神，頭痛消失，小便量每小時110ml，色黃，有便意，大便50ml，呈黃色糊狀。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉而有力。超級細(xì)菌感染臨床治愈。至于患者截癱問題需要后續(xù)康復(fù)治療，而大便可自控亦是此病例的一大亮點(diǎn)。

藝高膽大學(xué)習(xí)了

我同意用運(yùn)用中藥更像用兵，但這個理論還是不容易掌握的，肯不出來用到經(jīng)方太多的點(diǎn)，看來源源不夠，還需要繼續(xù)學(xué)習(xí)，多謝大師們，學(xué)習(xí)了

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一切從實(shí)際出發(fā)，絕不是一句空洞的口號。