胸膜腔內(nèi)存在空氣稱氣胸，可由創(chuàng)傷或非外傷原因引起。自發(fā)性氣胸（spontaneous\pneumothorax,SP)是由于肺臟表面及臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸按有無(wú)原發(fā)疾病，分為特發(fā)性及繼發(fā)性兩類。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
�。ㄒ�)特發(fā)性氣胸 指經(jīng)常規(guī)胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)病變者發(fā)生的氣胸，青年男性多見(jiàn)，男女之比為6：1，在美國(guó)年發(fā)病率為9/10萬(wàn)。SP的發(fā)病機(jī)制一般人為是因肺尖部位胸膜下肺大泡（subpleural bleb,SB)破裂。發(fā)生SP的機(jī)理是如下。
1．跨肺壓增大 正常人在坐位時(shí)，使肺收縮和擴(kuò)張的跨肺壓在肺底部0～0.196kPa(0～2cmH2O)，而在肺尖部位則高達(dá)0.784～1.18kPa(8～12cmH2O),對(duì)瘦高體型人，因胸腔狹長(zhǎng)使跨肺壓的區(qū)域性差別變得更大，肺尖部位的肺泡因承受相當(dāng)大的平均擴(kuò)張壓可破裂，其空氣沿著肺小葉間隔進(jìn)入肺周?chē)纬蒘B。
2．血液供應(yīng)差 與肺尖部距肺門(mén)大血管遠(yuǎn)有關(guān)，因抵抗力弱易形成SB。
3．非特異性炎癥 炎性浸潤(rùn)分別使細(xì)支氣管及周?chē)l(fā)生活瓣樣阻塞和纖維增殖病變，使肺泡或肺間質(zhì)發(fā)生氣腫樣改變。
4．遺傳因素 SP患者存在HLA-A2B4抗原的頻率高于正常人群，這表明SP發(fā)病與遺傳有關(guān)，另有家族性同時(shí)發(fā)生特發(fā)性氣胸的報(bào)告。
5．其他 肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良，胸膜局部先天性囊腫或炎癥以及吸煙，均是SP形成的可能原因。
�。ǘ�)繼發(fā)性氣胸 指有明顯肺部疾病患者發(fā)生的氣胸，男女之比為3.2：1，美國(guó)年發(fā)病率是3.8/10萬(wàn)，常見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、塵肺引起的肺氣腫，還有肺炎、肺囊腫，其他疾病還有結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥X、硬皮病、嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌、囊腫性肺纖維化、膽汁性肝硬化、馬凡綜合征、特發(fā)性肺含鐵血黃色沉著癥、先天性肺囊腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺炎、放射性肺炎、肺包蟲(chóng)病、淋巴瘤等。其發(fā)病機(jī)制是在肺部疾病基礎(chǔ)上形成的肺氣腫、肺大泡破裂或直接損傷胸膜所致。而肺結(jié)核在胸膜下的干酪樣病灶或空洞、肺囊腫合并感染或肺膿腫以及金黃色葡萄球菌肺炎愈合過(guò)程中的氣囊腫，當(dāng)他們破潰到胸膜腔時(shí)，有時(shí)可產(chǎn)生膿氣胸。
�。ㄈ�)特殊類型的氣胸
1．月經(jīng)性氣胸 與月經(jīng)周期有關(guān)的反覆發(fā)作性的氣胸，約占女性SP患者的5.6%，以30歲以上女性多見(jiàn)，常在月經(jīng)48h內(nèi)發(fā)生，氣胸多發(fā)生在右側(cè)。其發(fā)生的機(jī)制可能是肺、胸膜或橫膈的子宮內(nèi)膜移位使①SB自發(fā)性破裂；②前列腺素使細(xì)支氣管收縮，管腔部分阻塞使遠(yuǎn)端肺泡充氣過(guò)度后破裂；③子宮和輸卵管的空氣，經(jīng)過(guò)右橫膈小孔進(jìn)入胸腔。
2．正壓機(jī)械呼吸引起的氣胸 發(fā)生率3％～5%，并隨呼吸機(jī)使用時(shí)間的增長(zhǎng)和通氣時(shí)平均氣道壓力的增高而增多。臨床表現(xiàn)為突然呼吸加速，與呼吸機(jī)對(duì)抗，最大吸氣壓突然升高，肺順應(yīng)性下降，很容易產(chǎn)生張力性氣胸。其氣胸原因是受感染的（有時(shí)呈膿性的)肺實(shí)質(zhì)，或肺氣腫、肺大泡因過(guò)度充氣而破裂所致。
二、臨床類型
根據(jù)肺-胸膜裂口情況，胸膜腔壓力測(cè)定，結(jié)合臨床表現(xiàn)，將氣胸分為三類。
�。ㄒ�)單純性或閉合性SP 胸膜裂口較小，在肺臟萎縮同時(shí)，裂口自行閉合，但胸腔內(nèi)有不等量的氣體存在，壓力常為負(fù)壓或低度正壓，一般-0.098～0.196kPa(-1～2cmH2O)，抽氣后不再上升為正壓，此類型SP最為多見(jiàn)。
�。ǘ�)開(kāi)放性或交通性SP 胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽拉影響肺臟萎縮，使裂口張開(kāi)或形成支氣管胸膜瘺。胸膜腔壓力在“O”上下波動(dòng)，抽氣后不能保持負(fù)壓又回復(fù)到原來(lái)壓力，此類型SP因與支氣管相交通，容易發(fā)生感染形成膿氣胸。
