縱 橫 捭 闔 論 中 風
---張琪中風辨治思路與臨證經(jīng)驗述
1 引經(jīng)據(jù)典釋病名，析機溯因辨證型
張老指出，中風，是指以情志不遂、飲食不節(jié)、勞倦過度、風邪外侵等病理變化為機轉(zhuǎn)，以突然昏仆、口眼歪斜、語言不利、半身不遂為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。現(xiàn)代醫(yī)學中的各種腦血管病及部分其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患多屬此病范疇。中風是最為常見病之一，且其致殘率、病死率很高，嚴重威脅人類健康，已成為當代中西醫(yī)面臨的重大課題。
對于中風的病因，歷代醫(yī)家眾論紛紜，其說不一。但歸納起來不外兩類，一是“正虛邪中”，從外風立論，即所謂“真中風”。此為唐宋以前多數(shù)醫(yī)家所推崇，如《靈樞?刺節(jié)真邪論》說：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，即屬此論。二是以“內(nèi)風”立論，即認為中風是由于人體內(nèi)在因素所導致，因此又稱為類中。此為宋元以后多數(shù)醫(yī)家所主張，如劉河間“主火”，李東垣“主氣虛”，
朱丹溪“主痰”等皆屬此類，當今醫(yī)家亦多宗此說。張老認為前人所論各有偏頗，而按“以內(nèi)風為主，兼有外風”立論則更為全面妥當。即本病的發(fā)生，主要由情志不調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度等因素致臟腑陰陽失調(diào)、氣機逆亂而發(fā)，但并不能排除“正虛邪中”、“風邪外襲”而致病的因素。因臨床確有部分患者，其發(fā)病與外中風邪有關，這些人中風后多有六經(jīng)形證，尤其是用祛外風藥可取得良好療效。所以認為應以內(nèi)風為主，類中居多，或兼有外風者亦屬常見。
1.1 內(nèi)因為本釀病根，外邪入侵乃誘因
張老指出，導致中風的病因大體可分為以下幾種情況：
（1)年邁體虛，臟腑虛弱，氣血虧損，是中風發(fā)病的基礎。臨床此病多發(fā)生在40歲以上人群即是明證。
（2)情志失調(diào)，五志過極，心火暴盛，水虧不能制之，陰虛陽亢，熱氣 怫 郁而致中風昏冒，卒倒無知。或郁怒傷肝，肝陽暴離，氣火相煽，迫血上涌，中風因發(fā)。其他如憂思恐懼，皆可導致氣機逆亂，而誘發(fā)本病。
（3)飲食不節(jié)，過食肥甘，酗酒脾胃受損，運化失常，痰濁內(nèi)生，化熱動風。
（4)勞逸失常，操持過度，形神失養(yǎng)，以致陰血暗耗，虛陽化風；或縱欲傷精，水虧于下，火旺于上，發(fā)為本��；或長期缺乏體力勞動，久坐嗜臥，氣血滯運，亦可誘發(fā)。
（5)正氣內(nèi)虛，風邪外襲，血脈攣急，氣血不暢；或風邪夾熱，入中經(jīng)脈，耗傷血氣，脈絡痹阻，亦發(fā)中風。
1.2 臟腑失調(diào)氣機亂，痰濁血瘀病機判
張老在深入研究的基礎上對中風的發(fā)病機理進行了全面系統(tǒng)的闡述。他認為，中風的病機，亦非單一途徑。主要有臟腑陰陽失調(diào)、氣機逆亂、痰濁壅塞、瘀血內(nèi)阻等幾種機轉(zhuǎn)。
（1)臟腑陰陽失調(diào)：如前所述，諸種原因，多可造成臟腑陰陽的偏乖，其中以肝腎陰虧，心火、
肝陽上亢最為常見。此外腎中陰陽兩虧，虛陽浮越者不乏其例。由于虛陽（或心火)上犯，腦之神機失用，故致
神昏、偏癱。葉天士謂：“精血虧耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起�！睆埳嚼自凇毒霸廊珪�?非風》篇更明言：“凡此病者……先傷五臟之真陰”，“陰虧于前，而陽損于后；或陰陷于下，而陽浮于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒。”皆此意也。
（2)氣機逆亂：氣為血之帥，氣行則血行，氣虛無力運行可導致血瘀；氣滯、氣逆，則血行不暢亦可導致血瘀；氣郁化火，火盛傷陰，熱傷血絡隨氣上逆，夾痰夾火，壅塞清竅，進而可導致中風。
（3)痰濁壅塞：水液失運，聚濕成痰；“氣有余便是火”，火灼津為痰，痰濁內(nèi)蘊，或痰熱互結，上犯清竅，阻塞經(jīng)脈，神識被蒙，肢體不利，因發(fā)為中風。
（4)瘀血內(nèi)阻：或因氣虛，或因氣滯，或因氣逆，或因火灼津耗液，或因火傷脈絡而血溢，或因風邪痹阻，或因痰濁壅塞，皆可導致瘀血形成，瘀血阻于腦絡，氣血不通，腦失所榮，神志失用，中風因作。
總之，中風的病機為本虛標實，下虛上盛，虛實錯雜。在本為陰陽偏盛，氣機逆亂；在標為風火交煽，痰濁壅塞，瘀血內(nèi)阻。血瘀為其重要的病機。
1.3 分期分類明病情，分型論治法堪遵
