全科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第4期
問題索引:
一、【問題】慢性心衰的藥物治療?
二、【問題】洋地黃中毒的處理要點?
具體解答:
一、【問題】慢性心衰的藥物治療?
【解答】1.利尿劑的應(yīng)用 主要用于水、鈉潴留導(dǎo)致的癥狀。
(1)利尿劑:減輕心衰時水潴留導(dǎo)致的癥狀,但不宜長期使用。治療應(yīng)個體化;每周連續(xù)應(yīng)用3〜4天的方案往往可收到很好的療效。
(2)對口服利尿劑反應(yīng)差的患者可短期靜脈應(yīng)用利尿劑,注意低鈉和低鉀血癥的副作用。
慢性心衰者由于過分地限制水和鹽的攝入,限鹽不限水或利尿劑不恰當(dāng)應(yīng)用等會導(dǎo)致低鈉、低鉀、稀釋性低鈉等,甚或演變成難治性心衰增加治療的難度,應(yīng)予注意。社區(qū)醫(yī)生必要時應(yīng)向上級醫(yī)院咨詢。
2.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑能減輕心前、后負(fù)荷而改善心功能。
(1)直接作用于血管平滑肌的血管擴(kuò)張劑,如硝酸酯(硝酸甘油、二硝酸異山梨酯)、硝普鈉、肼屈嗪。作為急性左心衰竭的首選治療。
(2)α受體阻滯劑,如酚妥拉明、哌唑嗪、烏拉地爾等。酚妥拉明為嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓合并左心衰竭的首選藥。
3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)
(1)除有藥物禁忌或不能耐受者之外,適用于收縮功能下降的所有心衰患者。
(2)有潛在腎功能不全者應(yīng)用ACEI初始要定期觀察血肌酐和血鉀變化,并根據(jù)用藥前血肌酐基線水平確定ACEI的初始用量。
(3)雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥、孕婦禁用,嚴(yán)重腎功能不全(血肌酐水平2.5〜3.Omg/dl)要慎用或禁用。
4.β受體阻滯劑
(1)除對本藥有禁忌或不能耐受的患者,所有由于左室收縮功能不全導(dǎo)致的NYHA分級為Ⅱ級或Ⅲ級的患者經(jīng)過早期治療達(dá)到干重恒定后,都應(yīng)盡早給予β受體阻滯劑。
(2)β受體阻滯劑不要用于NYHA分級為IV級的患者。嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或哮喘者禁用。
常用:①卡維地洛:開始為3.125mg,每日2次,2周后如能耐受則增加到6.25mg,每日2次?擅2周倍增,直到用至25〜50mg,每日2次(根據(jù)體重);②美托洛爾:12.5mg,每日2次用起,至少要經(jīng)過6周的時間增加到50mg,每日2次。
5.正性肌力藥物的應(yīng)用
(1)洋地黃:首選治療的適應(yīng)證是伴室上性快速心律失常的中、重度收縮性心力衰竭,以及各種原因?qū)е碌某溲孕牧λソ摺?
禁忌證:洋地黃過量或中毒、肥厚梗阻型心肌病、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征以及縮窄性心包炎。
洋地黃的治療量和中毒量可有重疊,血清地高辛的濃度不能作為指導(dǎo)治療的唯一根據(jù)。慎用于急性心肌梗死早期、肺心病和嚴(yán)重二尖瓣狹窄。
給藥方法:除緊急情況應(yīng)用負(fù)荷劑量治療外,一般每日給予維持量即可。地高辛的治療劑量為每天0.125mg。
(2)β受體興奮劑:如多巴胺、多巴酚丁胺。兩者靜脈應(yīng)用常規(guī)劑量為2〜l0μg/(kg·min),對低排血量、低血壓的急、慢性心力衰竭均有顯著效果。
(3)磷酸二酯酶抑制劑:如氨力農(nóng)、米力農(nóng)。適用于急性心力衰竭的治療,或慢性心力衰竭急性惡化時的短期治療。長期應(yīng)用可以增加死亡率,應(yīng)引起注意。
6.醛固酮拮抗劑 在中、重度心衰患者中可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯,可能改善左室重構(gòu)。
7.抗心律失常用藥 Ⅰc類抗心律失常藥增加心衰患者死亡率應(yīng)避免使用。Ⅱ、Ⅲ類抗心律失常藥物尤其胺碘酮不增加心衰患者死亡率,可用于有致死性心律失常者。
二、【問題】洋地黃中毒的處理要點?
【解答】輔助檢查
(1)早期診斷,及時停藥,解除導(dǎo)致過量的原因。
(2)因低鉀血癥所致者,靜脈補鉀、補鎂,停用利尿劑。
(3)控制心律失常:快速心動過速可選用苯妥英鈉lOOmg加生理鹽水20ml或利多卡因50~100mg加5%葡萄糖20ml稀釋,5分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射,必要時10分鐘后可重復(fù)應(yīng)用,兩藥總量均不超過300mg;緩慢性心律失常用阿托品0.5〜lmg靜脈注射,需要時應(yīng)用臨時起搏治療。
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