中西匯通:洪鈞醫(yī)案——長(zhǎng)期高熱診斷不明

又，此前從來(lái)沒(méi)有提及該案是否應(yīng)該懷疑結(jié)核。
現(xiàn)在大體可以排除。
根據(jù)是：
患兒從來(lái)沒(méi)有咳嗽吐痰，更沒(méi)有吐痰帶血。
去年12月在省兒童醫(yī)院做過(guò)胸透，無(wú)異常。
當(dāng)時(shí)還作了結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)，陰性。
血沉不高。
當(dāng)然，最好再有胸片依據(jù)。
由于已經(jīng)不在醫(yī)院住，不必勉強(qiáng)——專門再去醫(yī)院做這種檢查。

感謝肖先生,趙先生詳細(xì)生動(dòng)的病案.

2008-3-10病程記錄

下午5時(shí)出診�；純旱母改阜Q，近3日來(lái)，每天發(fā)燒一次，最高39.3度，持續(xù)約3小時(shí)。發(fā)燒大體在下午5～8時(shí)。不用退熱藥，只用稀酒精擦洗即可退熱。飲食、睡眠、二便均大體正�！�—早起的小便仍呈茶色。昨天嘔粘沫兩次，量不多，沒(méi)有嘔出食物。仍訴咽部多粘痰。其余無(wú)大不適。精神、體力明顯改善。晝夜多次飲水。今天早晨，患兒自己起床去廁所，而后自己刷牙、吃飯，還看了一會(huì)兒電視。
查患兒神志清楚，精神可，面色萎黃。鞏膜輕度黃染。脈大而數(shù)，舌紅苔少。心肺可。腹部較前小，還不是很柔軟。脾臟明顯縮小。腹股溝淋巴結(jié)增大如前。淋巴結(jié)無(wú)壓痛。T39.5。
處理：立即輸新鮮全血200ml。其余處理如前。
今天輸液用藥如下：
生理鹽水300ml、10％葡萄糖900ml、50%葡萄糖100ml、復(fù)方氨基酸250ml、氯化鉀2g、維生素C2g、維生素K20mg、黃芪注射液20ml、參麥注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰樂(lè)300mg、青霉素480萬(wàn)單位。
中藥煎劑處方如下：
人參10黨參10黃芪10當(dāng)歸8白芍10熟地15山萸肉10陳皮15茯苓10桂枝15生甘草5。每日一付或3日2付。
今天是我經(jīng)手治療的第13天。
再次在病家告訴家屬：總地看來(lái)病情好轉(zhuǎn)，但還不是大好。白細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能受損、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良——低蛋白、貧血等都沒(méi)有大好。這也是為什么還在發(fā)燒。

再說(shuō)患兒的診斷

是否有阻塞性黃疸的可能性

有的朋友提出過(guò)，患兒的病是否考慮阻塞性黃疸。
其實(shí)，他的意思是：患兒的病是否膽總管阻塞或膽道感染？
他的依據(jù)大概是患兒的直接膽紅素明顯升高。
在這里提請(qǐng)朋友們注意：黃疸型急性肝炎患者的直接膽紅素也大都很高。
換言之，比較嚴(yán)重的黃疸型肝炎照樣會(huì)阻塞膽道——主要不是阻塞膽總管。
因而此病的黃疸不完全是肝細(xì)胞受損造成的。
很多情況下，患者的直接膽紅素一樣很高。
故不能見(jiàn)直接膽紅素高，就認(rèn)為是膽總管阻塞造成的。
最常見(jiàn)而且典型的阻塞性黃疸是胰頭癌、奧狄氏壺腹癌或膽總管癌（不作手術(shù)或尸檢很難鑒別)。此證的病史很典型，常常一眼就能斷定。
總之，該患兒的病不考慮膽總管阻塞。
另請(qǐng)注意：
臨床診斷中，當(dāng)一個(gè)病或一種原因足以解釋全部癥狀時(shí)，不要另找原因。
強(qiáng)力霉素的毒副作用可以非常嚴(yán)密的解釋現(xiàn)有癥狀和全部檢查化驗(yàn)結(jié)果，不應(yīng)該再去想別的病——特別是少見(jiàn)病。
多一種診斷，治療上就多了一個(gè)歧途，你會(huì)多方猶豫，不知所措。
該患兒的肝、脾腫大、肝功能受損、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等都無(wú)可懷疑。即有嚴(yán)重肝損害是肯定的。
目前唯一有點(diǎn)疑問(wèn)的是：是否有菌血癥或敗血癥？
患兒再無(wú)財(cái)力去大醫(yī)院，無(wú)法再作細(xì)菌培養(yǎng)。
不過(guò)，按照強(qiáng)力霉素的說(shuō)明書和現(xiàn)有癥狀、檢驗(yàn)結(jié)果，大體上可以斷定有菌血癥�；純旱陌准�(xì)胞太低了！強(qiáng)力霉素也確可引起菌血癥。
這就是為什么還在使用較大劑量的青霉素和鏈霉素。
不過(guò)，單純的“藥肝”，同樣可以有頑固的發(fā)熱（脾大也如此)。
如果沒(méi)有菌血癥，使用抗菌素就可能有壞處。
只是，青霉素和鏈霉素都沒(méi)有肝毒性，問(wèn)題不大。
頭孢菌素類都有明顯的肝毒性，故至少該患兒不能使用菌必治等。
該患兒的發(fā)病早期和前兩年必然多次使用過(guò)頭孢，這大概是為什么去年12月的肝功就不是很好。
頭孢使用得太普遍了。
希望注意它的肝毒性。
當(dāng)然，自中看患兒的發(fā)熱，總是屬于虛熱，中醫(yī)治療方面不會(huì)加重肝損害。