張老主張，辨治中風，一般當先審明疾病病程分期，繼之按病情的輕重，以臟腑經(jīng)絡分清證類；再詳審疾病的證候，辨析所屬證候分型，以便具體施治。
1.3.1
分期
（1)急性期（又稱卒中期)，病程在半個月內(nèi)（個別重者不超過1個月)；
（2)恢復期（發(fā)病半個月至半年內(nèi))；
（3)后遺癥期（半年以上)。
1.3.2 分類
傳統(tǒng)中醫(yī)分類多宗張仲景以中臟、中腑、中經(jīng)、中絡分類�！督饏T要略》謂：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪在于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎�！焙笫涝诖嘶A上作了進一步補充，現(xiàn)一般分類按如下癥狀分析：遍身或一側(cè)手足麻木，或兼有一側(cè)肢體力弱，或兼有口舌歪斜者為中絡；以半身不遂，口眼歪斜，舌強言謇或不語，遍身麻木為主癥，而無神識昏蒙者為中經(jīng)；以半身不遂，口眼歪斜，舌強言謇或不語，遍身麻木，神識恍惚或迷蒙為主癥者為中腑；以神昏或昏憒，半身不遂，口眼歪斜，舌強言謇或不語者為中臟。張老認為，以中絡、中經(jīng)、中腑、中臟分類，對于判斷病情的輕重，有比較積極的意義。但從臨床治療角度，以分中臟腑、中經(jīng)絡兩大類（以有無神志障礙為區(qū)別)比較簡單實用，所以多以兩類劃分。中臟腑僅見于急性期，而中經(jīng)絡可見于急性期、恢復期及后遺癥期。
1.3.3 分型
張老指出，在證類劃分的基礎上，必須根據(jù)證候的表現(xiàn)，進一步劃分證型，以便分型論治。一般劃分為10型，其中中臟腑類可分陽閉、陰閉、脫癥3型，而中經(jīng)絡類分為肝腎陰虧、風陽上擾，風痰阻竅、脈絡瘀阻，血虛內(nèi)熱、風邪外襲，脈絡瘀阻、風熱外襲，氣機壅滯、風邪外襲，陰陽兩虧、痰濁上泛，氣虛血瘀7型。前5型多見于急性期或恢復期。關于分期與分型的關系只是大致如此，臨證時須根據(jù)實際情況靈活掌握，不必拘泥。
作者評述：中風系中醫(yī)對現(xiàn)代腦血管疾病的稱謂，因其發(fā)病突然、急卒、防不勝防，如風之“善行而數(shù)變”，“雷厲風行”，故名。該�。ㄐ哪X血管病絕大多數(shù)同時發(fā)生，一般統(tǒng)稱)危害極大，業(yè)已占據(jù)整個人類發(fā)病率之首位，且漸呈低齡化趨勢，必須引起醫(yī)學界的高度重視。
張老瞄準中風的中醫(yī)治療研究方向，致力不輟，活人無數(shù)，其學廣傳，澤被天下，功德無量。張老對歷代醫(yī)家眾說紛紜的中風病因之說，予以執(zhí)簡馭繁，提綱挈領，明確指出“以內(nèi)風為主，兼有外風”，可謂一語中的，明白曉暢。筆者認為，從現(xiàn)代大醫(yī)藥學的觀點審視，中風實際上是在心腦血管已經(jīng)發(fā)生功能與結構改變的基礎上，在外因的促使下而出現(xiàn)的突發(fā)事件，因此，準確地說，并不是“兼有外風”，而是遭遇“外風”，“外風”只能被視為誘因。
張老對中風病機的論述，深入系統(tǒng)，全面透徹，充分體現(xiàn)了他對中醫(yī)理論確切內(nèi)涵的準確把握。所謂病機，其本質(zhì)含義就是對病證的發(fā)生學機制或者說發(fā)生學原理的揭示與闡明。就中風而言，張老指出其病機為：“臟腑失調(diào)，氣機逆亂，痰濁壅塞，瘀血內(nèi)阻”，可謂要言不繁，一語中的。筆者認為，從中醫(yī)學基本原理出發(fā)，可以將“臟腑失調(diào)，氣機逆亂”理解為在發(fā)病前已發(fā)生的人體“功能性改變”，“痰濁壅塞，瘀血內(nèi)阻”可視為病理改變的結果，沒有“功能性病變”作為前提，便不可能產(chǎn)生“痰濁瘀血”結局。新近增選的中國工程院院士吳以嶺先生將中風納入絡病學范疇，進行了開創(chuàng)性研究，展示了中醫(yī)學在這一領域可以“大顯身手”的廣闊前景。筆者在2008年第四屆國際絡病學研究年會上發(fā)表了“從整體觀出發(fā)并從超微觀層面對絡病進行闡釋”的論點，已被多家專業(yè)雜志引用。
張老對中風的分期、分類，概念明晰，易于掌握，足以指導臨床。對證型的劃分，更體現(xiàn)張老對該病的理論研究有素，臨床經(jīng)驗豐富，值得后學效法。尤其引人注意的是，張老能夠做到“繼承不泥古，發(fā)揚不離宗”，學術思想與時俱進，對中醫(yī)如何辨“證”，西醫(yī)如何辨“病”以及兩者怎樣結合的問題，給出了時代水準的答案。他明確指出：辨證論治是中醫(yī)的精髓，但它畢竟受歷史條件的限制，存在著不足之處，應借助現(xiàn)代科學之診斷手段，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合，才會大大開闊診治的思路，這是時代賦予中醫(yī)的新的意義。他對辨證與辨病作了進一步具體闡述。
