冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種心臟病。本病在西方國(guó)家相當(dāng)多見(jiàn)。我國(guó)發(fā)病率雖然較低，但近年來(lái)有明顯增高趨勢(shì)。
病理：冠心病的病變?cè)趧?dòng)脈內(nèi)膜，初起內(nèi)膜有脂質(zhì)沉著并逐漸增多、繼而形成粥樣斑塊。使冠狀動(dòng)脈管腔變窄，甚至阻塞。心肌供血減少可產(chǎn)生心絞痛等癥狀。但臨床癥狀與冠狀動(dòng)脈病變往往不一致，而與側(cè)支循環(huán)的發(fā)展程度有關(guān)。有廣泛嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，若側(cè)枝循環(huán)發(fā)展良好，臨床上可僅有輕度癥狀或甚至無(wú)癥狀。有的病變輕但側(cè)枝循環(huán)發(fā)育不良，臨床上可產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀。充分發(fā)育的側(cè)支循環(huán)起著“自身血管橋”的作用。若粥樣硬化斑塊造成冠狀動(dòng)脈主要分支高度狹窄或粥樣斑塊增大，阻塞管腔可引起心肌梗死。心肌梗死后為纖維結(jié)締組織代替，形成無(wú)收縮力的纖維疤痕區(qū)，逐漸膨大形成室壁瘤。左前降支阻塞可累及心室間隔的血液供應(yīng)，導(dǎo)致室間隔穿孔造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂。下壁心肌梗死，可累及二尖瓣乳頭肌血供，引起乳頭肌斷裂，造成急性二尖瓣關(guān)閉不全，此三者均為心肌梗死的機(jī)械性損害。應(yīng)積極的手術(shù)治療以挽救患者的生命。
臨床表現(xiàn)：主要心絞痛，多在勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐或受冷時(shí)突然感覺(jué)心前區(qū)疼痛。且向左肩臂部放射。發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心絞痛程度激烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴有惡心嘔吐、大汗等癥狀。可并發(fā)心源性休克及嚴(yán)重室性心律紊亂而導(dǎo)致死亡。
心電圖：心終痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)S-T段抬高，或S-T段壓低，T波倒置。急性心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)異常的Q波，S-T段抬高及T波倒置等改變。
外科治療
自從1967年Favaloro采用大隱靜脈行升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以來(lái)，由于療效良好，此項(xiàng)手術(shù)獲得迅速推廣。
手術(shù)適應(yīng)征：
1.藥物給療無(wú)效的心絞痛。
2.左冠狀動(dòng)脈主干病變，若不手術(shù)治療患者多在3～4年內(nèi)死亡。
3.3支冠狀動(dòng)脈均有病變。
4.急性心肌梗死并發(fā)癥如室壁瘤、室間隔穿孔及二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)先在內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。
手術(shù)方法：
術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，明確狹窄的部位、范圍及遠(yuǎn)側(cè)端冠狀動(dòng)脈通暢情況。手術(shù)應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行，通常采用自體大隱靜脈作為血管橋（圖5-28)。由于大隱靜脈有靜脈瓣。故其近端應(yīng)與冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端吻合。其遠(yuǎn)端與升主動(dòng)脈作吻合。除應(yīng)用大隱靜脈作血管橋外，尚可用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈作為血管橋。架橋的數(shù)目應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈受累情況而定。目前都主張凡是有病變的主要血管遠(yuǎn)側(cè)端通暢，均應(yīng)架橋以達(dá)到完善的心肌再血管化。醫(yī).學(xué).全.在.線bhskgw.cn
圖5-28 升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
The heart muscle is supplied blood through the coronary arteries. The left coronary artery supplies blood to the left ventricle. The right coronary artery supplies blood to the right ventricle.
心肌梗死并發(fā)的室壁瘤若伴有左心室排血功能障礙，室性心律紊亂或體循環(huán)栓塞者應(yīng)行手術(shù)切除室壁瘤。乳頭肌斷裂引起的急性二尖瓣關(guān)閉不全者應(yīng)行二尖瓣替換術(shù)。室間隔穿孔亦應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)。
主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)已取得了良好的療效。手術(shù)死亡率已降至1%左右。心絞痛緩解率已達(dá)到85～90%。術(shù)后患者長(zhǎng)期生存率也獲得改善。
