病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷

第五節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷

一、呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）病史

1．一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史  對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢問(wèn)起始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過(guò)程中每天觀察。

3．過(guò)去史  應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過(guò)去病史年限多久，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無(wú)癥狀休征，則應(yīng)放在過(guò)去史中。

4．個(gè)人史  應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛(ài)好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

（二）體格檢查  應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型�？谇挥绕鋺�(yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽(yáng)性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動(dòng)部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓，一般A2＞P2。但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓，可表現(xiàn)A2＞P2或P2 =A2，故應(yīng)注意P2和A2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查  血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時(shí)，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無(wú)痰時(shí)可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對(duì)長(zhǎng)期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測(cè)定，在某些肺部疾患時(shí)也可能有一定程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對(duì)診斷是很有幫助的。胸部X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、CT片和體層片等。醫(yī).學(xué).全.在.線.bhskgw.cn

肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問(wèn)病史、體格檢查、檢驗(yàn)及器械檢查時(shí)，均應(yīng)開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

（羅文侗  葉曜芩）

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