（1)辨證抓主證，兼顧次證兼證
他認為，機體的每一種病理變化，其外部都反映為一系列證候群。這些證候群中必然有一些起決定性和主要作用，其他證候都是隨著這種證候的產(chǎn)生而產(chǎn)生、轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變的。前者就是主證，后者就是兼證。醫(yī)者必須抓住主證，以綱帶目，則能制定切合病情的治法。但抓主證還必須兼顧次證、兼證，因為主證是反映疾病的本質(zhì)，次證、兼證常由主證連帶而生。分層次有條不紊的治療，才能收到事半功倍之效果。當然，任何證候都不是一成不變的，臨證應隨著證候的不斷變化，抓住主證確定治則治法，方能收效明顯。
（2)他主張，一是在中醫(yī)辨證的基礎上，借助西醫(yī)診斷手段為我所用，以開闊辨證論治、立方遣藥的思路；二是對某些疾病中西藥合用，能相互協(xié)同，增強療效，并消除某些副作用。辨證與辨病相結合，絕非拋開中醫(yī)理論，脫離中醫(yī)辨證論治而按西醫(yī)的診斷去應用中藥，而是中西醫(yī)結合，取長補短，相得益彰。
2 精研證治創(chuàng)十法，示人以矩垂臨證
2.1 滌痰清熱，通腑瀉濁，祛痰開竅法
病案1：患者劉某，46歲。
腦出血昏迷，偏癱，西醫(yī)搶救一周未見明顯效果，因請張老會診。診見病人神昏不語，右半身
癱瘓，口眼歪斜，面赤唇干，胸部煩熱，牙關緊閉，喉中痰聲曳鋸，呼吸氣粗，兩手緊握，大便7日未行，
遺尿，小便赤澀，腹部拒按，
發(fā)熱不退，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)有力。辨證為中風中臟腑屬陽閉證，為痰熱內(nèi)阻，腑實不通，清竅閉塞所致。治以清化痰熱，通腑瀉濁，開竅醒神法，投以滌熱醒神湯加味。
生地25克，
菊花（后下)、蒺
藜、
玄參、寸冬各20克，
半夏、
橘紅、
黃芩、
郁金、
菖蒲各15克，生
大黃、
甘草各10克，水煎服（鼻飼)。
服藥2劑，身熱減，意識稍清，但仍處于昏睡狀態(tài)，可對話一二句，煩熱大減，牙關已開，大便仍未行，小便已知，舌苔厚而干，脈弦滑有力。此痰熱與內(nèi)結之實熱稍減，清竅見利。繼以前方加
芒硝軟堅通便。
玄參、生地、寸冬、白
蒺藜各20克，
生大黃、芒硝（沖兌)、橘紅、
枳實、黃芩各15克，
川連10克，每日一劑，水煎服。
藥進兩劑，大便下行3次，量多，堅硬成塊，意識逐漸轉(zhuǎn)清，已能對話，煩熱亦除，舌鮮紅，苔白干，喉中痰聲已減，腑實通，痰熱得清，清竅已開。繼以前方加減再進2劑，神清，語利，但右半身不遂未見明顯變化。后改用大
秦艽湯加味服藥40余劑而基本痊愈。
原按：本法適用于中風中臟腑（多為腦出血)，癥見猝然昏倒，神志不清，半身不遂，口眼歪斜，牙關緊閉，兩拳握固，大便不通，面紅溲赤，煩熱氣粗，痰聲曳鋸，發(fā)熱，血壓偏高，舌絳干，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)有力等，辨證屬于痰熱內(nèi)阻，腑實不通，清竅閉塞之陽閉證，常用滌熱醒神湯（自擬方)加味。
生地25克，寸冬、玄參各20克，生大黃15～20克，半夏、
膽星、橘紅、
石菖蒲、郁金、黃芩、芒硝各15克，
水蛭、
三七各10克。
抽搐加
全蝎5克，
蜈蚣1條。
方中半夏、膽星、橘紅化痰，黃芩清熱，菖蒲、郁金開竅，生地、寸冬、玄參滋陰清熱，大黃、芒硝通腑瀉濁，三七、水蛭活血止血，全蝎、蜈蚣祛風止痙。諸藥相伍，共奏化痰清熱、通腑瀉濁、祛邪開竅之功。
此外，開竅常配合安宮
牛黃丸1丸，4～6小時1次，鼻飼或灌腸�；蚺浜厢槾倘酥小⑹ǚ叛�)，以助醒神開竅。
作者評述：本例病人因腦出血（中風)致昏迷、偏癱，西醫(yī)救治效果不明顯，乃請張老會診。面對如此急危重癥，張老迎難而上，察色觀舌按脈，抓住面赤唇干、苔燥舌紅、胸部煩熱、氣粗溲赤、發(fā)熱
便秘等主癥，辨為痰熱內(nèi)阻，腑實不通，清竅閉塞之陽閉證，予自擬滌熱醒神湯加味，2劑則身熱減，意識稍清。化裁2劑則大便暢行，意識漸清，已能對話，煩亦除。再續(xù)2劑，神清，語利，僅留右半身不遂，后改用大秦艽湯加味治療40余天而痊。
縱觀張老所擬之方，前2劑乃仲景三黃
瀉心湯合后世
增液湯加味，后2劑乃仲景
大承氣湯與三黃瀉心湯合增液湯之變方，可謂法隨證立，方從法出，藥以方定，不枝不蔓，直達病所。其治法實寓《內(nèi)經(jīng)》“上病下取”之義，腦出血為“上部急癥”之診斷，中西醫(yī)對此皆不會有異議。但處理的原則同中有異，西醫(yī)主張行頭部微創(chuàng)或開顱減壓（指征明確的情況下)以挽救生命，無指征者則予
