（四)膽石的類型
按其所含成分可分為三類：
1．膽固醇結石含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)者)或多面形（多發(fā)者)，表面平滑或稍呈結節(jié)狀，淡灰色，質硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結石多在膽囊內。
2．膽色素性結石以膽紅素為主要成分，多為泥沙樣，質軟而脆，有的如泥團狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色。大小不等，因含鈣少，X線平片上多不顯影。多在肝內、外膽管中。
3．混合性結石由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質較多，在X線平片上有時顯影（即稱陽性結石)。多在膽囊內亦可見于膽管中。
五、臨床表現(xiàn)
膽囊炎膽石癥關系密切，臨床表現(xiàn)有其共性，主要如下：
�。ㄒ�)癥狀
1．急性期
（1)急性膽囊炎①腹痛：常因飲食不當、飽食或脂餐、過勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴大，甚至呼吸、咳嗽，轉動體位亦可使腹痛加重，說明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現(xiàn)：早期可無發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克。③消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內容物或膽汁。④黃疸：1／3病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。
（2)急性化膿性膽管炎亦可具有上述急性膽囊炎的類似癥狀。但主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：體溫高達40～41℃。是膽管內感染向上擴散，細菌和內毒素進入血流引起的中毒反應。③黃疸：乃因結石梗阻、膽道內壓力增高，膽汁自毛細膽管中溢出，進入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結果。一般在發(fā)病后12～24小時出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時，黃疸較深。當結石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退，結石再次梗阻時，癥狀復現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動狀態(tài)，這是本病特點。發(fā)病1～2天內，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為復科氏（Charcot)三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴重、梗阻不能及時解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進一步加重，血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治療不及時，可在1～2天內，甚至數(shù)小時內因循環(huán)衰竭而死亡。若為肝內膽管炎者，同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內膽管結石；一側肝內膽管結石、阻塞者，可無黃疸或輕度黃疸，雙側肝內大膽管阻塞時，同樣出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征及ACST。
2．慢性期（發(fā)作間歇期)
�。�1)慢性非結石性膽囊炎其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時感到右肩胛下區(qū)疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過多脂餐或勞累后癥狀加重�？砷g歇性發(fā)作，發(fā)作時間不長。膽囊管有梗阻時，可出現(xiàn)絞痛，很少出現(xiàn)黃疸、發(fā)冷發(fā)燒，病變波及十二指腸時，可有十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。
（2)慢性結石性膽囊常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3：1)，多有反復發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。平時可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類似“胃病”，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時可伴有發(fā)熱，少有寒戰(zhàn)或黃疸。較大結石有時長期無癥狀。
（3)慢性膽管炎與膽管結石其臨床表現(xiàn)亦不典型，可無癥狀或類似慢性膽囊炎的征象。有反復發(fā)作上腹痛史，病程較長，如為原發(fā)性膽管結石者，病史冗長，甚至可追朔到幼年時有腹痛和吐蛔蟲史、或多次膽道手術史。如膽總管嚴重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無高熱，如梗阻不完全，可無黃疸。慢性肝內膽管結石者，可能僅表現(xiàn)為長期反復發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。
�。ǘ�)體征
急性膽囊炎者（結石和非結石)，因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy)氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現(xiàn)輕度黃疸。
慢性膽囊炎者（結石和非結石)，體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。
膽（肝)總管結石并急性膽管炎時，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛。1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結石者，可有／無黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無肌緊張，如長期梗阻，則可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門脈高壓的體征、脾腫大。肝內膽管結石并發(fā)急性感染時的主要體征：無／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側肝臟腫大、觸痛、肝區(qū)叩擊痛等。慢性期多無明確陽性體征。
