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醫(yī)學(xué)全在線2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》第3期

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第3期


臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第3期:

問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】女,48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天,伴有寒戰(zhàn),半年前有類(lèi)似發(fā)作史。查體:T39℃,P110次/分,BP140/85mmHg,血常規(guī)檢查:WBC12×109/L,神志清楚,皮膚、鞏膜輕度黃染,右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。該患者最可能的診斷是?

二、【問(wèn)題】對(duì)疑有膽結(jié)石所致梗阻性黃疸較深者,應(yīng)選擇哪種檢查法較合適?

三、【問(wèn)題】男性,45歲。近3個(gè)月來(lái)自覺(jué)全身乏力,頭暈低熱,腹瀉,便無(wú)膿血,近1周出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛,3天未排便,少量排氣,既往行闌尾切除術(shù)。查體:右下腹可觸及腫塊壓痛明顯,腸鳴音亢進(jìn),白細(xì)胞10×109/L,血紅蛋白80g/L,X線腹平片見(jiàn)多處液氣平面,診斷最大可能是?

具體解答:

一、【問(wèn)題】女,48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天,伴有寒戰(zhàn),半年前有類(lèi)似發(fā)作史。查體:T39℃,P110次/分,BP140/85mmHg,血常規(guī)檢查:WBC12×109/L,神志清楚,皮膚、鞏膜輕度黃染,右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。該患者最可能的診斷是

A.細(xì)菌性肝膿腫

B.肝外膽管結(jié)石并膽管炎

C.急性化膿性膽囊炎

D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎

E.急性梗阻性化膿性膽管炎

【解答】A.細(xì)菌性肝膿腫——常為繼發(fā)感染,病史比較長(zhǎng),肝區(qū)壓痛和肝大表現(xiàn)常見(jiàn);

B.肝外膽管結(jié)石并膽管炎——肝外膽管結(jié)石并膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染,膽管內(nèi)壓升高,肝臟膽血屏障受損,大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán),造成以肝膽系統(tǒng)病損為主,合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病,是急性膽管炎的嚴(yán)重表現(xiàn)形式。較肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎臨床表現(xiàn)重且發(fā)展迅速。肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎膽囊增大可不明顯,可僅有壓痛;颊哂依呔壪掠|及腫大的膽囊、觸痛?梢(jiàn)梗阻部位應(yīng)在膽管之下,膽汁排出受阻;

C.急性化膿性膽囊炎——急性化膿性膽囊炎一般無(wú)寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn),如果出現(xiàn)則提示合并膽管感染;

D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎——多無(wú)黃疸或輕微黃疸,甚至疼痛不明顯,或疼痛部位不確切,常被忽略;

E.急性梗阻性化膿性膽管——有Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征,患者情況為重,甚至休克

綜上所述選B.

二、【問(wèn)題】對(duì)疑有膽結(jié)石所致梗阻性黃疸較深者,應(yīng)選擇哪種檢查法較合適?

A.口服膽囊造影

B.靜脈膽道造影

C.ERCP

D.PTC

E.氣鋇對(duì)比十二指腸造影

【解答】梗阻性黃疸深,梗阻的情況下壓力會(huì)升高,膽管會(huì)有擴(kuò)張;

另外PTC主要就是用于梗阻性黃疸,可以了解梗阻部位和范圍,如果是結(jié)石引起的梗阻,還有利于了解結(jié)石數(shù)量和部位。

有膽管明顯擴(kuò)張,超過(guò)1.2cm的,用PTC.其他的都適用ERCP.金標(biāo)準(zhǔn)。

因此選D.

三、【問(wèn)題】男性,45歲。近3個(gè)月來(lái)自覺(jué)全身乏力,頭暈低熱,腹瀉,便無(wú)膿血,近1周出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛,3天未排便,少量排氣,既往行闌尾切除術(shù)。查體:右下腹可觸及腫塊壓痛明顯,腸鳴音亢進(jìn),白細(xì)胞10×109/L,血紅蛋白80g/L,X線腹平片見(jiàn)多處液氣平面,診斷最大可能是?

A.粘連性腸梗阻

B.回部結(jié)核

C.闌尾殘端膿腫

D.回盲部癌

E.潰瘍性結(jié)腸炎

【解答】先看題干“便無(wú)膿血”先排除潰瘍性結(jié)腸炎,因?yàn)闈⒔Y(jié)的大便是粘液膿血便,再看回盲部結(jié)核,一般都是低熱盜汗+腹瀉或便秘,而題干中只是提到患者有低熱, 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  bhskgw.cn而無(wú)提到大便的改變,所以不考慮,然后就只剩下三個(gè)選項(xiàng)了,我們看題干,患者無(wú)力,頭暈,血紅蛋白80,表明患者有隱性出血導(dǎo)致貧血,然后一開(kāi)始是大便沒(méi)有血,后面是三天沒(méi)有排便,少量排氣,而且有陣發(fā)性腹痛,腸鳴音亢進(jìn),多處液氣平面提示有梗阻和滲出。腸梗阻四大表現(xiàn)是:痛、吐、脹、閉,患者沒(méi)有嘔吐所以不是腸梗阻,最后看右下腹可觸及腫塊,并且有壓痛,那么可見(jiàn)病情是一個(gè)漸進(jìn)性的過(guò)程,那么上述幾種疾病中,回盲部癌最符合了!

因此選D.

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