脫水減壓。中醫(yī)則主張采取“通腑瀉濁”、“釜底抽薪”的方法，使痰熱濁瘀從腸道“一瀉而下”，逆亂上竄之熱邪便隨之而降，阻塞之清竅則因之而通。因此，那種認為中醫(yī)只能對慢性病“調(diào)理調(diào)理”而不能治急癥的觀點，不免失之偏頗，這種錯誤觀點無疑已成為導致中醫(yī)市場日益滑坡的原因之一，不能不引起世人的反思與警醒。
2.2 辛溫開竅，豁痰醒神法
病案2：劉女，50歲。神志昏迷，半身不遂3天。病人患風心病20余年，房顫、
心功能不全5年余。3天前飯后在洗碗時突然舌強，語言不清，繼之右半身癱瘓，并漸至神識不清，經(jīng)某醫(yī)院檢查，心界略大，心尖區(qū)及二尖瓣區(qū)可聞及3級以上收縮期吹風樣雜音，心律不齊，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大（肋下1橫指)，頭部CT示左基底節(jié)區(qū)
腦梗死。西醫(yī)診斷：①腦梗死；②風心病，
二尖瓣狹窄，心房纖顫，心功能不全。中醫(yī)診見：神志不清，呼吸稍促，喉中痰鳴，牙關閉而不緊，雙目閉合，手握而不緊，尿便失禁，形體消瘦，面色晦暗，四肢欠溫，舌紫暗，苔白膩，脈結代。中醫(yī)診斷為中風中臟腑，陰閉證，屬濕痰蒙竅所致，投以導痰湯加味。
陳皮25克，清半夏、
茯苓、
黨參各20克，枳實、郁金、
竹茹、
南星、甘草、石菖蒲各15克，水煎鼻飼。每日一劑。并服
蘇合香丸，每日兩次，每服1丸（水化鼻飼)（湯藥與丸劑交替服用)。
經(jīng)服藥3日，意識漸清，可以對問話簡短回答，但仍
嗜睡，語聲亦極低弱。查口角歪斜，伸舌略偏右，右半身癱，肌力上下肢均0級。舌暗紅，苔白稍膩，脈結代。此竅雖開，但病人
心氣虛衰，痰亦未化盡。遂改以
生脈飲加
桃仁、
丹參，與上方加減再服（停服
蘇合香丸)，服藥2周，病人精神、體力有增，但半身不遂體征同前。
原按：本法適用于中風中臟腑，癥見神志不清，半身不遂，口眼歪斜，痰聲轆轆，靜而不煩，四肢不溫，面白唇紫，舌苔白膩，辨證屬于寒痰郁結，擾于心神，竅絡閉阻（陰閉)。常用導痰湯加味。
清半夏、茯苓各20克，陳皮、枳實、竹茹、石菖蒲、南星、郁金、
澤瀉各15克，水蛭、甘草各10克。
方中導痰湯豁痰開竅，痰除竅開則神志自然蘇醒。加入水蛭意在活血通竅，瘀去則神方能清。加澤瀉利濕以消除腦
水腫，此為辨證用藥之意。
臨證常配合蘇合香丸，辛香、透達以助開竅之力，但用量宜大，每次可服2.5克重之藥丸3～4丸，4～6小時1次，量少則藥力不逮。但中病即止，以神清為限。
作者評述：病人夙患風心病、房顫、心功能不全達20余年，而突發(fā)神志昏迷，半身不遂，提示“心腦同病”確系現(xiàn)代臨床的普遍現(xiàn)象。西醫(yī)診斷概念規(guī)范明確，已為國際通用，當視為醫(yī)學進步的標志。中醫(yī)診斷為中風中臟腑，證屬濕痰蒙竅，現(xiàn)代醫(yī)學對中醫(yī)固有的概念術語亦不應排斥，關鍵是病證與治方能否“無縫對接”，療效是否確切，結論能否經(jīng)得起重復。本例以導痰湯加味，3劑顯效，半月近愈，療效顯而易見。不妨將中醫(yī)之“濕痰”理解為“風濕栓子”、“高血脂”、“水腫”之類，化痰祛濕法可視之為中醫(yī)的“溶栓”、“去脂”、“脫水”療法。
傷寒大家劉渡舟先生極力主張此說，經(jīng)方大師黃煌先生亦明確指出：“現(xiàn)代中醫(yī)如果不懂現(xiàn)代醫(yī)學簡直不可想象�！泵鎸莶豢蓳醯默F(xiàn)代大科技的世界潮流，我們不能不意識到，致力“申辦”穿越“柏林墻”的“通行證”-------中西醫(yī)共同語言，已迫在眉睫！
2.3滋陰潛陽，平肝熄風法
病案3：薛女，44歲。腦出血術后，半身不遂，失語4個月�；颊�
高血壓病多年，2個月前因情志不遂，突然劇烈
頭痛，繼之半身不遂、神志昏迷。經(jīng)CT診斷為腦出血（左內(nèi)囊區(qū)出血，約40毫升)，經(jīng)開顱手術取出血腫，住院治療2個月，意識轉(zhuǎn)清出院，但仍半身不遂，失語，經(jīng)常頭痛劇烈，時發(fā)抽搐，診見混合性失語（完全性)，右側(cè)上下肢癱，肌力右上肢0級，右下肢2級，右側(cè)中樞性面舌癱，右半身痛覺減退。Bp150/100mmHg，用西藥治療效果不理想而請張老診治。診見患者形肥，面紅，口角歪斜，不能言語，右半身癱，抽搐有時1日1～2次，有時幾日一次，便干，舌紅，苔白干，脈弦滑。診為中風中經(jīng)絡，肝陰不足，肝陽偏亢，挾痰上擾。治以潛陽
平肝湯加減。
生地、
夏枯草、
牛膝各20克，寸冬、玄參、
鉤藤、白蒺藜、
桃仁、半夏、
紅花、白
僵蠶各15克，川連10克，生大黃7.5克，每日1劑，水煎服。
服藥3劑頭痛減，抽搐亦減輕，復發(fā)時間縮短，失語、半身不遂同前。后以此方略為加減，服藥月余，失語有改善，可以部分理解問語，可作簡短回答，右側(cè)下肢肌力4級，右上肢3級（近端)，可以下地行走。頭不痛，抽搐偶發(fā)。舌質(zhì)稍紅，苔白，脈沉弦。此風陽漸平，可以唱歌（流暢)，唯有不全感覺性失語。右上下肢肌力達4級，但小關節(jié)恢復不理想。病情顯著好轉(zhuǎn)，可以在室內(nèi)活動。囑繼以針灸、按摩促進肢體功能恢復。