病歷復(fù)習(xí)

1、關(guān)于血細(xì)胞

去年12月13日在省兒童醫(yī)院作的血常規(guī)：（見(jiàn)于出院記錄)
WBC10.8＊10^9／L，GR33％，Hb118g／L，PLt147*10^9／L。
這四個(gè)主要數(shù)據(jù)幾乎都正常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)略高是化膿性感染的正常反應(yīng)；血色素、血小板都正常；中性粒細(xì)胞的比例在正常范圍低限。
據(jù)此可以斷定，后來(lái)的白細(xì)胞、血小板嚴(yán)重減少，就是濫用藥物——特別是強(qiáng)力霉素的結(jié)果。

2、關(guān)于心肌損害

去年12月15日左右查的幾種酶：（見(jiàn)于兒童醫(yī)院出院記錄)
ALT78U／L，AST94U/L，GGT54U／L，CKMB30U／L，LDH373U／L，HBDH314U／L。
無(wú)疑，這是兒童醫(yī)院的心肌損害診斷的依據(jù)。不過(guò)，結(jié)合當(dāng)時(shí)體檢所得（心律齊、心音有力)和目前的情況，以上結(jié)果應(yīng)該是肝臟受損的表現(xiàn)�？傊�，不能見(jiàn)幾種酶異常，就診斷心肌問(wèn)題。
我看，這幾種酶的輕度異常，提示那時(shí)肝臟就不很好。再聯(lián)系去年12月3日在威縣人民醫(yī)院做的肝功（見(jiàn)初診病史)，更應(yīng)該認(rèn)為是肝臟有問(wèn)題——也是藥物所致。

這或許是古人所說(shuō)的癉(熱)虐，源于風(fēng)邪，一般來(lái)說(shuō)是寒熱往來(lái)，因患者脾虛（陰氣絕)，故只熱不寒，28樓楊先生的放血方法可考慮。
先根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，在發(fā)熱的前二十分鐘，可先向四肢末的發(fā)向推拿，然后用細(xì)線綁住手指足指末節(jié)，刺破出血。供參考。

今天沒(méi)有患兒的消息。

2008-3-14肝功（和3月4日對(duì)比)

今天總蛋白TP 60.50正常低限，4日55.60
今天白蛋白ALB 28.70略低于正常低限 ，4日27.30
今天球蛋白GLB31.80正常，4日28.30
今天白球比A/G0.90略低于正常低限，4日0.96
今天總膽紅素TBIL26.09高，4日40.18
今天直接膽紅素DBIL18.79高，29.26
今天間接膽紅素IBIL7.30正常，10.92
今天谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT51略高，4日52
今天谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT34正常，4日37
今天谷草轉(zhuǎn)氨酶AST113高，4日70
今天堿性磷酸酶255高，4日416（參考值40—150)。
按：總地看來(lái)肝功明顯好轉(zhuǎn)。除谷草轉(zhuǎn)氨酶外，各項(xiàng)指標(biāo)都在向好的方面轉(zhuǎn)化。
比較難解釋的是：直接膽紅素高，又不是很高。

三年前怎樣發(fā)生的脾破裂？

今天患兒就診，再次詢問(wèn)三年前怎樣發(fā)生的脾破裂。
原來(lái)是一個(gè)17、8歲的弱智男孩子把李超摁倒，穿著皮鞋往他的上腹部踢了一腳。當(dāng)時(shí)情況很緊急，隨即住院做了手術(shù)。