（三)實驗室檢查
膽囊為膽石癥急性發(fā)作期，白細胞總數(shù)和中性白細胞計數(shù)增高，與感染程度呈比例上升。當有膽（肝)總管或雙側肝管梗阻時，肝功能測定，顯示有一定損害，呈現(xiàn)梗阻黃疸：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而轉氨酶升高不顯，一般在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。一側肝管梗阻，黃疸指數(shù)與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。尿三膽僅膽紅素陽性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴重時均可陽性。尿中可見蛋白及顆粒管型等，顯示腎功損害。如出現(xiàn)ACST者血培養(yǎng)可為陽性。血尿淀粉酶測定可顯示升高；血化學及血氣分析，可顯示不同程度的酸中毒指標。
六、診斷
�。ㄒ�)根據(jù)膽囊炎膽石癥的典型臨床表現(xiàn)，認真仔細地綜合分析，一般多可作出初步診斷。病人常有反復發(fā)作的膽道疾病史、或有慢性上腹痛和消化不良，在一定誘因下引起典型的膽絞痛發(fā)作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒癥狀、消化道癥狀或黃疸，再結合右上腹、劍突下腹膜刺激體征、瘀膽性肝腫大表現(xiàn)、再聯(lián)系實驗室或其他輔助檢查結果，細致分析，即可作出急、慢性膽囊炎膽石癥的診斷。
�。ǘ�)X線檢查
1．腹部平片膽囊結石中約10～20％為陽性結石可顯示；急性膽囊炎時，可顯示腫大的膽囊及其炎性包塊的軟組織影，膽囊下方腸管積氣、擴張等反射性腸郁積征；右膈抬高，右胸積液、盤狀肺不張；或膽囊及其各層積氣、周圍組織積氣等均有利于診斷。
2．口服法膽囊造影急性膽囊炎不作此項檢查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。一般需10～12小時。正常者顯影呈梨形。脂餐后30分鐘內縮小為1／3或1／2。異常表現(xiàn)有①顯影淺淡或不顯影；②充盈缺損，如結石或腫瘤。如檢查中膽囊內有呈透明影的陰性結石、或膽囊影淺淡或不顯影，在排除影響膽囊顯影的因素（如胃腸道吸收功能不良、肝功差低蛋白血癥、黃疸一尤血清膽紅素＞2mg％、服錯藥、或異位膽囊或已被切除等)后，尤多次檢查結果相同者，均可作出膽囊炎、膽結石的診斷。在良好準備的技術條件下，診斷準確率達95％。
3．靜脈法膽道造影對擬診膽管結石、或膽囊炎膽囊結石不宜口服膽囊造影、肝功好、血清膽紅素＜4mg％、無碘過敏者可予進行。將50％葡萄糖液與50％膽影葡胺各20ml，靜脈緩緩注入，不應＜15分鐘。一般注入后20～60分鐘X線片能清晰顯示肝內主要肝管和肝外膽管。如肝功差，膽管顯影的最高密度多向后推移到60～120分鐘。如顯示膽管有擴張或狹窄、及密度不均勻的結石陰影，即有利于本病診斷。如膽管造影劑密度60分鐘后仍無逐漸變淺，而在120～180分鐘照片，影像更清晰，即謂“滯留密度增加征”，提示膽總管下端梗阻。如果膽管顯影良好，而膽囊不顯示，則提示膽囊存在有急、慢性炎癥或有結石或膽囊管梗阻。為本病提供了診斷依據(jù)。
4．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術（PTC)適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結石、狹窄及與其他膽管疾病鑒別。方法簡便易行，勿需特殊設備，造影成功后圖像清晰，可提供膽道內正確的解剖關系、病變部位、范圍和性質，對本病的診斷及鑒別診斷有較大幫助。但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黃疸成功率為24．6％（梗阻黃疸可達92～98％)，是一種損傷性檢查，可有膽汁性腹膜炎、內出血、膽管炎等并發(fā)癥（其發(fā)生率細針穿刺者達1．4～3．4％)。故宜在術前一日進行。
5．纖維內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP)有凝血機制障礙者采用本法。用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入造影劑，顯示膽道系統(tǒng)及胰管�？汕宄@示膽道病變（包括與本病有關的結石、膽管擴張與狹窄等)，對診斷有較大意義。但有時對梗阻近段膽管顯示不滿意，且可激發(fā)膽道感染、以及肝炎傳播等，因設備昂貴，尚未廣泛普及。
6．術中膽道造影對術前膽道疾病未明確診斷者，本法是一極好的補充。方法簡單易行且安全。術中經(jīng)膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度15～20％的造影劑30ml左右。即可獲得較清楚的膽系影像，結合探查所見，便能全面了解肝膽情況，有利于診斷治療，可降低膽道殘余結石率。有條件的基層單位應開展此項檢查。
7．CT檢查對本病的診斷有一定幫助，準確率為51．7％，但可顯示膽管擴張程度，證實膽道梗阻的存在及其部位。也能顯示膽囊的大小并陽性結石。
（三)十二指腸引流術現(xiàn)已較少采用。通過引流膽汁的有無，可了解膽管、膽囊管（頸)是否梗阻、或膽囊收縮功能喪失；如引流膽汁內有膿球、膽固醇結晶、膽紅素沉渣、上皮細胞、蟲卵或細菌等，則有助于膽囊炎膽石癥的診斷。
�。ㄋ�)超聲波檢查A型超聲波對本病診斷有一定的幫助，但由于存在某些缺點，已被淘汰。B型超聲波：光團和聲影是其診斷膽道結石的主要標志，能測膽囊的大小及其收縮功能，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，可判斷膽管擴張及其梗阻部位。資料表明B超對膽囊結石的準確率為92～98%，對膽總管結石者為64%，對肝內膽管結石則為64～68%，無結石者準確率達98～100%�？梢夿超對本病診斷具有重要價值，而且具有無損傷、快速、經(jīng)濟、適應證廠、可多次重復，已列為本病常規(guī)檢查，但亦有1%假陽性、2～4%假陰性，故應注意結合臨床，才能正確診斷。
�。ㄎ�)核素檢查 99mTcHIDA掃描：1小時內膽管顯像，而膽囊不顯像，則有力支持膽囊炎。此外，核素掃描還可估計膽管各部的阻塞程度。此檢查在有黃疸者仍可適用。
（六)腹腔鏡檢查有報告認為此項檢查對急性膽囊炎的診斷有很大意義，同時還可作有關進一步檢查或治療。此外還可鑒別肝內、外梗阻。肝內瘀膽者，肝腫大不顯著、紅棕色、膽囊皺縮。肝外梗阻者肝顯著增大、暗綠色、膽囊腫大。