原按：本法適用于中風中經(jīng)絡，證見半身不遂，舌強語謇，頭痛，面赤，心煩不寐，手足心熱，血壓高，舌紅絳，苔黃或白干，脈弦滑或弦數(shù)等，辨證屬于陰虧陽亢，心肝兩經(jīng)風火相煽者。
常用方：清陽平肝湯加減（自擬方)：生赭石、
珍珠母各30克，生地、玄參、
棗仁、夏枯草各25克，
柏子仁、懷牛膝、生
龍骨、生
牡蠣各20克，
甘菊15克。
加減：便秘加大黃15克；熱盛加生
石膏50～100克；痰多加
竹瀝、膽星、
天竺黃各15克，心煩不寐加
阿膠15克，
雞子黃1個（沖)。
方中生地、玄參、阿膠、
雞子黃滋陰，枯草、菊花、川連清心肝之火，赭石、
珍珠母、生龍牡潛陽熄風，懷牛膝引血下行，
柏仁、棗仁安神，生石膏清泄胃火，大黃通便泄熱，竹瀝、竺黃、膽星清化痰熱，諸藥合用，具有滋陰潛陽，平肝熄風，清心安神之效。
作者評述：腦內(nèi)出血，開顱去除血腫以減壓，只要適應癥明確，技術過關，有時可以起死回生，人類應當為這一重大醫(yī)學進展而慶幸。但手術之后遺癥勢所難免，西醫(yī)治療效果有限。而中醫(yī)辨治，不失為明智選擇。張老以自擬潛陽平肝湯加減治失語、偏癱、抽搐、劇烈頭痛之開顱術后重癥病人，3劑知，月余大效，百劑則語暢能歌，肌力近復，繼以針灸、按摩善后圖全。說明張老不僅識證準確，擬方精當，而又能針灸按摩并施，相得益彰。今天，全面繼承、發(fā)揚岐黃之術的重任已經(jīng)歷史地落在當代中醫(yī)的肩上，不允許我們再猶豫彷徨！
2.4 化痰祛風，活血通竅法
病案4：王男，53歲。主訴右半身不遂，失語2月余。2月前無明顯誘因下，在工作中突然語言不利，舌強，右半身不遂。當時經(jīng)某醫(yī)院CT確診為腦梗死（血栓形成)，經(jīng)用胞二磷膽堿、蛇毒等藥靜滴1月余，肢體有所好轉(zhuǎn)。但仍右側(cè)肢體活動無力，行走困難，語言不利，混合性失語。因轉(zhuǎn)請張老診治。診見病人神情呆滯，面色萎黃，形體適中，語言謇澀，對問話多不能理解，說話僅吐一些單音字，且含糊不清。右半身癱瘓，肌力3級強。舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈弦滑，血壓不高。診為中風中經(jīng)絡，屬風痰瘀阻型。治以祛風化痰、活血通絡。投以“解語湯”加減。
丹參、黨參各20克，膽星、
地龍、
白附子、石菖蒲、
遠志各15克，甘草10克，
木香7克，每日1劑，水煎，日2次服。以此方加減，服藥2月余，病人表情較前活躍，語言基本清楚，對問話大多能正常理解。右半身不遂顯著好轉(zhuǎn)，右上下肢肌力接近5級，可自由在室內(nèi)外活動散步，后改用六味
地黃丸，
華佗再造丸等鞏固治療。
原按：本法適用于中風恢復期或后遺癥期，證見舌強語謇，或舌強不語，口舌歪斜，半身不遂，麻木不仁，
眩暈，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑等，辨證屬于風痰阻竅，脈絡瘀阻者。常用《醫(yī)學心悟》解語湯加減。
丹參、
當歸各20克，白附子、石菖蒲、膽星、遠志、
天麻、
赤芍、地龍各15克，
羌活、全蝎、甘草各10克，木香7克。方以解語湯化痰祛風通竅，加當歸、赤芍、地龍、丹參等活血通脈，使
血脈通，痰祛竅利，中風自復。
作者評述：病發(fā)中年，失語行障，危害之烈，不言而喻。血栓形成致腦梗死，雖大多數(shù)不致危及生命，但其治療之難常令中西醫(yī)措手。張老臨證，證病同辨，經(jīng)方時方并投，故效果非凡。此例病人取《醫(yī)學心悟》解語湯化裁，一旦證情明確，成竹在胸，則守法守方，以冀緩圖。其方主以化痰祛風，輔以活血通竅，主次分明，秩序井然，預期愿遂，令人嘆服。因此，我們從此案中不能不看到，張老等前輩大家之醫(yī)案，留給世人的不只是一法一方，而是通過具體的案例，展示中醫(yī)診療的思維特點與學術規(guī)范。
2.5 清熱養(yǎng)血，疏風通絡法
病案5：
姜女，50歲�；寄X出血2月余，現(xiàn)右半身癱，上下肢均不能動，僅足指可微動，頸硬，咽干口燥，
自汗惡風，頭痛，手足熱，舌強語謇，舌紅干，脈弦滑有力。血壓180/105mmHg，辨證為血虛內(nèi)熱，風壅經(jīng)絡。治以養(yǎng)血清熱，祛風通絡。
生石膏50克，
葛根25克，當歸、赤芍、生地、
熟地各20克，秦艽、
獨活、羌活、玄參各15克，
防風、
白芷、
川芎各10克，甘草7.5克，水煎，日服2次。
二診：服藥10劑，患肢功能明顯恢復，上肢可拿一般輕物，能扶杖行走20余步，頸軟，頭痛減輕，仍口渴、自汗、惡風，舌紅稍潤，脈弦滑略見緩象，方取前意，酌為加減。
生石膏40克，生地、熟地、赤芍、葛根、
