病案書寫規(guī)范血液內(nèi)科病歷

第十節(jié) 血液內(nèi)科病歷

一、血液內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

　　可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項(xiàng)：

病史 注意詢問(wèn)與血液病有關(guān)的各種重要癥狀，如貧血、出血、感染、黃疸、腫塊、骨骼疼痛等。了解發(fā)病原因、過(guò)程、起病形式。過(guò)去有無(wú)慢性腎病、肝病、胃腸病、寄生蟲病、出血傾向等，并了解地區(qū)、職業(yè)、嗜好、家族史（貧血、出血、黃疸）和接觸史（藥物、毒物、放射性物質(zhì)等）。注意營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況。兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。

體格檢查 在全面體檢的基礎(chǔ)上，特別注意血液病的主要體征，如面容、皮膚與粘膜的色澤與出血情況。有無(wú)黃疸、舌炎、齒齦腫脹等，指甲有無(wú)異常，骨骼有無(wú)壓痛與隆起，肝、脾、淋巴結(jié)腫大程度，心臟有無(wú)增大與雜音，神經(jīng)系統(tǒng)與眼底有無(wú)異常改變。

實(shí)驗(yàn)室檢查 檢驗(yàn)對(duì)血液病的診斷特別重要，檢驗(yàn)項(xiàng)目也特別多，應(yīng)選擇最需要、最恰當(dāng)?shù)囊恍�檢驗(yàn)項(xiàng)目，有步驟地進(jìn)行檢查，常用的有下列檢查：

1.血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查是血液病最基本的檢查，能反映造血器官活動(dòng)的一般變化。

2.出血性疾病的診斷可檢查血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、血凝時(shí)間、血塊凝縮、束臂試驗(yàn)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間等。

3.骨髓檢查 可了解骨髓造血細(xì)胞增殖、分化和成熟過(guò)程，以及有無(wú)異常病理成分，對(duì)診斷白血病、貧血、粒細(xì)胞缺乏癥，惡性組織細(xì)胞病，多發(fā)性骨髓瘤等有重要價(jià)值。

4.組織化學(xué)染色檢查 如過(guò)氧化物酶、堿性磷酸酶、非特異性脂酶、糖原染色等，對(duì)某些白血病、貧血、淋巴瘤等協(xié)助診斷或觀察病情。細(xì)胞外鐵與鐵粒幼細(xì)胞染色可區(qū)分缺鐵性與非缺鐵性貧血。

5.溶血試驗(yàn) 有黃疸者應(yīng)測(cè)定血清直應(yīng)及間應(yīng)膽紅素、尿血紅蛋白、尿膽紅素、尿膽原和尿膽素試驗(yàn)。家族中有黃疸史者，應(yīng)作紅細(xì)胞鹽水脆性試驗(yàn)，必要時(shí)作抗人球蛋白直接與間接試驗(yàn)、免疫球蛋白測(cè)定、冷凝集試驗(yàn)、冷溶血試驗(yàn)、抗堿血紅蛋白測(cè)定、變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)、正鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、異丙醇試驗(yàn)、熱變性試驗(yàn)與血紅蛋白電泳等。有血紅蛋白尿者，作糖水溶血試驗(yàn)、酸化血清溶血試驗(yàn)、蛇毒因子（CoF）溶血試驗(yàn)、尿隱血試驗(yàn)及尿含鐵血黃素檢查，必要時(shí)作梅毒血清學(xué)檢查。

6.淋巴結(jié)和骨髓活檢 前者可用于淋巴結(jié)腫大的疾病如淋巴瘤（有些也可作淋巴結(jié)穿刺涂片檢查），后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病變者如骨髓纖維化等癥，有確診意義。

7.其他檢查 血沉、胃液分析，大便隱血及寄生蟲檢查，肝、腎功能試驗(yàn)，超聲檢查，心電圖檢查，胸部X線檢查、骨骼攝片、膽囊造影等，根據(jù)具體情況斟酌采用。

（錢尚華）

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