三年前怎樣發(fā)生的脾破裂？

2008-3-14

中午12時(shí)患兒就診。就診前先去縣醫(yī)院做了胸片、血常規(guī)和肝功，即是在回家的路上順便就診。去醫(yī)院做檢查是我昨天晚上囑咐的。
3天來(lái)還是每天發(fā)燒，前天發(fā)燒2次，昨天一次，持續(xù)約4小時(shí)。昨天最高39度。發(fā)燒時(shí)沒(méi)有使用退熱藥，患兒每次都出汗較多，而后熱退。熱退后體溫可達(dá)36度。
睡眠好。每日3餐，食量接近發(fā)病前。就診時(shí)患兒口渴，半小時(shí)內(nèi)飲白開(kāi)水約350ml。大便正常，小便只有早晨略呈茶色——深黃。
家屬稱，患兒服中藥無(wú)困難。
患兒精神略差，自稱無(wú)特殊不適——只有臀部因肌注鏈霉素略痛。面色發(fā)黃，口唇紅潤(rùn)。鞏膜輕度黃染。舌紅苔可。脈滑，略大，略數(shù)。腹部仍稍柔韌。脾臟繼續(xù)見(jiàn)小。肝臟肋下不可及。輕度腹壁靜脈怒張。腹水征陰性。腹股溝淋巴結(jié)略大，但無(wú)壓痛。
胸片無(wú)異常。
血常規(guī)報(bào)告主要數(shù)據(jù)如下：
WBC  2.5X10^9／L，RBC4.01X10^12／L，HGB114g／L，PLT68X10^9/L，LYM％0.648，NEUT％0.172。
顯然血象明顯改善——血色素已經(jīng)正常，患兒的口唇紅潤(rùn)——盡管白細(xì)胞還明顯不正常。其中，中性粒細(xì)胞還是最低——正常低限的1／2。白細(xì)胞和血小板的上升是平行的。這說(shuō)明受損的造血功能恢復(fù)較快。
肝功下午才見(jiàn)報(bào)告。
不過(guò)，患兒的食欲和消化吸收比較好，估計(jì)肝功不會(huì)很差。
處理如下：
1停用青霉素、鏈霉素。
2輸液停用復(fù)方氨基酸
3總液體量每天800ml，其中鹽水250ml。
其它藥物如前。
中藥煎劑處方如下：
人參10黨參10黃芪15當(dāng)歸8白芍1 0川芎8熟地12生地12麥冬10五味子8山萸肉10茯苓10生甘草5。水煎每日一付。
或問(wèn)：為什么完全停用抗菌素？
答：此案的治療，始終不能把抗菌素視為要招。試想，自發(fā)病以來(lái)（病重120天，從開(kāi)始算150天)凡是西醫(yī)為主的治療，大概每天都要使用抗菌素，而病情越來(lái)越復(fù)雜、危重。這說(shuō)明抗菌素不可能治愈此證。此前我經(jīng)手治療使用了青霉素、鏈霉素，主要是患兒的白細(xì)胞太低了。即便如此，我也是著重中西醫(yī)的扶正。現(xiàn)在血象明顯見(jiàn)好，更不必在使用抗菌素。除偶有過(guò)敏反應(yīng)外，青霉素是最安全的。其它的抗菌藥，毒副作用都比青霉素大。
本來(lái)打算讓患兒口服增效聯(lián)磺，由于深恐嚴(yán)重影響食欲和消化，還是暫時(shí)不用。

