內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第7期
問題索引：問題索引：
一、【問題】肺炎的病因分類？
二、【問題】社區(qū)獲得性肺炎的概念及臨床特點？
三、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點？
具體解答：
一、【問題】肺炎的病因分類？
【解答】病因分類
（一)解剖分類
1.大葉性（肺泡性)肺炎 病原體在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔)向其他肺泡擴散，使部分肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥。表現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。
2.小葉性（支氣管性)肺炎 病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。
3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁和支氣管周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫�？捎杉毦�、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。
（二)病因分類
1.細菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等。
2.非典型病原體所致肺炎 如軍團菌、支原體和衣原體等。
3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。
4.肺真菌病 如念珠菌、曲霉、毛霉等。
5.其他病原體所致肺炎 如立克次體、弓形體、寄生蟲等。
6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、化學性肺炎、類脂性肺炎等。
（三)患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。
二、【問題】社區(qū)獲得性肺炎的概念及臨床特點？
【解答】社區(qū)獲得性肺炎（CAP)
1.定義和診斷 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或)聞及濕性啰音；④WBC ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移；⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道 病毒等。
2.嚴重程度分級 ①肺炎嚴重程度指數(shù)（PSI)，根據(jù)患者的性別、年齡和是否居住于養(yǎng)老院、有無合并疾病、體檢的異常發(fā)現(xiàn)以及輔助檢查等，共20項指標進行評價，較復雜。②CURB-65，C（意識狀態(tài))、U（尿素)≥7mmol/L、R（呼吸頻率)≥30次/分、B（血壓)收縮壓≤90mmHg和（或)舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲。每項1分，0～1分為低死亡危險人群，≥3分為重癥肺炎。輕癥肺炎（0～1分)可于門診治療，重癥肺炎最好在監(jiān)護室治療，其余患者建議住院治療。住院患者應進行相關的病原檢查。
3.治療 抗感染治療是肺炎治療的關鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療。
（1)青壯年和無基礎疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。
（2)老年人、有基礎疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。
（3)重癥肺炎首先應選擇廣譜的強力抗生素，并應足量、聯(lián)合用藥。
4.初始治療效果的判斷和處理 抗生素治療后48～72小時應對病情進行評價，有效時表現(xiàn)體溫下降，癥狀改善，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細胞、C-反應蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復正常，而X線影像病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；②特殊病原體感染；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性 疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。
三、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點？
【解答】醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)
1.定義及診斷 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關性肺炎（VAP)和衛(wèi)生保健相關性肺炎 （HCAP)。診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃；②血白細胞增多或減少；③膿性氣道分泌物。 無感染高危因素的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素的常見病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。
2.治療
（1)早發(fā)（入院＜5天)或沒有耐藥菌感染的危險因素，采用窄譜抗生素治療。
（2)晚發(fā)（入院＞5天)或有耐藥菌病原感染的危險因素，宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。
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