心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第1期
問題索引：
一、【問題】急性心衰的病因和臨床表現(xiàn)是什么？
二、【問題】如何治療急性心衰？
三、【問題】什么是心源性休克以及如何治療心源性休克？
具體解答
一、【問題】急性心衰的病因和臨床表現(xiàn)是什么？
（一)病因
1.急性心肌梗死（尤其為廣泛前壁心肌梗死)、乳頭肌缺血或斷裂、室間隔破裂穿孔。
2.急性重癥心肌炎。
3.感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。
4.原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。
5.急性容量負(fù)荷過多（輸液過多過快)。
6.高血壓血壓急劇增高等。
（二)臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)每分鐘30〜40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。發(fā)病開始有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。
二、【問題】如何治療急性心衰？
1.患者取半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。
2.吸氧 立即高流量鼻管給氧，病情特別嚴(yán)重者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓輔助呼吸，使肺泡內(nèi)壓增加，氣體交換加強(qiáng)，可對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
3.嗎啡 嗎啡3〜5mg靜脈注射可使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心臟負(fù)擔(dān)，也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)1次，共2〜3次。老年患者可減量或改為肌肉注射。
4.快速利尿 呋塞米20〜40mg靜脈注射，于2分鐘內(nèi)推完，4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。
5.血管擴(kuò)張劑 以硝酸酯類、硝普鈉、α受體拮抗劑最為常用。
6.正性肌力藥
（1)β受體興奮劑。
（2)磷酸二酯酶抑制劑。
（3)洋地黃類藥物。
7.機(jī)械輔助治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP)和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)，對(duì)急危重患者，有條件的醫(yī)院可采用。
8.待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。
三、【問題】什么是心源性休克以及如何治療心源性休克？
（一)心源性休克指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)障礙而引起的臨床綜合征。常見的原因有心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓（SBP)≤90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降≥30mmHg，或高血壓患者較原收縮壓下降60mmHg，至少持續(xù)30分鐘。②心排指數(shù)（CI)≤2.2L/（min•m2)。③肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)≥15mmHg。④臟器低灌注:神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少＜0.5ml/（kg•h)。
（二)治療
1.病因及誘因治療 心臟壓塞者即刻行心包穿刺或心包切開術(shù)，大面積肺栓塞行溶栓等。
2.血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用
（1)收縮血管（升壓)藥的應(yīng)用:如多巴胺、間羥胺，對(duì)多巴胺不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。
（2)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用:可用硝普鈉、硝酸酯類與上述升壓藥合用。
（3)正性肌力藥物的應(yīng)用:建議首選多巴酚丁胺，洋地黃類（急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不主張使用)，磷酸二酯酶抑制劑。
3.非藥物治療
（1)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP):更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。
（2)機(jī)械通氣治療:選氣管插管和人工機(jī)械通氣方式，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選用。
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