桂枝、茯苓各20克，川芎、桃仁、防風、白芷各15克，羌活、獨活、甘草各10克，水煎服。
三診：服藥10劑，患側(cè)肢體功能繼續(xù)恢復，已能獨自行走，舌潤，脈弦轉(zhuǎn)緩。此熱清、血和、風邪大除，仍以養(yǎng)血疏風之法。
當歸、生地、熟地各20克，赤芍、防風、川芎、牛膝、秦艽各15克，羌活、獨活、白芷、甘草各10克，水煎服。
四診：又繼服藥10余劑，患肢功能基本恢復正常，僅步履稍欠靈活。囑續(xù)服上方數(shù)劑，以善后。
原按：本法適用于中風中經(jīng)絡，癥見半身不遂，口眼歪斜，舌強言謇，頭暈，手足麻木，或肢體拘急，關節(jié)酸痛，微惡風寒，苔白少津，脈象浮滑或弦滑等，辨證屬血虛內(nèi)熱，風邪外中者。
常用方：大
秦艽湯加減。方藥組成：生石膏50克，羌活、獨活、生地、熟地、當歸各20克，秦艽、川芎、白芷、玄參、赤芍、
蒼術各15克，防風、甘草各10克。
方中秦艽、防風、二活、白芷散風邪，當歸、川芎、二地、赤芍養(yǎng)血和營，養(yǎng)血與疏風合用，扶正以祛邪。兼內(nèi)熱故用生地、石膏、黃芩清熱，蒼術除濕，合而為劑，使邪除、血和、經(jīng)疏，邪去正復，諸證自可向愈。
作者評述：同樣為腦出血（西醫(yī)病名)而證型有別，則治法迥異。案1辨為痰熱內(nèi)阻，清竅閉塞之陽閉證，治以滌痰清熱，通腑泄?jié)幔铕鲩_竅；案3系肝陽上亢，挾痰上擾，風中經(jīng)絡，治以滋陰潛陽，平肝熄風；本案則為血虛內(nèi)熱，風壅經(jīng)絡，治當養(yǎng)血清熱，祛風通絡。張老處以名方（《素問病機氣宜保命集》)大秦艽湯加減，首診后諸癥俱減，能扶杖緩行，二診則可棄拐獨步，三診示舌潤，脈緩，熱清，血和，風邪大除，繼以原法僅10余劑，康復如昔。觀張老之數(shù)案，我們不難領悟到，當中西醫(yī)面對同一病人，西醫(yī)應作出“病”的診斷，中醫(yī)當辨出究系何“證”，中西結合醫(yī)則須證病同辨，病雖同一，但證型有殊，所謂“病同證異”治亦異，這就是中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)辨病論治的根本區(qū)別之所在。
2.6 疏風清熱，活血通絡法
病案6：張女，39歲。因探望病危之母，心情焦急，加之旅途疲勞，突然不能說話，經(jīng)針灸治療始能言語。但舌強硬，言語吃力，右上下肢麻木，手難以持重物，難以行走。舌苔白厚而干，脈沉而有力。某醫(yī)院診斷為“腦血管意外”。邀張老診治，初診以清熱祛風為主治之，病情有所好轉(zhuǎn)。再診以活血化瘀祛風清熱。
生石膏40克，生地、赤芍、鉤藤各20克，紅花、地龍、白芷、菊花、黃芩各15克，川芎、
薄荷、甘草各10克，水煎服，日2次。
服藥6劑，已能流利講話，右側(cè)肢體麻木消失，活動自如，病告痊愈。
原按：本法適用于中風中經(jīng)絡，證見半身不遂，肢體酸軟，頭暈，口眼歪斜，舌質(zhì)紫暗，苔白少津，脈象滑而有力，或兼數(shù)等，證屬風邪挾熱入于經(jīng)絡，脈絡瘀阻者。
常用方：疏風活血飲（自擬方)。藥物組成：生石膏40克，赤芍、丹參各20克，鉤藤、菊花、獨活、黃芩、紅花、川芎各15克，全蝎7.5克。
方中鉤藤、菊花、生石膏、黃芩、獨活、全蝎疏風清熱，赤芍、紅花、丹參、川芎活血通絡熄風，此即“治風先治血，血行風自滅”之意。二組藥相伍，內(nèi)活外疏，對風熱交織、瘀血內(nèi)阻之中風證甚效。
作者評述：“腦血管意外”一般包括出血性腦血管病與缺血性腦血管病兩類，從發(fā)病經(jīng)過看，該患者當屬后者。張老辨之為風邪挾熱，入于經(jīng)絡，脈絡瘀阻。要在張老能夠根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，自創(chuàng)新方，體現(xiàn)了遵古不泥的時代精神，應予嘉許。如果我們只會跟在張仲景后面亦步亦趨，不敢越雷池半步，或者把古方當成“楊貴妃的手印”，必須“秋毫無犯”，那倒真的應驗了某些人的高論------“古方今病不相能”，若果真如此，岐黃之學豈不全部成了“馬王堆帛書”，只有躺進博物館了。
2.7 調(diào)氣解郁，活血祛風法
病案7：劉女，19歲。因汗出受風，頭痛。繼而右臂不能抬舉，活動受限，右腿坐位時瘛疭不已，難以控制，步履艱難，舌強語謇，血壓120/80mmHg，舌體胖大，苔薄白，脈浮滑。腦血管造影不清楚，西醫(yī)診斷為
腦血管畸形，中醫(yī)辨證為中風中經(jīng)絡，風勝氣壅，經(jīng)絡壅遏，治以順氣祛風通絡法。
鉤藤20克，
烏藥、白芷、僵蠶、菊花、橘紅、防風、
防己、赤芍、黃芩各15克，川芎、薄荷、甘草各10克，
麻黃7.5克，水煎服。
二診：服藥2劑，上肢抬舉略好轉(zhuǎn)，步履稍有蹣跚，瘛疭未止，舌硬稍軟，言語稍清，自汗，舌胖苔白，脈浮滑，繼以前法。
