病案書寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

第九節(jié) 內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

一、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）病史 應(yīng)注意生長、發(fā)育史，重大手術(shù)、創(chuàng)傷（含頭顱產(chǎn)傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無性功能減退、陽痿、不育。女性應(yīng)詢問月經(jīng)、生育史，有無產(chǎn)后大出血史。但肥胖、消瘦、陽痿、性功能低下、閉經(jīng)不育、某些侏儒、身材高大、發(fā)育偏早偏晚、高血壓、禿發(fā)、多尿等未必由內(nèi)分泌病引起，應(yīng)注意鑒別。

甲亢病人應(yīng)描述其代謝亢進(jìn)癥狀，如怕熱，多汗、心悸、消瘦等發(fā)生及發(fā)展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數(shù)甲亢可為絨毛膜癌所致，應(yīng)警惕。診斷甲亢時，應(yīng)除外神經(jīng)官能癥及結(jié)核、肝炎等。

糖尿病人應(yīng)具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況，對可能的并發(fā)癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細(xì)心觀察，詳細(xì)記錄。另外，對易并發(fā)的各種感染、結(jié)核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)。應(yīng)記錄糖尿病人的飲食情況，過去用胰島素或口服降糖藥的劑量及其治療反應(yīng)。

內(nèi)分泌病可由內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的病變引起，如結(jié)核病引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，又如肺癌引起異位ACTH綜合征等。對不常見的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不足、尿崩癥等，應(yīng)先復(fù)習(xí)有關(guān)的基本知識，然后動手采集病史，作體格檢查。

（二）休格檢查 應(yīng)注意血壓、體溫、發(fā)育、營養(yǎng)、身高、體重、體態(tài)、頭圍、胸圍、指距是否正常；有無特殊面容；有無肢端肥大；性別、年齡與第二性征是否相符；毛發(fā)及皮下脂肪分布，必要時測定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑；有無粘液水腫；頭顱形態(tài)；有無突眼、眼瞼浸潤、白內(nèi)障、屈光不正；牙齒有無脫落；甲狀腺大小，有無結(jié)節(jié) 、震顫 及血管雜音；心臟大小，有無心律紊亂、心臟雜音；足背動脈搏動是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進(jìn)；有無手足搐搦。面神經(jīng)叩擊及束臂加壓試驗(yàn)情況。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)及有關(guān)的各種內(nèi)分泌功能測定，激素或其代謝產(chǎn)物 的測定，血電解質(zhì)及鈣、磷水平測定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核索 檢查，X線、CT或磁共振等檢查，對許多內(nèi)分泌腺疾病，特別如腫瘤、增 生等病普的確診有重要意義；可能時，須考慮活組織檢查。

（四）診斷 內(nèi)分泌病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態(tài)，其次為病理；至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確。根據(jù)癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、突眼性甲 狀腺功能亢進(jìn)癥等。功能診斷有時須有關(guān)激素水平測定及功能試驗(yàn)后提出。最后爭取作出病理及病因診斷。

（張本立）

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