直接膽紅素高
============
或許肝火稍旺，屬臆測(cè)。

按：此前忘記了該患兒還多次使用尼美舒利退熱。
此藥相當(dāng)不安全，初診時(shí)就停用了。下面是該藥的說(shuō)明書。

通用名 尼美舒利顆粒
曾用名 
英文名 NIMESULIDE GRANULES
拼音名 NIMEISHULI KELI
藥品類別 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥
性狀 本品為淡黃色顆粒。
藥理毒理 本品屬非甾體類抗炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。其作用機(jī)理尚未完全清楚，可能主要與抑制前列腺素的合成、白細(xì)胞的介質(zhì)釋放和多形核白細(xì)胞的氧化反應(yīng)有關(guān)。 
藥代動(dòng)力學(xué) 】 據(jù)報(bào)導(dǎo)，尼美舒利通過(guò)口服吸收，服藥后l～2小時(shí)達(dá)到最大血藥濃度，半衰期為3～5小時(shí)，6～8小時(shí)仍能持續(xù)作用。本品幾乎全部通過(guò)尿液排泄，即使多次服用也不會(huì)出現(xiàn)積累現(xiàn)象。
適應(yīng)癥 本品為非甾體抗炎藥,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，可用于慢性關(guān)節(jié)炎癥（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等)；手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛和炎癥；耳鼻咽部炎癥引起的疼痛；痛經(jīng)；上呼吸道感染引起的發(fā)熱等癥狀的治療。 
用法用量 口服，成人，一次0.05～0.1g（1～2袋)，每日二次，餐后服用，按病情的輕重和患者的需要，可以增加到一次0.2g（4袋)，日服二次。兒童常用劑量為5mg/公斤體重/天，分二至三次服用。老年病人的服藥量應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)生的規(guī)定。醫(yī)生可以根據(jù)情況適當(dāng)減少以上所列的劑量。 
不良反應(yīng) 主要有：胃灼熱、惡心、胃痛，但癥狀都很輕微、暫短，很少需要中斷治療。極少情況下，患者服藥后出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹。即使使用尼美舒利未產(chǎn)生上述副作用，也須注意到本品如同其它非甾體消炎藥一樣，可能產(chǎn)生頭暈、思睡、胃潰瘍或腸胃出血以及史蒂文斯--約翰遜（Stevens－Johnson)綜合癥。 
禁忌癥 對(duì)本品、乙酰水楊酸或?qū)ζ渌�非甾體類藥過(guò)敏者禁用�；顒�(dòng)性消化道出血、消化道潰瘍活動(dòng)期的患者禁用。嚴(yán)重的肝功能不全、嚴(yán)重的腎功能障礙（肌酐清除率＜30 毫升/分鐘 )的患者禁用。 
注意事項(xiàng) 尼美舒利對(duì)以下患者要慎重使用：具有出血癥病史的患者；具有胃腸道疾病的患者；接受抗凝血?jiǎng)┲委熁蚴欠�用抗血小板聚集藥物的患者。因本品主要通過(guò)腎臟系統(tǒng)排出體外，如果腎功能不全，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率減少服藥的劑量。對(duì)腎功能衰竭的患者應(yīng)禁用此藥。在并用其它非甾體消炎藥之后，如出現(xiàn)視力下降，應(yīng)停止治療，進(jìn)行眼科檢查。
孕婦及哺乳期婦女用藥 尼美舒利同所有的新藥一樣，在尚未通過(guò)試驗(yàn)證實(shí)尼美舒利對(duì)胎兒是否有毒性的情況下，并不建議在妊娠期間使用本藥。在尚不清楚尼美舒利是否可能通過(guò)母乳排出體外的情況下，同樣不建議在哺乳期間使用本藥。
兒童用藥 兒童用藥劑量見(jiàn)
老年患者用藥 老年病人的服藥量，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)生規(guī)定，醫(yī)生可以根據(jù)情況適當(dāng)減少用藥劑量。
藥物相互作用 本品可能與阿司匹林、其它非甾體類抗炎藥有交叉反應(yīng)，因此，對(duì)這些藥物過(guò)敏的病人禁用；本品為高度蛋白質(zhì)結(jié)合藥物，所以可能置換其它蛋白質(zhì)結(jié)合藥物；并用其他非甾體類抗炎藥后，如出現(xiàn)視力下降，應(yīng)停止治療，進(jìn)行眼科檢查。 
藥物過(guò)量 目前尚未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)，在過(guò)量服用的情況下，可采用支持療法進(jìn)行解毒。

尼美舒利也是加重病情的一個(gè)原因。

2008-3-16上午9時(shí)

按臨床習(xí)慣，今天是患兒就診的第19天（2008-2－26初診，2月只有29日)，按群眾的習(xí)慣是第20天。
3月14日的處理之外，昨天讓口服茵梔黃注射液、柴胡注射液各一支日二次。
為什么口服注射劑呢？
本來(lái)打算再給他開(kāi)茵陳蒿湯和小柴胡湯合劑加減。
那樣就要煎服，還要來(lái)取煎劑。
口服那兩種藥，是最簡(jiǎn)便快捷的辦法。
它們的主要成份是：茵陳、梔子、黃芩、柴胡。
顯然具備了茵陳蒿和小柴胡的主要藥物。
加之，輸液中使用了參麥飲，就更接近服用茵陳蒿湯和小柴胡湯合劑加減。
剛才患兒所在村里的村醫(yī)來(lái)電話說(shuō)：昨天患兒沒(méi)有發(fā)燒。其他進(jìn)食、睡眠、精神均可。無(wú)特殊不適。即除輕度黃疸、消瘦之外，已經(jīng)沒(méi)有自覺(jué)和他覺(jué)癥狀——醫(yī)生做體檢和輔助檢查化驗(yàn)是另一回事。
再問(wèn)：為什么患兒開(kāi)茵陳蒿和小柴胡合劑加減呢？
因?yàn)橛休p度黃疸和發(fā)熱，而他的黃疸主要是直接膽紅素高。
他需要利膽但又不能使用茵陳蒿湯原方。
靜脈滴注了10多天茵梔黃，效果不滿意。
今天用藥如下：
輸液：鹽水350ml、50％葡萄糖60ml、黃芪注射液20ml、參麥飲30ml、10％葡萄糖450ml、茵梔黃10ml、氯化鉀1.5g、肝泰樂(lè)300mg、維生素K20mg、維生素C2g。
口服：食母生、多酶片。

