三、病因
�。ㄒ�)膽囊炎的病因
1．梗阻因素是由于膽囊管或膽囊頸的機械性阻塞，膽囊即膨脹，充滿濃縮的膽汁，其中高濃度的膽鹽即有強烈的致炎作用，形成早期化學(xué)性炎癥，以后繼發(fā)細(xì)菌感染，造成膽囊化膿性感染，以結(jié)石造成者居多，較大結(jié)石不易完全梗阻，主要為機械刺激，呈現(xiàn)慢性炎癥。有時膽囊管過長、扭曲、粘連壓迫和纖維化等亦是不可忽視的梗阻因素。少數(shù)情況可能有蛔蟲竄入膽管膽囊，除造成機械刺激外，隨之帶入致病菌，引起感染。也可因膽囊、Oddi括約肌功能障礙、運動功能失調(diào)等，均能引起膽道排空障礙、膽汁滯留，使膽囊受化學(xué)刺激和細(xì)菌感染成為可能。
2．感染因素全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎癥擴散等途徑侵入，寄生蟲的侵入及其帶入的細(xì)菌等均是造成膽囊炎的重要原因。常見的致病菌主要為大腸桿菌，其他有鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等，有時可有產(chǎn)氣莢膜桿菌，形成氣性膽囊炎。
3．化學(xué)性因素膽汁潴留于膽囊，其中高濃度的膽鹽，或胰液返流進入膽囊，具有活性的胰酶，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化。在一些嚴(yán)重脫水者，膽汁中膽鹽濃度升高，亦可引起急性膽囊炎。
4．其他因素如血管因素，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、多發(fā)骨折、大手術(shù)后等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；有時食物過敏、糖尿病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、惡性貧血等，均與膽囊炎發(fā)病有關(guān)。
�。ǘ�)膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。
1．膽囊結(jié)石成因
�。�1)代謝因素正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1：20～1：30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1：13以下時，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年者，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長期大量紅細(xì)胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。
（2)膽系感染大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線菌等，足見細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。
�。�3)其他如膽汁的瘀滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。
2．膽管結(jié)石成因
（1)繼發(fā)于膽囊結(jié)石系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結(jié)石較小的病例中。其發(fā)生率為14％。
（2)原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染、尤蛔蟲感染有關(guān)。當(dāng)膽道感染時，大腸桿菌產(chǎn)生β－葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中結(jié)合膽紅素（直應(yīng))水解成游離膽紅素（間應(yīng))，后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲殘體、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細(xì)菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時，則結(jié)石形成過程更為迅速�？傊�，膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進�！�
四、病理
�。ㄒ�)膽囊的病理改變
根據(jù)膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種。
1．急性膽囊炎的病理變化 依炎癥程度分為：
�。�1)單純性膽囊炎可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。
�。�2)化膿性膽囊炎膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。
�。�3)壞疽性膽囊炎膽囊過分腫大，導(dǎo)致膽囊血運障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。
�。�4)膽囊穿孔在（3)的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。
2．慢性膽囊炎的病理變化常由急性膽囊炎發(fā)展而來，或起病即是慢性過程。經(jīng)多次發(fā)作、或長期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴(yán)重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿結(jié)石，形成所謂萎縮性膽囊炎。常與周圍組織器官致密粘連，病程長者90％的病例含有結(jié)石。若膽囊頸（管)為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無色透明的液體，稱為“白膽汁”，膽囊脹大稱為膽囊積液。
�。ǘ�)膽管的病理改變
1．急性膽管炎的病理變化結(jié)石一旦阻塞膽（肝)總管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴張，高壓膽汁自毛細(xì)膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴(yán)重者管腔積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成，甚至引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴散，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進入血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。
2．慢性膽管炎的病理變化急性期過后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?fù)，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié)石。嚴(yán)重者擴張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴張后難以恢復(fù)到正常管徑。肝內(nèi)膽管的改變也呈類似變化。長期梗阻性黃疸，腸道內(nèi)缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少 ，常有凝血機制障礙，有出血傾向。
�。ㄈ�)肝臟的病理變化
急性膽管炎時，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當(dāng)高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉中心變性到多發(fā)性肉眼可見的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫)。肝嚴(yán)重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側(cè)肝臟，則病側(cè)萎縮，對側(cè)代償增生，肝臟呈不對稱性腫大。
