全科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第3期
問題索引：
一、【問題】心肌炎與心肌病的區(qū)別？
二、【問題】感染性心內(nèi)膜炎的主要并發(fā)癥有哪些？
三、【問題】上呼吸道感染的分型及其臨床特點(diǎn)？
具體解答：
一、【問題】心肌炎與心肌病的區(qū)別？
【解答】心肌病是一種原因不明的心肌疾病,它不包括病因明確的或斷發(fā)于全身疾病的特異性心肌病).心肌病可分為三種.擴(kuò)張型性心肌病,肥厚型心肌病和限制性心肌病。其中以擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病較為常見。心肌病的發(fā)病原因至今未明。
心肌炎的發(fā)病年齡兒童及青年，50歲以上患者罕見。發(fā)病原因：是由病毒感染所致的心肌急性或慢性，局限性及彌漫性炎癥改變，使心肌發(fā)生水腫，變性和壞死的病理改變，發(fā)病早期有上呼吸道。感染癥狀：發(fā)熱、鼻塞、流涕。急性暴發(fā)型心肌炎感染后1-2周內(nèi)猝死的原因是：病毒直接侵犯心臟有關(guān)。所以心肌炎輕者無癥狀，重者可發(fā)生猝死。早期診斷，心肌酶學(xué)，心電圖確診。治療早期除用營養(yǎng)心肌外均用中藥治療較理想。
心肌病與心肌炎不同點(diǎn)：
心肌病的發(fā)病年齡30-50歲，發(fā)病原因尚未清楚，少數(shù)病人有家族史和遺傳史，一般可能與營養(yǎng)、感染、代謝、妊娠等多種因素引起的心肌損害而導(dǎo)致心功能不全為主要特點(diǎn)疾玻檢查：心臟彩色心動(dòng)圖可以確診。
心肌病與心肌炎相同點(diǎn)：
心肌病與心肌炎都是人體的免疫力下降，風(fēng)寒濕侵犯機(jī)體，由表及里侵犯心臟。發(fā)病癥狀都有不同程度的心功能不全的癥狀，心慌、胸悶、氣促、咳嗽、納差、而且活動(dòng)后加重。檢查：心臟擴(kuò)大、心律失常、房顫、心包積液、肺淤血及雙下肢浮腫等癥狀。治療：用中藥治療。
二、【問題】感染性心內(nèi)膜炎的主要并發(fā)癥有哪些？
【解答】1.心臟并發(fā)癥
（1)心力衰竭：是最常見的并發(fā)癥，主動(dòng)脈瓣受損者最常發(fā)生（75%)，其次為二尖瓣 （50% )和三尖瓣（19% )。早期發(fā)生者通常是由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全或腱索斷裂所致。如在感染控制后出現(xiàn)充血性心力衰竭，可能是瓣膜病變所致心室前后負(fù)荷過重，心肌損傷，包括心肌炎、間質(zhì)性心肌纖維化等所致。如治療延誤或抗生素?zé)o效，充血性心力衰竭有很高的病死率。
（2)心肌膿腫；常見于急性者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別是在主動(dòng)脈瓣環(huán)處常見，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯�；撔�心包炎不多見。
（3)急性心肌梗死：大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見，少見原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血栓形成或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。
（4)心肌炎。
2.動(dòng)脈栓塞 急性者較亞急性者多見，較大贅生物栓塞發(fā)生率高。常發(fā)生于病程晚期，也可為首發(fā)癥狀,或在感染控制后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生。有效的抗生素治療可迅速降低栓塞發(fā)生率。
3.腎臟損害 大多數(shù)患者有腎損害。包括腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死和免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎以及腎膿腫。
氮質(zhì)血癥或明顯的腎衰竭常是由彌漫性腎小球腎炎所致,在治療初期可進(jìn)一步加劇，但常隨有效的抗生素治療而改善。充血性心力衰竭合并腎衰竭是感染性心內(nèi)膜炎死亡率增高的重要原因之一。
4.神經(jīng)系統(tǒng)損害 腦栓塞常見，占其中50%，主要累及大腦中動(dòng)脈及其分支。5%的感染性心內(nèi)膜炎患者可發(fā)生顱內(nèi)出血，由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起。中毒性腦病可有腦膜刺激征。
5.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 是一種細(xì)菌所致侵襲性動(dòng)脈炎，約占3%?5%，多見于亞急性者，受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈竇)、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見于病程晚期。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易致腦出血。
三、【問題】上呼吸道感染的分型及其臨床特點(diǎn)？
【解答】根據(jù)病原體、病變范圍、臨床特征不同，上感臨床類型常分為普通感冒、流行性感冒和以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染。
1.普通感冒 普通感冒系最常見的上呼吸道病毒感染。本病起病較急，初期有咽部干、癢或燒灼感，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等癥狀。2?3天后，鼻涕變稠，常伴咽痛，也可出 現(xiàn)流淚、咳嗽、聲音嘶啞等。通常無全身癥狀和發(fā)熱，有時(shí)可出現(xiàn)低熱、輕度畏寒和頭痛。體檢時(shí)可見鼻黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血等。
2.流行性感冒 是由流感病毒引起的急性傳染病。潛伏期1?2天。起病急驟，以全身癥狀為主，呼吸道癥狀輕微。不同個(gè)體之間的臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度不一�？煞譃椋孩賳渭冃停鹤畛Ｒ�，類似普通感冒。②肺炎型：常見于老年人、2歲以下的兒童或原先有慢性基礎(chǔ)疾病者。臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺；肺部呼吸音減低，可聞及濕啰音和 （或)哮鳴音；X線胸片可見單、雙側(cè)廣泛性小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)。上述癥狀常進(jìn)行性加重，抗感染藥物治療無效。病程1?4周，多數(shù)患者可逐漸恢復(fù)，少數(shù)因呼吸和（或)循環(huán)衰竭死亡。③中毒型：少見，肺部體征不明顯，常持續(xù)高熱、譫妄、甚至昏迷，兒童可發(fā)生抽搐。④胃腸型：以惡心、 嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀為主要表現(xiàn)。
3.以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染 臨床癥狀以咽癢、咽痛為主，可伴有流涕、鼻塞、 咳嗽，并可有頭痛、發(fā)熱等全身不適。查體見咽部黏膜充血、水腫，咽側(cè)后壁、扁桃體淋巴濾泡增殖腫脹，有時(shí)見黏液或膿性分泌物，下頜淋巴結(jié)常腫大并有壓痛。病程多3?7天，可自愈。約10%病人伴發(fā)下呼吸道感染，尤其老年人或有慢性病者應(yīng)予重視。