烏藥、川芎、橘紅、防風、防己、赤芍、黃芩各15克，甘草10克，麻黃7.5克，白芷5克，水煎服。
三診：服藥6劑，右腿已無沉重感，瘛止，步履自如，右臂可上舉，舌強好轉(zhuǎn)，僅覺右腕無力，脈浮已減。風邪漸除，經(jīng)脈疏通。繼以上方增減。
生石膏40克，烏藥、白芷、川芎各15克，白附子、甘草各10克，水煎服。
四診，服藥3劑，觀察數(shù)日，患肢活動自如，語言正常，唯上肢仍覺沉重無力，改以益氣疏風通絡法治之。
生
黃芪30克，防己20克，地龍、川芎、防風、黃芩、白芷各15克，白附子、甘草各10克，麻黃7.5克。10劑后，諸癥悉除，隨訪痊愈。
原按：本方適用于中風中經(jīng)絡，證見半身不遂，口眼歪斜，胸脅滿悶，善太息，心煩易怒，惡寒，兼有痰喘氣逆，舌苔薄白，脈象浮滑或弦滑等，辨證屬于氣機壅滯，外中風邪，經(jīng)脈瘀阻者。
常用方：烏藥順氣湯加減。藥物組成：鉤藤20克，烏藥、白芷、僵蠶、菊花、橘紅、
枳殼、
桔梗、黃芩各15克，川芎、薄荷、甘草各10克，麻黃7.5克。
方中烏藥為主，疏風順氣，配橘紅、桔梗調(diào)氣和中，以川芎、白芷、麻黃、薄荷、鉤藤、菊花、僵蠶活血祛風，黃芩清郁熱，甘草和諸藥，全方合奏調(diào)氣解郁，活血祛風之效。
作者評述：腦血管畸形系先天性生理結構異常，西醫(yī)除手術矯治以外別無他法，但適應證十分嚴格。中醫(yī)辨證的奧妙在于應“不昧于‘病’而又不惑于‘病’”（孔伯華先生曾言：“辨證之真（在于)不昧于癥而又不惑于癥”，本人仿其意而改之)，在明確西醫(yī)之病名診斷的前提下，辨證切不可受“病”的干擾，當“我行我素”，隨證立法處方，是為中醫(yī)診療永恒不變的“鐵規(guī)”。張老不為西醫(yī)病名所囿，擅長辨證施治，用方精準，如此沉疴痼疾，三周收功。此案告訴后學什么？愿共同思考。
2.8 滋陰助陽，化痰通絡法
病案8：劉男，47歲。右半身不遂十余月。夙有腦動脈硬化病史，2周前自覺右側(cè)上肢酸麻，軟弱無力，不能持重物。于1月28日夜間，睡眠醒后出現(xiàn)右側(cè)上肢癱瘓，口舌歪斜，飲水反嗆，吞咽困難，舌強語謇，血壓160/110mmHg，經(jīng)某醫(yī)院診為
腦血栓形成，曾用脈通、
煙酸肌醇酯等藥物療效不顯。
2月1日邀張老會診。癥狀同前，舌紅無苔，脈左虛弦，右細弱。辨證屬中風中經(jīng)絡，
腎陰陽兩虛，痰濁上泛所致。治以滋補腎陰，輔以助陽，兼化痰濁。
熟地40克，
肉蓯蓉20克，
石斛、寸冬、
五味子、遠志、
巴戟、
枸杞子、
菟絲子各15克，菖蒲10克，
肉桂、附子各7.5克，水煎服。
3月2日二診：連服上方13劑，患肢功能明顯恢復，能扶杖行走十余步，上肢可屈伸活動，但仍軟弱無力，舌較笨拙，語言吃力，左脈弦細。繼以前方治之。
4月30日四診：病人語言、走路大致如常。囑繼用上方若干劑，以鞏固療效。
原按：本方適用于中風恢復期或后遺癥期，證見舌強語謇，肢體麻木無力，偏癱不用，口舌歪斜，飲水嗆，口干痰多，舌淡，苔白膩，脈虛弦或沉弱等，辨證屬于腎中陰陽兩虛，虛陽夾痰上泛之證。
常用方為：
地黃飲子加味。藥物組成：熟地30克，
山茱萸、石斛、枸杞子、茯苓、丹參、桃仁各20克，
麥冬、巴戟、遠志各15克，肉桂7.5克。
方中熟地、
山萸、枸杞、石斛、寸冬滋補腎陰為主藥，輔以巴戟、附子、肉桂以助腎陽，陰陽充則真元得以溫養(yǎng)。肉桂、附子引火歸元，使陽納于陰。茯苓、遠志、菖蒲化痰開竅，桃仁、丹參活血通脈。諸藥相合，以達到補腎助陽，化痰通絡熄風之效。
作者評述：腎之陰陽為先天之本，失之固護成超常虧耗，則百病由生。本例病人夙有腦動脈硬化，足示元陰元陽耗傷，痼疾已成。張老辨之腎陰陽兩虧乃其本，痰濁上泛，風中經(jīng)絡為其標，治以名方地黃飲子加味，主用大劑
熟地黃合萸、杞、斛、冬滋陰補腎，輔以附、桂、戟溫助腎陽，佐以化痰開竅，活血通脈之品，標本兼顧，有條不紊，終獲大效。筆者認為，本例病人血壓始終未至正常，囑其長期降壓與調(diào)脂，中西醫(yī)并舉，以防再發(fā)，乃醫(yī)者不可忽視之一環(huán)。
2.9 益氣活血，通經(jīng)活絡法
病案9：金男，85歲。左半身不遂1月。睡眠中發(fā)病，醒后即見口角流涎，顏面向左側(cè)歪斜，左側(cè)上下肢癱瘓，意識清，語言正常，血壓亦正常。舌尖紅無苔，脈弦滑。西醫(yī)診斷為腦血栓形成，中醫(yī)診斷為中風中經(jīng)絡，屬氣陰兩虛，經(jīng)脈瘀阻型。治以益氣養(yǎng)陰，活血通經(jīng)。
黃芪50克，當歸20克，赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、寸冬石斛、
沙參各15克，甘草7.5克，水煎服。
7月20日復診：服藥6劑，口角已不流涎，左側(cè)上下肢已能活動，但仍不能下地行走，口眼仍歪斜。大便秘結，舌紅無苔。繼以前方加潤腸之品。
