七、鑒別診斷
膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎（尤高位者)、急性膜腹炎、膽道蛔蟲(chóng)病、右腎結(jié)石、黃疸肝炎及冠狀動(dòng)脈供血不全等相混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別，多能區(qū)別。
八、治療
急性發(fā)作期宜先非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷，酌情選用合理治療方法，如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
�。ㄒ�)非手術(shù)療法
1．適應(yīng)證：（1)初次發(fā)作的青年患者；（2)經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；（3)臨床癥狀不典型者；（4)發(fā)病已逾三天，無(wú)緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。
2．針刺、中醫(yī)中藥治療：已有報(bào)道對(duì)急性膽道疾病治愈率達(dá)88．2％。主要取穴為膽囊穴、陽(yáng)陵泉、期門(mén)、足三里，輔以肝俞、膽俞。重者加用中藥，通過(guò)辯證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下（常用藥：柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等)。通過(guò)治療，多數(shù)病例癥狀得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對(duì)結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性乳頭炎等，故不宜推廣使作，對(duì)膽管結(jié)石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯（主藥為金錢(qián)草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g；再隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加菌陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等；胸悶、腹痛、腹脹嚴(yán)重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等；納差者選用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、炒麥芽等；如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛劇烈加芒硝等)。一般每日一劑，分二次服。如施“總攻”療法可隔日一次，每周2～3次，4～6次為一療程，酌情進(jìn)行4～6療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮（所謂關(guān)門(mén))，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高，40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開(kāi)放（開(kāi)門(mén))，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時(shí)膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。此法適應(yīng)于：①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無(wú)法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石，仍有殘余結(jié)石者；④癥狀輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石；⑤手術(shù)前后排出小塊結(jié)石，減輕膽道炎癥，以利手術(shù)和防止復(fù)發(fā)結(jié)石；⑥有其他嚴(yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者，但對(duì)主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。非手術(shù)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
3．常用的非手術(shù)療法包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液，必要時(shí)輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素、尤對(duì)革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈等)，最宜按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)用藥。腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。適時(shí)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑：膽絞痛者宜同時(shí)應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，其他藥如亞硝酸異戊酯、硝酸甘油和33％硫酸鎂等均有松弛括約肌作用，亦可先用。必要時(shí)在加強(qiáng)抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力。如有休克應(yīng)加強(qiáng)抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時(shí)使用升壓藥物等。經(jīng)上述治療，多能緩解，待渡過(guò)急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。如此可使患者免受再次手術(shù)痛苦。醫(yī).學(xué).全.在.線bhskgw.cn
4．對(duì)慢性病例的治療可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：采用去氧鵝膽酸（CDCA)、熊脫氧膽酸（UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時(shí)間長(zhǎng)（一般需半年～1．5年)，大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對(duì)合適病例可試用。
5．經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTD)對(duì)膽管?chē)?yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時(shí)間等。
6．內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)（EPT)適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。術(shù)后可自行排石、或以取石器械取出結(jié)石，同時(shí)可在膽總管內(nèi)放置長(zhǎng)引流管、行膽一鼻引流。
7．體外震波碎石對(duì)膽囊結(jié)石效果差，雖可碎石，但不一定能排凈，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥、價(jià)格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。
�。ǘ�)手術(shù)治療
1．適應(yīng)癥急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)對(duì)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽（肝)總管明顯擴(kuò)張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。
2．手術(shù)時(shí)機(jī)①急性膽囊炎無(wú)論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48小時(shí)以?xún)?nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48小時(shí)者宜非手術(shù)治療，但有不同見(jiàn)解。②慢性膽囊炎膽石癥者 若無(wú)明顯禁忌證，膽道影像學(xué)證實(shí)有結(jié)石存在、或膽囊不顯示者，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。③膽道結(jié)石與膽管炎者 在非發(fā)作期間應(yīng)在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期進(jìn)行膽道確定性手術(shù)。在急性發(fā)作期，一開(kāi)始仍應(yīng)積極非手術(shù)治療，以此作為術(shù)前準(zhǔn)備、隨時(shí)手術(shù)，如在12～24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有明顯改善，甚至出現(xiàn)低血壓、意識(shí)障礙、急性重癥膽管炎休克不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)，實(shí)施膽管減壓、取出關(guān)鍵性結(jié)石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術(shù)。
3．術(shù)前準(zhǔn)備①膽道病的診斷與手術(shù)方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了解病人藥物過(guò)敏史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生、及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。②應(yīng)充分了解患者有無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管性疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對(duì)性地減少這些器官的負(fù)荷，達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。膽囊炎膽石癥病人，有的因長(zhǎng)時(shí)間的膽道感染、屢發(fā)膽道梗阻、肝實(shí)質(zhì)損害、全身狀況較差，常有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等。術(shù)前需要有一段時(shí)間恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白等，并以中西醫(yī)結(jié)合治療，改善患者全身狀況、增進(jìn)食欲、增強(qiáng)手術(shù)的耐受力。③測(cè)定凝血酶元時(shí)間。黃疸病人多有凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前三天應(yīng)注射Vitk(結(jié)合靜脈輸液，每日給予Vitk120～30mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術(shù)。④新近有膽系感染者，術(shù)前2天應(yīng)予抗生素。術(shù)前有肺部感染者，應(yīng)在充分治療后，術(shù)前后使用抗生素。較大、歷時(shí)較長(zhǎng)的膽道手術(shù)術(shù)前宜用抗生素作予防感染。⑤有蛔蟲(chóng)感染者，術(shù)前應(yīng)作驅(qū)蛔治療。⑥作有關(guān)輔助檢查。肝功能應(yīng)作較全面的了解，測(cè)定腎功能、胸透、心電圖，必要時(shí)作胃腸鋇餐等，以便掌握有關(guān)疾病存在與否，達(dá)到及時(shí)處理。對(duì)乙肝五項(xiàng)也應(yīng)測(cè)定，以供報(bào)疫情卡、手術(shù)后所用器物的消毒處理和對(duì)病人適時(shí)治療。⑦應(yīng)作過(guò)敏試驗(yàn)：如碘、青鏈霉素、有關(guān)麻醉藥等過(guò)敏試驗(yàn)。⑧術(shù)晨禁食、需要時(shí)下胃腸減壓管。
急癥手術(shù)準(zhǔn)備同本節(jié)中非手術(shù)療法中3．的有關(guān)內(nèi)容，要求在4～6小時(shí)內(nèi)作好此種準(zhǔn)備，施行急癥手術(shù)。
手術(shù)方法
1．膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿(mǎn)意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，僅對(duì)膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對(duì)病人無(wú)害。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開(kāi)始的所謂逆行法和自膽囊頸開(kāi)始的順行法膽囊切除術(shù)。我院多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周?chē)装Y水腫嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)常有困難（圖2－70)。新近對(duì)適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC)。
圖2－70 膽囊切除術(shù)
2．膽囊造瘺術(shù)（圖2－71)近年已不常用，僅適用于膽囊周?chē)仔哉尺B嚴(yán)重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽（肝)總管等重要組織者；膽囊周?chē)撃[；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開(kāi)減壓引流、取出結(jié)石，渡過(guò)危險(xiǎn)期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)，因此，病人可能蒙受再次手術(shù)之苦，故不可濫用。
圖2－71 膽囊造瘺術(shù)
3．膽總管探查引流術(shù)是治療膽管結(jié)石的基本方法。目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)龋虎菽懩覂?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結(jié)石；⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段)有萎縮或腫大者；⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時(shí)，配合術(shù)中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。