�。ㄈ�)張力性或高壓性SP 胸膜裂口呈活瓣樣，吸氣時(shí)裂口張開(kāi)空氣逸入胸腔，呼氣時(shí)隨肺臟回縮而閉合，使胸腔內(nèi)氣量增加，壓力高張，在0.981kPa(10cmH2O)以上，抽氣后壓力可下降但很快又升高。此類型SP把縱隔推向健側(cè)，壓迫大靜脈，使回心血量減少，心搏出量減少，患者除有嚴(yán)重呼吸困難外，并可出現(xiàn)休克等循環(huán)障礙。
這三種類型SP在病情發(fā)展過(guò)程中可以相互轉(zhuǎn)換，因此，對(duì)于任何類型的SP，均應(yīng)嚴(yán)密觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)變。
三、臨床表現(xiàn)
�。ㄒ�)癥狀 依氣胸發(fā)生的快慢、肺萎縮程度、肺臟及身體原來(lái)健康情況，以及有無(wú)并發(fā)癥而不同。
1．胸痛 90%的病人患側(cè)有不同程度的胸痛。這是由于胸膜牽拉、撕裂的結(jié)果�？杖话l(fā)生的胸痛可向肩背部、腋?jìng)?cè)或前臂放射，深吸氣或咳嗽使之加重。
2．呼吸困難 常與胸痛同時(shí)發(fā)生，肺萎縮小于20%、原來(lái)肺功能良好者，可無(wú)明顯呼吸困難；反之，原有肺功能不全或肺氣腫、肺纖維化患者，即使肺萎縮10%以下，呼吸困難也很明顯；張力性SP常呈進(jìn)行性嚴(yán)重呼吸困難，有窒息感，不能平臥，甚至呼吸衰竭。
3．休克 見(jiàn)于嚴(yán)重的張力性氣胸或自發(fā)性血?dú)庑兀家?jiàn)于劇烈胸痛者�；颊叱粑щy，可血壓下降、紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速（大于140次/min)和大小便失禁等，若不及時(shí)搶救可很快昏迷死亡。
4．咳嗽 因胸膜反射性刺激引起，多為干咳，合并支氣管胸膜瘺者可有膿性痰，且常與體位改變有關(guān)。
（二)體征 小量（100～200ml)積氣僅患側(cè)呼吸音減低；大量時(shí)則胸廓膨隆，肋間隙增寬，運(yùn)動(dòng)減弱，觸診縱隔推向健側(cè)，叩診呈鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸或并發(fā)縱隔氣腫時(shí)，有時(shí)可聽(tīng)到在心臟收縮期時(shí)出現(xiàn)的一種劈拍音（Hamman’s征)。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
�。ㄒ�)X線檢查 氣胸部位透光度增高無(wú)肺紋理，受壓的肺向肺門(mén)處萎陷，透光度減低，在萎陷肺的邊沿，臟層胸膜呈外凸的纖細(xì)發(fā)線影，縱隔可向健側(cè)移位，橫膈下降。有時(shí)患側(cè)肺可疝入對(duì)側(cè)，亦可并發(fā)胸腔積液。我院108例次氣胸X線檢查，左側(cè)46例次占42.6%，右側(cè)57例次占52.8%,雙側(cè)5例次占4.6%，有胸腔積液36例次占1/3。呼氣象有助于發(fā)現(xiàn)少量氣胸，因?yàn)榇藭r(shí)肺體積縮小密度增高，而氣胸量無(wú)改變，密度不變，因此氣胸占胸腔比例相對(duì)增大，與肺可形成鮮明對(duì)比。
�。ǘ�)肺功能檢查 如急性氣胸肺萎陷大于25%左右，由于肺容量減少、通氣、血流比例失調(diào)，解剖分流增加（大于10%)，在發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)可產(chǎn)生輕度低氧血癥，使A-aDO2增加，此后經(jīng)機(jī)體自身調(diào)節(jié)或吸氧，低氧血癥�？杉m正。慢性氣胸的肺功能改變主要是限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量的減低，一般不引起呼吸功能不全。
五、診斷和鑒別診斷
依據(jù)典型癥狀和體征，一般診斷并不困難，局限性少量氣胸或原有肺氣腫者，須借助X線檢查確診。氣胸須與支氣管哮喘、肺氣腫、腫栓塞、膈疝、消化性潰瘍穿孔鑒別，支氣管哮喘、肺氣腫患者，突然呼吸困難加重，應(yīng)考慮發(fā)生氣胸的可能，下述兩病酷似SP，更應(yīng)警惕。
�。ㄒ�)急性心肌梗死 可突發(fā)胸痛，但還有高血壓和既往心絞痛病史，且無(wú)氣胸體征，X線、心電圖可作出診斷。偶左側(cè)氣胸在臥位時(shí)亦出現(xiàn)類似心肌梗死的心電圖改變，但患者直立位的心電圖正常。
�。ǘ�)巨型肺大泡、支氣管囊腫 起病緩慢，無(wú)突發(fā)胸痛，胸悶、氣急亦不很明顯，穿刺測(cè)壓壓力在大氣壓上下，不若氣胸之高。在X線上，肺大泡長(zhǎng)期無(wú)明顯變化，大泡向四周膨脹，將全肺推向肺尖區(qū)、肋膈角或心膈角，因此大泡周?chē)斜粔簲D的致密組織。此外，肺大泡腔壁的內(nèi)側(cè)與胸壁夾角大于90度，而氣胸將肺壓向肺門(mén)，腔壁內(nèi)側(cè)與胸壁夾角小于90度，呈銳角。