黃芪50克，赤芍、當歸、石斛、麻仁各20克，地龍、桃仁、紅花、寸冬各15克，水煎服，日2次。
8月18次復診：服上方20劑，病人已能下地行走，上肢活動能力稍差，但亦可抬舉，口眼歪斜大致恢復正常。大便通暢，舌紅，苔薄，脈弦滑。囑以前方若干劑，以鞏固之。
原按：本法適用于中風恢復期及后遺癥期，證見半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，語言不清，小便頻數(shù)，全身無力，短氣自汗，脈虛或緩弱，舌淡潤等，辨證屬于氣虛血滯，經(jīng)脈瘀阻者。
常用方：
補陽還五湯加味。藥物組成：黃芪100克，丹參20克，川芎、赤芍、當歸、地龍、桃仁、紅花各15克。
方中黃芪為主藥，補益正氣，當歸、川芎、地龍、桃仁、丹參活血，氣充血行，瘀去脈通，則中風自復。
作者評述：清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)“補陽還五湯”為益氣活血之名方，該方治療心腦血管疾病與周圍血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其它系統(tǒng)的“氣虛血瘀”之證，大多效若桴鼓，已為當代臨床所證實與認可。張老以之治療該老年中風（腦血栓形成)病人，數(shù)劑顯效，近月病魔幾盡，足見方證合拍，療效可期。筆者臨床亦慣用本方治療中風，隨證化裁，無不取效。但方中黃芪正如張老所言必重用，常用50～100克，個別可用200克，意在“氣行則血行”，“氣虛之處乃留邪之所”，非用“強悍”之藥推動，痼結則難以冰釋�！蹲C治準繩》云：“卒仆偏枯之證，雖有多因，未有不因真氣不周而病者……黃芪助真氣者也�！笨芍^經(jīng)驗有得之言，不可不知。
2.10補 益氣陰，回陽救脫法
病案10：（此段原文有述無案，原因不得而知。權將李可老中醫(yī)一治案移花接木，以示張老論出有據(jù)，而非純屬杜撰。)溫某，52歲。1977年4月23日凌晨5時，突覺胸中氣上逆，隨即昏厥。自汗，遺尿，右半身偏癱。脈弱不上寸，尺部亦虛。以毫針刺入人中后蘇醒，語聲低微如蚊吶。此人一生困頓，當裝卸工幾十年，難求溫飽，勞倦內(nèi)傷，腎元久衰。昨夜裝車到零時，已覺
氣喘汗出，濕透內(nèi)衣。法宜大補氣血，溫腎斂肝固脫。補陽還五湯合張錫純“來復湯”加減。
生芪120克，腎四味（
菟絲子、甘杞子、
補骨脂、
仙靈脾各15～30)，山
萸肉60克，當歸30克，
白芍15克，紅參（另燉)、
炙草、赤芍、川芎、地龍、桂枝、鮮
生姜各10克，桃仁、紅花各3克，
大棗10枚，胡桃4枚，7劑。
4月30日二診：服一劑，汗斂喘定，服3劑，可拄杖學步。服完7劑，已可棄杖行路。囑其再服7劑。5月下旬，遇于百貨公司，扛包裝車已如常人，追訪至62歲，繼續(xù)當裝卸工，健康逾于往年（《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》P36～37)。
原按：本法適用于中風中臟腑，證見神志昏憒、半身不遂、四肢厥冷、手撒遺尿、大汗淋漓、呼吸微弱、脈細數(shù)等，辨證屬氣陰欲絕，陽氣欲脫，此屬陰陽離絕之證，誠為危候。
常用方：參附龍牡湯合生脈飲加減。藥物組成：生龍牡各50克，紅參、寸冬、五味子各15克。
方中生脈飲益氣救陰，附片回陽救逆，強心固脫，生龍牡斂汗固陰。
作者評述：《莊子?知北游》云：“人之生，氣之聚。聚者為生，散則為死……故曰：通天下一氣耳。”基于中國古代元氣論的中醫(yī)學以“氣”為本，蘊生出迥異于西醫(yī)學的生命科學，她認為“氣生 形 ”、“氣（陽)生津（陰)”，“大凡形質(zhì)之失宜，莫不由氣行之失序（張景岳)”，換言之，中醫(yī)學認為“氣”（功能)是第一位的，“形”（結構)是“氣”派生的，任何疾病首先都是由于“氣”（功能)的故障或衰退而發(fā)生。醫(yī)學方法論研究專家、中醫(yī)系統(tǒng)論學科創(chuàng)始人祝世訥教授提出的中醫(yī)學六大原理（元整體原理、非加和原理、有機性原理、有序性原理、功能性原理、自主性原理)，其核心思想實質(zhì)上是對元氣論的進一步闡發(fā)，值得每一位中醫(yī)學人認真學習領會。就本案而言，氣陰欲絕，陰陽暴脫，治療只能從益氣救陰，回陽固脫入手，不容許面面俱到，“眉毛胡子
一把抓”。其實，《內(nèi)經(jīng)》早就揭示了個中奧義-----“間者并行，甚者獨行”。
張老列舉的該型主方參附龍牡湯合生脈飲，向為臨床所習用，現(xiàn)代已發(fā)展為定型化的中藥制劑，充當了現(xiàn)代醫(yī)學的“強心劑”、“
穩(wěn)壓湯”。李老的案治與張老的論述可謂異口同辭，不謀而合，均體現(xiàn)了“元氣論”、“扶陽說”的基本精神，值得一提的是，李老救治急危重癥，擅長“韓信用兵，多多益善”，出手不凡，膽識過人，值得我們仔細把玩。
