學(xué)習(xí)劉渡舟應(yīng)用
柴胡桂枝干
姜湯的方證相對(duì)思想
（遼寧省錦州市古塔區(qū)中醫(yī)院中西門(mén)診部南京路3段106號(hào) 121000)張雷
柴胡桂枝
干姜湯見(jiàn)于《
傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”該方歷代均被認(rèn)為是治療少陽(yáng)兼水飲的方劑。是由柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，
栝樓根四兩，
黃芩三兩，
牡蠣(熬)三兩，
甘草(炙)二兩。本方是小柴胡去
半夏加栝樓湯的變劑，即去
人參、
大棗、半夏、
生姜，加栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣而成。方中柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食
積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸脅苦滿(mǎn)。栝樓根之潤(rùn)得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結(jié)。桂枝、甘草治氣沖并兼和外。甘草、干姜理中氣以復(fù)津液。原有人參補(bǔ)中、大棗致壅滿(mǎn)均非微結(jié)所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝樓湯證、氣上沖有微結(jié)或外不和者�！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“少陽(yáng)表里未解，故以柴胡、
桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛，減半夏者，以其不嘔恐助燥也，加栝樓以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少陽(yáng)之表，加牡蠣以軟少陽(yáng)之結(jié)，干姜佐桂枝，以散往來(lái)之寒，黃芩佐柴胡，以除往來(lái)之熱，上可制干姜不益心煩也，諸藥寒溫不一，必需甘草以和之�！笨马嵅J(rèn)為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿(mǎn)而微結(jié)，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加
茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以干姜易生姜，散胸脅之滿(mǎn)結(jié)也。”認(rèn)為本方是由
小柴胡湯變化而來(lái)，諸家看法是一致的�！夺t(yī)宗金鑒》提出是柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應(yīng)于半表半里證，但認(rèn)為散結(jié)不在干姜而在牡蠣，輕視干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是為散胸脅之滿(mǎn)結(jié)，注意到了寒飲在下是滿(mǎn)結(jié)的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之溫，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜湯區(qū)別于小柴胡湯的大眼目，提示后人，小柴胡湯重在和解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒。
郝萬(wàn)山講經(jīng)方故事時(shí)云：“劉渡舟老師在世的時(shí)候，有時(shí)候半天能看六七十個(gè)病人，老師怎么看啊，他經(jīng)驗(yàn)多了，實(shí)際上不怎么辨病，也不怎么辨證，就對(duì)著癥狀來(lái)治療，這是經(jīng)驗(yàn)的積累。他有三個(gè)學(xué)生給他抄方，這兒一個(gè)學(xué)生擺著一個(gè)凳子，一個(gè)病人來(lái)了，說(shuō)大夫我乙肝，大三陽(yáng)。老師說(shuō)，你口渴嗎？渴。大便怎么樣？經(jīng)常稀，吃得不合適就經(jīng)常稀，那么肝區(qū)痛嗎？有時(shí)候痛，有時(shí)候不痛。老師說(shuō)柴胡桂枝干姜湯，這個(gè)學(xué)生就給他開(kāi)柴胡桂枝干姜湯。為什么？因?yàn)椴窈鹬Ω山獪�，它的適應(yīng)證是肝膽有熱，
脾陽(yáng)虛衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，這不是脾陽(yáng)不足嗎，然后再抓個(gè)肝膽有濕熱未盡，好，柴胡桂枝干姜湯。那么這個(gè)學(xué)生就在那兒開(kāi)方了。你看，幾句對(duì)話(huà)用得了一分鐘嗎？這個(gè)病人就說(shuō)了，大夫，我慢性結(jié)腸炎，大概有二十年的歷史了，伸出舌頭來(lái)看看，舌上很干。你口干嗎，口干；經(jīng)常拉肚子嗎？經(jīng)常拉肚子；一摸脈，脈沉弦，那你心情好嗎？大夫，我心情不好，經(jīng)常高興不起來(lái)，這不有肝郁嗎，好，柴胡桂枝干姜湯，第二個(gè)學(xué)生也給開(kāi)柴胡桂枝干姜湯，因?yàn)樗腥齻�(gè)主證呀。
好，這個(gè)病人一看，中間這個(gè)病人看完了，馬上說(shuō)，大夫，我
糖尿病，口渴嗎？渴。大便怎么樣？稍吃點(diǎn)涼的就拉肚子，唉，陴陽(yáng)虛，這個(gè)癥狀又有了，心情怎么樣？不高興，說(shuō)糖尿病是終身疾病，我這一輩子就要陪著這個(gè)藥進(jìn)棺材了，我怎么能高興起來(lái)。好，柴胡桂枝干姜湯。為什么？三個(gè)主證全有了，口渴、便溏、肝氣不舒，所以老師有時(shí)候就是這樣對(duì)著癥狀，或者有時(shí)候就對(duì)著病機(jī)這么用方，療效好，看病也快�！�
劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了神奇療效，形成獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。
柴胡桂枝干姜湯是由柴胡24克桂枝9克 干姜9克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣6克(熬) 甘草6克(炙) 。用法以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，溫服150毫升，日二服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。具有和解散寒，生津斂陰的功效。用于小便不利，渴而不嘔，心煩等癥。
主要用于傷寒少陽(yáng)證，往來(lái)寒熱，寒重?zé)彷p，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，心煩；牡瘧寒多熱少，或但寒不熱。
l 論病機(jī) 主張
膽熱脾寒
劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡
桂枝湯證，
少陽(yáng)兼里實(shí)的
大柴胡湯、柴胡加
芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的
柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之�！�
關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從
北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對(duì)本方的機(jī)理都感費(fèi)解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，劉老問(wèn)何謂“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對(duì)醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對(duì)本方主證進(jìn)行解釋?zhuān)瑒t順理成章。胸脅滿(mǎn)微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽(yáng)病提綱證未言“
發(fā)熱”意義相同。
2 抓主證 重視口苦便溏
劉老臨證，主張抓主證，對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或
脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證�！比痪凸P者隨診所見(jiàn)，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類(lèi)方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。
便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)。《傷寒論》太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬�！蓖怀隽讼吕麨橹亍Ｋ詣⒍芍劢淌谡J(rèn)為，陽(yáng)明主闔，其大
便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿(mǎn)而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮
太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見(jiàn)，劉老對(duì)于便溏之證，理解地極其靈活，或?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108886.shtml" target="_blank">腹瀉如水、或?yàn)殇鐬a，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無(wú)，方能學(xué)好中醫(yī)。
3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整
關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：“余在臨床上用本方治療
慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、
泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見(jiàn)有少陽(yáng)病證者，本方也極合拍�！�
劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽(yáng)已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見(jiàn)肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽(yáng)更傷，溫脾陽(yáng)則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。
劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯情有獨(dú)鐘，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀(guān)止。據(jù)郝萬(wàn)山講述劉渡舟老師應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗(yàn)，臨床我以口渴、便溏、肝氣不舒（肝區(qū)不適、脅痛、情緒不佳)為辯證要點(diǎn)，尤其對(duì)
慢性膽囊炎頗有心得。
