病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

第三節(jié) 傳染病科病歷

一、傳染病科病歷書寫要求

入院病歷與入院記錄參考一般病歷寫法，但對下列各項應(yīng)特別注意：

現(xiàn)病史　　所有癥狀均宜記明開始時間、程度、性質(zhì)及演變經(jīng)過。

1．詳詢起病誘因及發(fā)病日期，急性病從本次發(fā)病算起，慢性病從首次發(fā)病算起，并注明復(fù)發(fā)時日。

2．起病急緩，有何種前驅(qū)癥狀，如不適、倦怠、食欲減退等。

3．發(fā)病初期的癥狀、體征如何，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰背四肢酸痛、出汗軟弱、肌痛。

4．有發(fā)熱者，其開始時刻、高低、熱型變化如何；發(fā)熱時其他癥狀有否加重，有無其他癥狀相伴出現(xiàn)；退熱急緩，是否伴隨出汗其他癥狀減輕或消失。

5．有無鼻出血、羞明、聽力障礙、知覺或運動障礙、惡心、嘔吐（性質(zhì)及吐物性狀）、抽搐、驚厥、嗜睡、昏迷、譫妄、狂躁不安。有無厭食、吞咽困難、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、膿血便、粘液便。有無咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺。有無皮疹或出血點，其出現(xiàn)日期、數(shù)量、性狀、順序及部位如何。

6．入院前曾行何種檢查，其檢查日期及結(jié)果如何；接受過何種治療，尤須注意各種病因特效治療，如化學(xué)合成藥物及抗生素等，其藥名、劑量、用法、療程、反應(yīng)等，均宜扼要記錄。

接觸史及預(yù)防接種史  病前有何種傳染病接觸史，具體接觸方式、時間及程度。對肝炎患者還應(yīng)詢問針刺注射史、輸血史、不潔飲食史、毒物及藥物接觸史。

曾預(yù)防接種者應(yīng)詢明接種名稱、年月、次數(shù)及反應(yīng)。

體格檢查

1．應(yīng)詳細全面系統(tǒng)檢查，特別注意體溫、神志、皮膚、淋巴結(jié)、眼結(jié)膜、咽部、心、肺、肝、脾、神經(jīng)反射。陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細描寫，與診斷或鑒別有關(guān)的陰性結(jié)果亦應(yīng)記錄。

2．對于口咽主要病變（如粘膜疹、潰瘍、分泌物、腫大的扁桃體），皮疹，瘀斑，血管蛛，腫大的肝、脾 、淋巴結(jié)或異常腫塊，應(yīng)詳細加記述，必要時用圖表示。

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