按：正如開(kāi)始預(yù)料的那樣，治這個(gè)病是一場(chǎng)硬仗。
病家、患者、村醫(yī)和我（還有幾個(gè)網(wǎng)友)很艱苦地和病魔戰(zhàn)斗了19天。
總酸初步告捷。
說(shuō)是初步告捷，是因?yàn)樽罱鼛滋爝�是很可能再發(fā)燒。
也可能出現(xiàn)其他不利的情況。
但是，近兩個(gè)月來(lái)，今天顯然情況最好，而且是逐漸見(jiàn)好、近幾天最好。
即好轉(zhuǎn)不是偶然的。
  往下怎么辦呢？
本來(lái)打算再給全血，但血源等很困難。
爭(zhēng)取再給200ml新鮮全血——無(wú)論病情是否繼續(xù)好轉(zhuǎn)。
抗菌素已經(jīng)完全停用，也不打算再用。
輸液可以減量。
如果連續(xù)3天不發(fā)燒或者發(fā)燒很輕，患兒又能進(jìn)食，即停止輸液。
按病情來(lái)說(shuō)最好繼續(xù)輸,但連續(xù)輸液兩個(gè)月,該讓患兒放松一下了.
中藥治則還是：補(bǔ)氣、養(yǎng)血、清熱、利膽。

2008-3-17
昨天下午再次發(fā)熱，最高39度半。其它無(wú)惡化表現(xiàn)。
今天下午我請(qǐng)來(lái)兩位老同學(xué)會(huì)診。
去看時(shí)他的精神比以往任何時(shí)候都好。
患兒明顯好轉(zhuǎn)，不發(fā)燒時(shí)沒(méi)有痛苦。飲食、睡眠、二便、精神都比較好。
今天唯一不太好的癥狀是出現(xiàn)較多的皮疹。
除非皮疹是脾功能亢進(jìn)引起出血的先兆，也不是危險(xiǎn)情況。
全面詳細(xì)研究過(guò)病史和目前的表現(xiàn)之后，取得的共識(shí)是：
血液病可以排除。
各型傷寒可以排除。
各型病毒性肝炎可以排除。
結(jié)核病可以排除。
風(fēng)濕熱可以排除。
找不到化膿性感染病灶——膽道可疑但可能性很小。
不能排除流行性單核細(xì)胞增多癥，即便是也不是嚴(yán)重的問(wèn)題，西醫(yī)也沒(méi)有特效療法。
于是，懷疑患兒的一切癥狀是藥物所致。
為此決定暫停一切西醫(yī)治療（包括輸液)一周左右觀察——沒(méi)有明顯惡化，不再做西醫(yī)干預(yù)。
中藥也不用大劑量。
另，今天病家正式說(shuō)明：省醫(yī)院讓他們轉(zhuǎn)院時(shí)——去北京或上�！�—是讓他們?nèi)プ骰顧z。而且說(shuō)，即便作活檢也無(wú)濟(jì)于事。即那里斷言：患兒最好也是九死一生。

2008-3-18上午8時(shí)：

患兒的母親來(lái)電話，問(wèn)是否還口服中藥。電話中就可以聽(tīng)到患兒大聲喊：太難喝了，我不想喝了！顯然他的精神很好。問(wèn)他母親患兒的皮疹情況，說(shuō)：似乎更多了，顏色鮮紅。注意！無(wú)論何種疾病出現(xiàn)皮疹，最初都是顏色鮮活為好。加之，患兒的一般情況比出疹前還好，皮疹不是兇兆�；純旱哪赣H又說(shuō)：患兒不發(fā)燒，早晨卻出汗不少。已近吃過(guò)早飯，食量尚可。無(wú)任何特殊不適。
此前的中藥已經(jīng)服完，過(guò)一會(huì)兒，患兒的父親來(lái)取煎劑如下方。
茵陳10黃芩8連翹8柴胡8茯苓10黨參10生甘草3。

剛才（2008－3－18中午)，患兒直接給趙先生打電話說(shuō)：我出疹子能不能吃蒜？
他聲音洪亮、愉悅，趙先生沒(méi)想到是患兒的電話。
于是告訴他：可以少吃一點(diǎn)。

      在<<熱病蘅正>>中 引用了趙洪鈞<<近代中西醫(yī)論爭(zhēng)史>>的部分內(nèi)容(內(nèi)部資料,中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)河北分會(huì)印行,1982年).
      出于好奇,不知趙先生現(xiàn)在貴庚?

