4．膽腸內(nèi)引流術(shù)
�。�1)膽總管十二指腸吻合術(shù)分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合（圖2-72)，可使膽汁經(jīng)短路流入腸道，約86％的病例獲得較好的效果。手術(shù)指征：①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長(zhǎng)范圍的管狀狹窄與梗阻；③原發(fā)性膽管結(jié)石、慢性膽管炎，復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石等。本術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴(kuò)張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)＞2．0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。
圖2－72 膽總管十二指腸吻合術(shù)
�。�2)Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)本術(shù)實(shí)質(zhì)上是一低位膽總管十二指腸吻合，其手術(shù)指征、注意事項(xiàng)同（1)。當(dāng)膽總管直徑在1．5～2．0cm以內(nèi)時(shí)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長(zhǎng)者，同時(shí)合并有胰管開(kāi)口狹窄者，應(yīng)選本術(shù)。但此術(shù)略復(fù)雜，有一定并發(fā)癥。
�。�3)膽管空腸Roux-y吻合術(shù)是治療膽管結(jié)石、膽管炎常用的手術(shù)方法。它能將食糜轉(zhuǎn)流、失功空腸袢長(zhǎng)，減少了上行感染，手術(shù)機(jī)動(dòng)性大，吻合口無(wú)張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。從長(zhǎng)遠(yuǎn)效果和并發(fā)癥的發(fā)生率上觀察較（1)更優(yōu)越。其適應(yīng)證為：①慢性化膿性膽管炎、膽（肝)總管明顯擴(kuò)大者；②復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管明顯擴(kuò)張者；③膽道殘余結(jié)石合并復(fù)發(fā)性膽管炎者；④肝內(nèi)膽管結(jié)石、無(wú)法清除凈的結(jié)石、或肝內(nèi)廣泛結(jié)石者。本術(shù)操作復(fù)雜，一般在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后擇期進(jìn)行。其吻合方式有（圖2－73)：端一側(cè)、側(cè)一側(cè)和端側(cè)一側(cè)吻合較為常用。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏、促進(jìn)吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。
5．肝葉切除術(shù)適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多、局限于一側(cè)肝葉（段)內(nèi)，不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石，或肝組織有萎縮，應(yīng)切除病變肝葉（段)，以根除病灶。
術(shù)后有關(guān)處理
1．一般處理半臥位，第1～2天禁飲食，如已行膽腸吻合者，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴恢復(fù)或虛恭后停止，予以流汁食�？股赜玫襟w溫正常為止。禁食期間靜脈補(bǔ)液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理鹽水等)，給予維生素，必要時(shí)予以氨基酸、或輸血、血漿等。以杜冷丁、強(qiáng)痛定、安儂痛、異丙嗪等鎮(zhèn)靜止痛。
圖2－73 膽總管空腸多種形式吻合
2．腹腔引流可在48小時(shí)拔除一根，另一根第三天拔除。如引流膽汁較多，第三天拔除一根、并順其隧道放入一根軟橡皮管，引流于消毒瓶?jī)?nèi)、或負(fù)壓吸引，另一根引流于第五天拔除，待膽汁滲漏停止后，拔除橡皮管。膽汁量不減少應(yīng)查明原因。
3．T管處理：要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。應(yīng)連接于無(wú)色消毒瓶?jī)?nèi)，記錄膽汁量（一般300～500ml／日，過(guò)多過(guò)少均提示存在問(wèn)題)，經(jīng)常觀察膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣。放置時(shí)間一般兩周，如為了支撐吻合口，則應(yīng)延長(zhǎng)時(shí)間，至少半年。需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。拔T管指征：①時(shí)間在2周左右；②膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便色正常；③血清膽紅質(zhì)趨向正常；④抬高或夾閉T管，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石；⑥膽汁檢查清亮、無(wú)膿球、紅細(xì)胞和蟲(chóng)卵等。
4．經(jīng)T管逆行膽道造影術(shù)后如無(wú)高熱、或嚴(yán)重膽道感染、出血，可于術(shù)后10～14天進(jìn)行。一般經(jīng)T管注入20～30ml有機(jī)碘造影劑（濃度為15～20％)。宜頭低位30℃，先左側(cè)臥位，緩緩注入10ml，再轉(zhuǎn)至仰臥位注入剩余量，即照片，此舉能顯示肝內(nèi)、外膽管。若膽管充盈良好，待15分鐘后可再拍片1張，以觀察自然排空情況。如膽腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石，即可拔管。否則應(yīng)作相應(yīng)處理。
