系統(tǒng)性紅斑狼瘡
概述
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多（器官)系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見于15~45歲年齡段，女：男為7~9.1。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常出現(xiàn)皮膚、黏膜和漿膜，關(guān)節(jié)和肌肉，腎臟，神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)等損害；自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。病因未明，可能與遺傳、環(huán)境和性激素有關(guān)。
診斷要點(diǎn)
1. 全身表現(xiàn) 見于約90%活動期患者，包括各種熱型的發(fā)熱，疲倦、乏力和體重減輕。
2. 骨關(guān)節(jié)和肌肉 關(guān)節(jié)痛常見，多為不對稱、間歇性、多關(guān)節(jié)受累（手指關(guān)節(jié)、掌、指、腕、膝等)；關(guān)節(jié)炎較少見，偶有關(guān)節(jié)畸形，X線片大多正常。約40%有肌痛，5%可有肌炎。
3. 皮膚和黏膜 很常見，具有診斷意義的皮損有面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏和口腔潰瘍；鱗屑性斑丘疹和環(huán)性紅斑、脫發(fā)、甲周紅斑、肢端血管炎樣皮疹等亦可見。
4. 腎臟 腎損害是SLE常見的臨床表現(xiàn)和影響預(yù)后的主要因素，表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓和腎功能不全等。
5. 心血管 心臟受累包括心包炎（最常見)、心肌炎、心內(nèi)膜炎和冠狀動脈病。高血壓最常見，抗磷脂抗體陽性者可出現(xiàn)動靜脈血栓形成。
6. 肺臟 胸膜炎最常見，少數(shù)出現(xiàn)急性狼瘡肺炎、慢性肺間質(zhì)病變、彌漫性肺泡出血、肺動脈高壓、肺栓塞等。
7. 神經(jīng)系統(tǒng) 可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是腦)最多見。癲癇發(fā)作、各種精神障礙、腦血管意外、頭痛和器質(zhì)性腦病綜合征較常見，腦神經(jīng)病、周圍神經(jīng)病、脊髓炎等少見。
8. 消化系統(tǒng) 可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸腔積液等，血轉(zhuǎn)氨酶升高；腸系膜血管炎、急性胰腺炎、假性腸梗阻等是重癥狼瘡的表現(xiàn)。
9. 血液系統(tǒng) 表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞減少和淋巴細(xì)胞減少、血小板減少等，貧血多為慢性病貧血（正細(xì)胞、正色素)，少數(shù)為溶血性貧血。淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大也常見。
10. 眼可出現(xiàn)眼底出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等。部分患者出現(xiàn)干燥綜合征表現(xiàn)。
鑒別診斷
1. SLE存在多系統(tǒng)累及每種臨床表現(xiàn)均須與相應(yīng)的各系統(tǒng)疾病相鑒別如狼瘡腎炎須
與原發(fā)性腎小球腎炎鑒別；血液系統(tǒng)累及須與自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等鑒別。
2. SLE尚須與其他結(jié)締組織病和系統(tǒng)性血管炎等鑒別 SLE的關(guān)節(jié)累及常與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類似，甚至可出現(xiàn)小關(guān)節(jié)畸形，但通常不會引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞。混合性結(jié)締組織病（MCTD)的臨床表現(xiàn)常與SLE相似，但是該病有高效價的抗u1RNP抗體，而無SLE特異的抗ds-DNA抗體或Sm抗體，腎臟累及較少見，醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供肺動脈高壓相對多見。皮肌炎的皮疹可類似SLE的“蝶形紅斑”，但常有其特征性的Gottron皮疹和肌炎表現(xiàn)。系統(tǒng)性血管炎亦存在多系統(tǒng)累及，但ANA通常陰性，部分患者抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA)陽性，并有相應(yīng)的血管炎組織病理學(xué)改變以資鑒別。
進(jìn)一步檢查
1.一般檢查 血常規(guī)檢查可有貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少；尿液分析可顯示
蛋白尿、血尿和管型尿。紅細(xì)胞沉降率在SLE活動期增快。
2. 免疫球蛋白、蛋白電泳和補(bǔ)體 可有低蛋白白血癥和球蛋白增高。C3、C4和總補(bǔ)體
降低有助于SLE的診斷，并提示病情活動。
3.自身抗體
（1)ANA 是SLE的目前最佳的篩選試驗，95%-99%活動期狼瘡患者陽性。
（2)抗ds-DNA抗體 有致病性，與SLE疾病活動度密切相關(guān)（尤其是增值型狼瘡腎炎、狼瘡腦病等重癥表現(xiàn)相關(guān))，對SLE診斷有較高特異性，特異性達(dá)99%，敏感性為70%.
