病案書寫規(guī)范腎臟內(nèi)科病歷

第八節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷

一、腎臟病內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項(xiàng)：

（一）病史  現(xiàn)病史中應(yīng)著重描述蛋白尿、血尿發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過(guò)，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關(guān)系。有無(wú)伴隨高血壓、浮腫、關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過(guò)冷、過(guò)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等的關(guān)系。血尿是眼觀的還是鏡觀的，有無(wú)腰痛或排尿痛。血尿是持續(xù)性還是發(fā)作性。有無(wú)膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常。若有少尿或無(wú)尿，應(yīng)追詢可能的原因，如感染、過(guò)敏、血容量減少、腎毒性物等。腎臟病可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉樣變、淋巴瘤及各種實(shí)體瘤，應(yīng)搜尋這些基礎(chǔ)病的線索。腎臟病的病因，常見者如免疫性炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機(jī)制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖甙類抗生素過(guò)量或過(guò)敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應(yīng)注意搜尋。機(jī)體喪失80%腎功能時(shí)仍能耐受，僅憑癥狀有時(shí)難以判定腎臟病變程度，尚須靠實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)致的臨床觀察。對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況及一般體質(zhì)的變化應(yīng)注意記錄。對(duì)少見的腎肺綜合征（Goodpasture syndrome），腎小管性酸中毒等，宜先復(fù)習(xí)有關(guān)基本知識(shí)，然后采集病史及體檢。對(duì)先天性遺傳缺陷所致的遺傳腎炎（Alport綜合征），應(yīng)注意采集有關(guān)的家族史。慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核病變常隱匿進(jìn)行，詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意這些特點(diǎn)，以免遺漏。個(gè)人史中應(yīng)注意有無(wú)接觸腎毒性物如放射線，重金屬鉛、汞、鎘 ，有機(jī)化物如四氯化碳等。預(yù)防接種疫苗有時(shí)可使腎炎復(fù)發(fā)、加劇，應(yīng)注意詢問(wèn)。

（二）體格檢查  注意血壓及四肢血管搏動(dòng)情況，呼吸有無(wú)氨味，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及意識(shí)狀態(tài)，皮膚有無(wú)皮疹、搔痕、尿素霜、色素深淺異常、紫癜及出血。有無(wú)浮腫、貧血。淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。有無(wú)視力障礙。頸靜脈 是否怒張。肝、脾腫大否。有無(wú)心包積液、心包摩擦音。心界、心律及心雜音情況。肺野有無(wú)干濕羅音，有無(wú)胸、腹腔積液。腎區(qū)有無(wú)紅腫、叩壓痛及腫塊。腹部有無(wú)血管雜音。胸胱區(qū)有無(wú)腫物、壓痛或尿潴留。骨骼有無(wú)壓痛。腱反射減弱否。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查  尿常規(guī)檢查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小時(shí)尿定量。疑尿路感染者作中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)至少三次，疑腎結(jié)核時(shí)作尿結(jié)核菌培養(yǎng)。Wright染色法作尿細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查有助于診斷腎盂、輸尿管及膀胱細(xì)胞癌。腎功能應(yīng)包括內(nèi)生肌酐清除率。血尿者應(yīng)作尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及三杯試驗(yàn)。蛋白尿者作24小時(shí)尿蛋白定量、尿本周氏蛋白檢查、尿蛋白選擇性指數(shù)測(cè)定。按需要選作有關(guān)SLE、淀粉樣變、乙型病毒性肝炎以至各種實(shí)體瘤、淋巴瘤的檢查。X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖，以及必要時(shí)作腎穿刺活檢。

（張本立）

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