內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第3期

內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第3期

問題索引：

一、【問題】急性心包炎的病因？

二、【問題】急性心包炎的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】急性心包炎的輔助檢查？

四、【問題】急性心包炎的治療？

五、【問題】急性心包炎心臟壓塞的診斷與處理？

具體解答：

一、【問題】急性心包炎的病因？

【解答】病因

1.急性非特異性

2.感染 最常見病因為病毒感染，細菌、真菌、寄生蟲、立克次體。

3.腫瘤 原發(fā)性、繼發(fā)性。

4.自身免疫 風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、貝赫切特病、艾滋病；心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉素等。

5.代謝疾病 尿毒癥、痛風(fēng)。

6.物理因素 外傷、放射性。

7.鄰近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等。

二、【問題】急性心包炎的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.癥狀 心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異性心包炎及感染性心包炎；疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達上腹部；疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

2.體征 心包摩擦音是急性心包炎最具診斷價值的典型體征，呈抓刮樣粗糙音。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分，但大多為與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音；多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯；心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周；當(dāng)積液增多將二層心包分開時，摩擦音即消失。

三、【問題】急性心包炎的輔助檢查？

【解答】輔助檢查

1.X線檢查 對滲出性心包炎有一定價值。成人液體量＜250ml、兒童＜150ml時，X線難以檢出積液。

2.心電圖 ①ST段抬高，見于除aVR導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中，呈弓背向下型，aVR導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低；②一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常；③心包積液時有QRS低電壓，大量滲液時可見電交替；④除aVR導(dǎo)聯(lián)外PR段壓低，提示包膜下心房肌受損；⑤無病理性Q波，無QT間期延長；⑥常有竇性心動過速。

3.超聲心動圖 對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠�？梢娨盒园祬^(qū)以確定診斷。

四、【問題】急性心包炎的治療？

【解答】治療

急性心包炎的治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。

患者宜臥床休息，胸痛時給予鎮(zhèn)靜藥，必要時可使用嗎啡類藥物。急性心包壓塞，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施，療效不佳時及早行心包切開引流。

五、【問題】急性心包炎心臟壓塞的診斷與處理？

【解答】心臟壓塞的診斷與處理

（一)診斷 心臟壓塞的臨床特征Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

1.癥狀 呼吸困難是心包積液時最突出癥狀，嚴(yán)重時可呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白，發(fā)紺、干咳、聲音嘶啞及吞咽困難；還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重者可出現(xiàn)休克。

2.體征 心尖搏動減弱；心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大；心音低而遙遠，積液量大時可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征)。大量心包積液可使脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現(xiàn)奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液及下肢水腫等。

3.心臟壓塞 短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液可引起急性心臟壓塞，表現(xiàn)為竇性心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。如果心排血量顯著下降，可造成急性循環(huán)衰竭和休克。如果液體積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈淤血征象，表現(xiàn)為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時頸靜脈充盈更明顯。還可出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時恢復(fù)。奇脈也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降lOmmHg或更多。

4.輔助檢查

（1)X線檢查：可見心影兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動減弱或消失。特別是肺野清晰而心影顯著增大是心包積液的有力證據(jù)，有助于鑒別心力衰竭。

（2)心電圖：心包積液時可見肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓，大量滲液時可見P波、QRS波、T波電交替，常伴竇性心動過速。

（3)超聲心動圖：對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠�？梢娨盒园祬^(qū)以確定診斷，可反復(fù)檢查以觀察心包積液量的變化。

（4)心包穿刺：主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。

（二)處理 處理原則是盡早清除積血，解除對心臟的壓塞，同時修補心臟裂口。

1.心包穿刺引流 是解除心臟壓塞最簡單有效的手段。

2.外科手術(shù) 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開，縫補心臟的裂口。

3.其他治療 快速輸血、輸液擴容。

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