引用第68樓經(jīng)方中于2008-03-18 16:10發(fā)表的  :
? ? ?  在<<熱病蘅正>>中 引用了趙洪鈞<<近代中西醫(yī)論爭(zhēng)史>>的部分內(nèi)容(內(nèi)部資料,中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)河北分會(huì)印行,1982年).
? ? ?  出于好奇,不知趙先生現(xiàn)在貴庚?

趙先生1945年出生。
他自己說(shuō)：還覺(jué)得像個(gè)小孩子——不知老之已至。

剛才（2008，3，18，19：00)患者的父親來(lái)電話說(shuō)：下午患兒體溫最高38度半。其他一切情況也向好的方面發(fā)展。繼續(xù)觀察。

如此大病，最能考驗(yàn)醫(yī)生的診治能力與膽識(shí)了。

3月19日患兒的情況比較好。除下午體溫一度升高至38度半之外，一切平穩(wěn)。

2008-3-21
患兒就診。昨天發(fā)燒兩次，上下午各一次。最高38.8度。不用解熱藥即可退熱。退熱時(shí)全身出汗較多。發(fā)燒時(shí)無(wú)明顯痛苦。食量可。但患兒不吃雞蛋，不吃肉，不喝奶。目前面色萎黃，但口唇紅。面部毛發(fā)較多（皮質(zhì)激素的副作用)。精神稍差。鞏膜黃染很輕。全身淋巴無(wú)腫大。面部皮疹基本消退，胸腹部仍隱約可見(jiàn)。心肺無(wú)異常。腹部較前柔軟。脾大肋下三指——較前小。肝臟肋下不可及。脈滑略數(shù)。舌紅苔可。予下方一付。
人參10黨參10知母8黃芩8連翹20柴胡5白芍10生石膏粉8生甘草5。首煎快煎20分鐘左右，次煎1小時(shí)左右。不拘量1日內(nèi)分服。
按：現(xiàn)在是完全停止西醫(yī)治療84小時(shí)——17日下午停用。總地來(lái)說(shuō)，病情沒(méi)有惡化，或者說(shuō)略見(jiàn)好轉(zhuǎn)。主要是發(fā)熱較前低。黃疸較前輕。食量較前多。但還不是決定性的大好。
今天的中藥煎劑偏于清熱�；純旱拇蟊悴桓�，昨天兩次。因此，開(kāi)生石膏時(shí)再三猶豫，終于用了小量。黃芩、連翹用量較大。只試用一天。不過(guò)，患兒近日不愿意服藥。18日的煎劑兩天才能服一劑。今天的煎劑也不一定能在24小時(shí)內(nèi)腹完。

2008-3-22

患兒的母親來(lái)訴：昨天下午15時(shí)，患兒體溫38度；19時(shí)，39度。溫水浴之后，20：30，37.8度。22：00，39度。今凌晨3：30，39.3度。離家前37.3度。昨天未大便，今晨大便一次，不稀。昨天中午和晚飯均進(jìn)食少。今晨也很少。早起仍可起床去廁所并坐著吃飯，但精神較前兩天差。昨天的中藥還有1／4未服。近日小便較少。
按：今天是停止一切西醫(yī)干預(yù)的第5天。18、19、20、21日4天沒(méi)有輸液，也沒(méi)有口服西藥。從近24小時(shí)的情況來(lái)看，病情沒(méi)有向好的方面發(fā)展。發(fā)熱加重，特別是進(jìn)食明顯減少，不宜再消極觀察。
處理如下：
輸液并輸液中用藥：10％葡萄糖900ml，黃芪注射液20ml，參麥注射液30ml、刺五加注射液40ml，維生素C1g，氯化鉀1.5ml。
中藥煎劑：
黨參10人參10黃芪20當(dāng)歸8白芍10川芎10熟地15生山藥20山萸肉10桂枝15陳皮15生甘草5。水煎與母親各服一半——她兩次為患兒獻(xiàn)血而且長(zhǎng)期勞累，也給她使用補(bǔ)益氣血之劑。
輸液所用的西藥，就是支持療法。其中加入的中藥制劑以補(bǔ)氣為主。
故實(shí)際上沒(méi)有“特殊”的西藥干預(yù)。
中藥煎劑是大補(bǔ)氣血。
故今天用的中西藥都屬于“扶正”。
因?yàn)榛純好刻旄邿�，昨天持續(xù)約12小時(shí)，消耗太大。
長(zhǎng)此以往，消耗本身就足以致命。
準(zhǔn)備試用阿糖腺苷，讓病家購(gòu)買，但我對(duì)此類藥物不抱多大希望。
同時(shí)使用病毒唑。
省醫(yī)院用過(guò)更昔洛韋8、9天，此藥對(duì)骨髓和肝臟都有毒副作用，不擬使用。
最好的措施，還是輸新鮮全血。不是新鮮的也好。
病家說(shuō)，將盡力而為。
為了輸血我已經(jīng)近了最大努力。我想，最近一個(gè)月內(nèi)，國(guó)內(nèi)再?zèng)]有人5天內(nèi)三次使用新鮮全血——這邊抽出來(lái)，那邊立即輸進(jìn)去。
病家提出是否再去查血。
我說(shuō)：當(dāng)然可以。如果在醫(yī)院里住著，已經(jīng)查過(guò)了（上次是14日)。不過(guò)，查一下也只是落個(gè)明白。患兒的肝功不可能明顯改善——近日進(jìn)食太少。血象可能略有改善。
其實(shí)，無(wú)論化驗(yàn)結(jié)果如何，都是按上述原則處理。

