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09年實(shí)踐技能病例分析試題:特發(fā)性血小板減少性紫癜

來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新:2009-6-24 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

特發(fā)性血小板減少性紫癜

概念

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是由于獲得性免疫異常導(dǎo)致的血小板破壞增加、壽命縮短、骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙以及血小板數(shù)目減少的一種出血性疾病,又被稱為免疫性血小板減少性紫癜,是血小板減少最常見的病因之一。

病因及發(fā)病機(jī)制

多數(shù)ITP患者病因未明。急性發(fā)病的患者可能有上呼吸道感染等誘發(fā)因素,慢性患者在并發(fā)病毒或細(xì)菌感染時(shí)血小板減少和出血癥狀常常加重。ITP的主要發(fā)病機(jī)制為針對血小板相關(guān)抗原的特異性抗體(PAIg)介導(dǎo)的血小板在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)的破壞;其他機(jī)制包括T細(xì)胞免疫異常、PAIg對骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙的影響以及殺傷性T細(xì)胞對血小板的直接破壞。

臨床表現(xiàn)

據(jù)病程長短(6個(gè)月)將ITP分為急性型及慢性型,兩者臨床特點(diǎn)見下表。急性型ITP占兒童ITP的70%~90%,一般起病急,臨床表現(xiàn)為全身皮膚、黏膜出血,少數(shù)患者伴有消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)出血;顱內(nèi)出血者占3%-4%,約1%患者因嚴(yán)重出血而死亡;80% ~90%的患者在6個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)完全恢復(fù),多數(shù)在3周內(nèi)好轉(zhuǎn)。慢性型ITP好發(fā)于年輕女性,一般起病隱匿,常表現(xiàn)為不同程度的皮膚與黏膜出血,出血癥狀常呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作,但嚴(yán)重出血少見。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com

診斷要點(diǎn)

臨床主要根據(jù)出血表現(xiàn)、血小板降低、脾臟無腫大、骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙及存在抗血小板抗體來診斷ITP

我國診斷標(biāo)準(zhǔn)為:

1.多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)<100 × 109/L。

2.脾臟不增大或僅輕度增大。

3.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常,有成熟障礙。

4.有以下5點(diǎn)中的1點(diǎn):潑尼治療有效;切脾治療有效;PAIgG增多;PAC3增多;血小板壽命縮短。

5.排除繼發(fā)性血小板減少癥。

鑒別診斷

1.假性血小板減少發(fā)生率為0.09% ~0.21%,最常見為EDTA抗凝劑引起的血小板體外聚集,更換為枸椽酸抗凝血檢測可核實(shí)血小板數(shù)量。

2.其他血液病導(dǎo)致的血小板生成減少 如白血病再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征及惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移,通?赏ㄟ^血常規(guī)及骨髓涂片檢查除外上述疾病。

3.血小板消耗或者機(jī)械破壞導(dǎo)致的血小板減少如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC )、血栓性血小板減少性紫癱(TTP)、脾功能亢進(jìn)。

4.血小板功能異常性疾病 巨大血小板病可有血小板計(jì)數(shù)降低,但根據(jù)出血病史、出血嚴(yán)重程度、出血時(shí)間及血小板聚集實(shí)驗(yàn)可除外。  5.繼發(fā)性免疫性血小板減少 繼發(fā)性免疫性血小板減少性的病因;醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供①自身免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑瘡、自身免疫性甲狀腺疾病;②淋巴細(xì)胞增殖性疾病,如慢性淋巴細(xì)胞白血病、霍奇淋巴瘤;③感染性疾病,如人類免疫缺陷病毒感染、丙型肝炎病毒感染;④低或無丙種球蛋白血癥、IgA缺乏;⑤藥物相關(guān)ITP如奎尼丁、普魯卡因胺、磺胺類抗生素。

進(jìn)一步檢查

1.血常規(guī)及血涂片檢查 目的:典型表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)降低,部分患者血涂片可發(fā)現(xiàn)大血小板。血常規(guī)用于評估血小板降低的嚴(yán)重程度,決定是否開始治療;明確有無貧血及白細(xì)胞數(shù)目異常有助于鑒別骨髓異常相關(guān)疾病,合并貧血的患者需警惕Evans綜合征,需同時(shí)完成Coombs實(shí)驗(yàn)。

2.出凝血檢查 目的:典型ITP患者凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)正常,出血時(shí)間延長,血小板聚集及黏附功能降低,可以與其他出血性疾病相鑒別。

3.骨髓涂片及活檢檢查 目的:典型的ITP骨髓為巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常,產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少或缺乏,少數(shù)患者的巨核細(xì)胞數(shù)量可減少。骨髓涂片有助于除外骨髓異常相關(guān)疾。还撬杌顧z有助于除外一部分淋巴細(xì)胞增殖性疾病。

4.腹部B超或CT 目的:典型的ITP腹部B超或CT表現(xiàn)為脾臟正;蜉p度增大。

5.抗血小板抗體測定 目的:PAIg及PAC3的測定有助于監(jiān)測治療療效,并對診斷有一定提示。

6.甲狀腺功能、自身抗體譜、抗磷脂抗體、胸腹盆部CT、肝功能、肝炎病毒相關(guān)血清學(xué)及病毒學(xué)檢測 目的:除外繼發(fā)性血小板減少。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供

 7.如有條件可完善血小板壽命檢測以協(xié)助診斷。

治療原則

1.治療時(shí)機(jī) 如血小板計(jì)數(shù)>30×109/L,一般無出血危險(xiǎn),可不予治療;當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<30×109/L伴有明顯出血時(shí)需治療。

2.重癥患者的急診處理 嚴(yán)重黏膜出血或顱內(nèi)出血危及生命時(shí)需輸注血小板,同時(shí)予靜脈輸注大劑量免疫球蛋白(IVIg),必要時(shí)可予大劑量激素沖擊治療。

3.普通患者治療 糖皮質(zhì)激素為首選治療方案,多采用潑尼松I~2mg/ (kg7·d),3~6周后逐漸減量至小劑量維持;激素減量后血小板降低的患者可加用達(dá)那唑。

4.復(fù)發(fā)、難治患者的治療

 (1)脾切除 適用于藥物無法穩(wěn)定病情、出血持續(xù)存在的患者,是僅次于糖皮質(zhì)激素的主要治療方法。

 (2)抗Rh (D)抗體 ITP的二線治療方法。

 (3)免疫抑制劑適用于糖皮質(zhì)激素或脾切除后療效不佳者以及不適用上述治療的患者,常采用長春新堿(VCR)、環(huán)孢素A (CSA)、環(huán)磷酰胺(CTX)以及硫唑嘌呤。

 (4)抗 CD20單克隆抗體(美羅華) 適用于難治、復(fù)發(fā)的ITP患者。

 (5)自體造血干細(xì)胞移植適用于難治、復(fù)發(fā)的ITP患者。

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