（3)抗Sm抗體 是SLE的標(biāo)記性抗體，對SLE特異性高達(dá)99%，敏感性僅為25%，但與病情活動無關(guān)。
（4)抗RNP抗體 陽性率約40%，對SLE特異性不高，但有助于結(jié)締組織�。–TD)和其他疾病的鑒別。
（5)抗SSA(Ro)和SSB(La)抗體二者陽性率約30%和10%，特異性低。
（6)抗Rib-P(rRNP)抗體 即抗核糖體P蛋白抗體，陽性率約20%，特異性較高，與狼瘡精神障礙有關(guān)。
（7)抗磷脂抗體 包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物，與習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)，動靜脈血栓形成，血小板減少等相關(guān)。
4．病理檢查 狼瘡帶試驗的陽性率約為70％，臨床較少應(yīng)用。腎活檢對狼瘡腎炎的診斷、治療和估計預(yù)后均有價值。腎組織活動性病變：腎小球壞死、細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎等；慢性病變：腎小球硬化、纖維性新月體、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等。世界衛(wèi)生組織將LN病理分型為：I型正�；蛭⑿〔∽�，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶節(jié)段增殖性，Ⅳ型彌漫增殖性，V型膜性，Ⅵ型硬化性。LN的腎臟免疫熒光多呈現(xiàn)多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積，被稱為“滿堂亮”。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
5．其他 胸部X線和CT有利于胸膜炎、肺部浸潤早期發(fā)現(xiàn)。心電圖和超聲心動圖對心包積液、心肌和心瓣膜病變有評估價值。腦脊液檢查有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡和感染的鑒別，壓力增高、蛋白升高較常見，其次為白細(xì)胞數(shù)增多，糖降低少見；病原學(xué)檢查有助于排除感染。頭顱CT和MRI有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡的診斷。
治療原則
SLE活動性和病情輕重程度的評估是治療方案擬訂的先決條件。宜早期診斷、早期治療，個體化治療。提示SLE活動的主要表現(xiàn)有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累(可表現(xiàn)為癲癇、精神病、器質(zhì)性腦��；視覺異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外等，但需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染)，腎臟受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿)，血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮膚黏膜表現(xiàn)(如新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍)，胸膜炎、心包炎，低補(bǔ)體血癥，DNA抗體滴度增高，發(fā)熱，血三系減少(需除外藥物所致的骨髓抑制)，血沉增快等。
(1)輕型SLE 雖有疾病活動，但較輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害。非甾類類抗炎藥(NSAIDs)用于控制關(guān)節(jié)炎；抗瘧藥(羥氯喹)可控制皮疹和減輕光敏感；小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松≤10mg／d)，可減輕癥狀。
(2)重型SLE 包括①心臟：冠狀動脈血管受累，Libman-Sacks心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞；②肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗死，肺間質(zhì)纖維化；③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少(WBC<1 000／mm3)，血小板減少(<50000／mm3)，醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供血栓性血小板減少性紫癜，動靜脈血栓形成；⑤腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎／多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；⑦其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大泡，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。
治療分為誘導(dǎo)緩解和鞏固治療兩個階段。①糖皮質(zhì)激素：具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是基礎(chǔ)藥。標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1mg／(kg·d)，通常晨起1次服用，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1-2周減10％的速度緩慢減量，減至潑尼松0．5mg／(kg·d)后，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，維持治療的劑量盡量小于潑尼松10mg／d.②環(huán)磷酰胺(CYC)：是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其對狼瘡腎炎和血管炎，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)沖擊療法是0．5-1.0g／m2體表面積，加人生理鹽水250ml中靜脈滴注，每3-4周1次。③
硫唑嘌呤(Azathioprine)：療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。常用劑量50-100mg／d。④甲氨蝶呤(MTX)：劑量10-15mg，每周1次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。⑤環(huán)孢素：對狼瘡性腎炎(特別是V型LN)有效，劑量3-5mg／(kg·d)，分兩次口服。⑥霉酚酸酯：治療狼瘡性腎炎有效。劑量為10-30mg／(kg·d)，分2次口服。
(3)狼瘡危象〓是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等�？梢允褂幂^大劑量(潑尼松≥2mg／(kg·d))，甚至甲基潑尼松龍(MP)沖擊治療，MP500-1 000mg，每天1次，加入5％葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1-2小時，連續(xù)3天為1療程。后繼治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療