2008-3-23

患兒病情不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。因?yàn)樵谕�縣再無(wú)法輸全血，家屬?zèng)Q定赴臨清聊城地區(qū)第二人民醫(yī)院就診。
我告訴病家，可以隨時(shí)把我治療的經(jīng)過(guò)和我對(duì)進(jìn)一步治療的看法從網(wǎng)上發(fā)給那里的主管大夫。

幾個(gè)遺留的問(wèn)題>
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從今天（2008-3-23)開(kāi)始，不再主持患兒的治療，因而至少暫時(shí)不會(huì)發(fā)出病情進(jìn)退的信息。這里，想談?wù)勥@個(gè)病案遺留的問(wèn)題。'
核心問(wèn)題有兩個(gè)。v*I
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第一個(gè)問(wèn)題是在內(nèi)科范圍內(nèi)。_3cAo
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問(wèn)題是：患兒的病因是以強(qiáng)力霉素為主的藥物毒副作用，還是再來(lái)朋友認(rèn)為更可能的（他認(rèn)為很肯定)EB病毒感染？53F
我的看法是：EB病毒感染還是說(shuō)服力不足。NS=dT[
首先，EB病毒感染作為一個(gè)獨(dú)立的病，就有問(wèn)題——盡管西醫(yī)界早有此說(shuō)，但至今教科書不單列此病。8)"p5
所有關(guān)于EB病毒感染的資料都承認(rèn)：90％以上的3、4歲的兒童感染過(guò)此病毒。于是，可以說(shuō)，此種病毒感染和通常說(shuō)的病毒性“上感”沒(méi)有區(qū)別。即幾乎全部人口在生命早期就感染過(guò)此種病毒。人的一生中，不感染此病毒的必然很少見(jiàn)。所以，這是一種很溫和的感染。即它的“破壞”能力很低很低。臨床實(shí)際工作中，不需要把它和其他上感區(qū)別開(kāi)來(lái)。t!YtRj
伴有這種感染，又出現(xiàn)了長(zhǎng)期發(fā)熱、肝、脾、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重受損，不能認(rèn)為EB病毒是矛盾的主要方面。主要方面應(yīng)該是病人的免疫機(jī)能（屬于中醫(yī)所謂正氣)有了嚴(yán)重缺陷。這種嚴(yán)重缺陷可以是先天的，但大多數(shù)應(yīng)該是失治、誤治的后果。0
類似本案這樣的EB病毒感染如此之少——網(wǎng)上沒(méi)有搜索到，雜志上的個(gè)案報(bào)告大概也很少——也能說(shuō)明問(wèn)題。"2=[Z
國(guó)內(nèi)每年應(yīng)該有幾億人口感染EB病毒，出現(xiàn)本案病情的卻很少很少。i0o%
顯然不能認(rèn)為，本案的癥狀和病理變化主要是EB病毒（即便有)所致。Qc)d{$
只有大約一億分之幾的感染者出現(xiàn)嚴(yán)重病情，就不能認(rèn)為微生物是主要病因或初始病因。e`5<
這樣看問(wèn)題，治療中就不能把注意力集中在EB病毒上——使用能夠消滅該病毒的藥物，且不說(shuō)至今實(shí)際上沒(méi)有可靠的藥物。我相信，今后也不會(huì)有類似鏈霉素、雷米封治療結(jié)核那樣特效的抗EB病毒藥物。FD/#+
那么，強(qiáng)力霉素呢？-j
仔細(xì)看看第二次住院期間的化驗(yàn)結(jié)果，很容易發(fā)現(xiàn)：2月16日的血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)還是正常低限。2月22、23日下降為正常低限的1／3。其他癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果大體與此平行。而這正是在12月13～26首次服用強(qiáng)力霉素約2周、2月初再次服用強(qiáng)力霉素10多天之后。J<3<E
或問(wèn)：此案完全是強(qiáng)力霉素所致嗎？(-Mvvb
我已經(jīng)說(shuō)過(guò)：此前還濫用了多種藥物。比如，頭孢、氨芐、阿奇、更昔、地米、尼美舒利等（住院前和住院期間都多次用過(guò))。我認(rèn)為，此前的病情反復(fù)，主要是濫用皮質(zhì)激素和抗菌素的后果。最后再加上強(qiáng)力霉素的致命一擊，于是出現(xiàn)了初次就診于我時(shí)的眾多癥狀和病理變化而很難收拾。B%@E
第二次住院前出現(xiàn)了明顯的淋巴腫大。這可能是繼發(fā)的EB病毒感染所致。n
以上是從內(nèi)科角度，如何看此證的病因。qIj@k[
至于治療原則，無(wú)論持上述何種看法，沒(méi)有大區(qū)別。RM%
原則上都是：扶正為主——無(wú)論自中西醫(yī)看都是扶正為主。當(dāng)然要停用一切可疑的藥物。Z8)NIz
長(zhǎng)期消耗，不能進(jìn)食水或進(jìn)食很少，自然需要支持療法——盡量給足熱量、水、電解質(zhì)、維生素等，并設(shè)法盡快恢復(fù)消化機(jī)能。KJU*
低蛋白可以給蛋白，但最好是給新鮮全血。xAi e
患者同時(shí)有貧血，更應(yīng)該給全血。@Y
白細(xì)胞——特別是其中的中性和酸性粒細(xì)胞減少和血小板嚴(yán)重減少，更有必要給新鮮全血。7Ji
可以使用增加白細(xì)胞的藥物，但不是主要措施。*a$@
可以使用胎盤球蛋白，但還是不如全血好。D}}~0
可以使用抗病毒藥，但不要給予很大希望。o0o4
口服和靜脈使用中藥，都是以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。VG
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第二個(gè)問(wèn)題涉及外科。kn
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此案也應(yīng)該懷疑是否有脾內(nèi)化膿性感染或脾結(jié)核。因?yàn)榭赡苄愿�小，此前沒(méi)有討論。Q_CPeQ
確有脾內(nèi)化膿性感染，是應(yīng)該積極手術(shù)的。a`
只是，假設(shè)同時(shí)具備此案的其他病理，就要十分小心。5e{;g
他有過(guò)腹水，肝功嚴(yán)重受損，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，免疫嚴(yán)重低下，中等貧血，再加上手術(shù)打擊很可能會(huì)迅速致命。%
換言之，發(fā)現(xiàn)確有脾內(nèi)化膿性感染，也要設(shè)法采取對(duì)患者打擊最小的手術(shù)方法。而且，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理都要扶正為主。GZnNc
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最后，也不能完全排除菌血癥或敗血癥——最初我持這種看法。$/
在有條件的地方，可以做血培養(yǎng)和細(xì)菌敏感試驗(yàn)。,x~
實(shí)際上，像此案這樣，即便是敗血癥，也不以抗菌素為主要治療手段。w=/W
換言之，治療原則還是扶正為主。]FFk/r
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剛才，患兒的父親從臨清來(lái)電話說(shuō)：自從昨晚退熱后，患兒至今沒(méi)有發(fā)燒。那里準(zhǔn)備明天給他做骨髓穿刺以便檢驗(yàn)。還要做肝功�？赡苊魈旖o全血。5aGg
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再次感謝再來(lái)先生很負(fù)責(zé)任的跟帖。as+
我會(huì)盡力設(shè)法把您的意見(jiàn)轉(zhuǎn)告臨清。|'[>

不知此患兒現(xiàn)在如何?

“2008-2-16日腦電圖：輕度異常
不知道為什么要做腦電圖�！�

我想省兒童醫(yī)院的醫(yī)生可能當(dāng)時(shí)懷疑患者是肝豆?fàn)詈俗冃?/a>（HLD)，因?yàn)镠LD組視頻腦電圖（VEEG)異常率明顯高于健康對(duì)照組，懷疑HLD還可做腦CT、MRI輔助診斷。

估計(jì)醫(yī)生當(dāng)時(shí)還可能懷疑該患兒是病毒性肝炎非甲至戊型急性黃疸型引起的肝損害。

不知該患兒在臨清看的怎樣，最近情況怎么樣？請(qǐng)肖紅老師答復(fù)為感。

沒(méi)仔細(xì)看，但發(fā)現(xiàn)患者結(jié)合膽紅素一直較高，而非結(jié)合膽紅素好像一直正常，且患者黃疸，腹痛，發(fā)熱，故還是考慮外科黃疸，但具體原因是什么，還不大知道，如果是外科黃疸，估計(jì)保守治療效果不好。

    

不是懷疑外科醫(yī)生的能力和責(zé)任心，對(duì)于這種病例還是要考慮手術(shù)中異物殘留！免疫排斥反應(yīng)很多時(shí)候都以長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱為主要表現(xiàn)，而且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)脾臟腫大！

呵呵！純屬推理！