產(chǎn)褥感染

　　產(chǎn)褥感染，又稱產(chǎn)褥熱或產(chǎn)后感染。是對(duì)孕產(chǎn)婦最大的威脅之一，是產(chǎn)婦死亡的三個(gè)主要疾病之一（另兩個(gè)是妊娠高血壓綜合征和產(chǎn)后出血)，也是常見的婦產(chǎn)科急癥。

　　產(chǎn)褥熱是指產(chǎn)后48h至產(chǎn)后10天，在任何24～48h內(nèi)體溫兩次達(dá)到或超過38℃。并強(qiáng)調(diào)是按標(biāo)準(zhǔn)要求測(cè)試口表的結(jié)果。實(shí)際上，產(chǎn)婦不可能住院10余日，任何情況下的產(chǎn)后發(fā)燒都是她們急診求醫(yī)的緣由。

　　一、增加產(chǎn)褥感染的“危險(xiǎn)”因素

　　下列情況將增加產(chǎn)褥感染的發(fā)生機(jī)會(huì)，多因素的存在更增加危險(xiǎn)性。

　�。ㄒ�)妊娠期�、俳�(jīng)濟(jì)條件及衛(wèi)生狀況差；②孕婦健康狀況不佳、營(yíng)養(yǎng)不良；③貧血；④肥胖；⑤缺乏產(chǎn)前保健；⑥妊娠晚期性交。

　�。ǘ�)分娩期 ①多次陰道檢查：超過3次；②胎膜早破；③產(chǎn)程延長(zhǎng)；④羊膜炎；⑤過長(zhǎng)的內(nèi)監(jiān)護(hù)。

　�。ㄈ�)分娩方式與產(chǎn)后�、倨蕦m產(chǎn)；②陰道手術(shù)助產(chǎn)；③會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂及其他產(chǎn)道損傷；④胎盤、胎膜殘留；⑤產(chǎn)后出血；⑥異物：宮腔內(nèi)、陰道內(nèi)。

　　這些因素在詢問病史時(shí)當(dāng)應(yīng)考慮到，對(duì)診斷是頗有幫助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一，外陰及陰莖上附著的細(xì)菌均可因此而被帶入產(chǎn)道。越距分娩日近，越增加感染的機(jī)會(huì)，若在分娩前3日內(nèi)性交，則20%可發(fā)生嚴(yán)重之產(chǎn)褥感染。妊娠晚期盆浴也是應(yīng)該避免的。

　　胎膜早破的發(fā)生率占分娩的7%～12%，可以認(rèn)為胎膜提供了防止病原體侵入的一道屏障，在分娩前破膜會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。羊膜炎的發(fā)生率，在破膜（ROM)距分娩小于12h者，為3%；ROM為12～24h，為6%；ROM24h以上，明顯增加到26%。亦即破膜愈早，感染率愈高。

　　胎兒內(nèi)監(jiān)護(hù)（internal fetal monitoring,IFM)是近10年應(yīng)用日益增多的技術(shù)，盡管是無可挑剔的操作技術(shù)，亦不能絕對(duì)避免會(huì)將細(xì)菌帶入宮腔，而引起羊膜炎或?qū)m內(nèi)膜炎。如果內(nèi)監(jiān)護(hù)在分娩前8小時(shí)以上放置，則與感染的發(fā)生有直接的關(guān)系。

　　剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)帶來的問題也隨之增多，其中之一就是產(chǎn)后感染的增加。表84-6顯示剖宮產(chǎn)之產(chǎn)褥感染高于陰道分娩，而且剖宮產(chǎn)之產(chǎn)褥感染通常比陰道分娩后的產(chǎn)褥感染嚴(yán)重，如菌血癥的發(fā)生在前者是4.1%，而在后者僅0.4%。已臨產(chǎn)或在產(chǎn)程中施行剖宮產(chǎn)要比未臨產(chǎn)或“選擇性剖宮產(chǎn)”之產(chǎn)褥感染發(fā)生率高3倍，如果胎膜已破則更增大這種比值。

表84-6 分娩方式與產(chǎn)褥感染率

　　二、感染途徑及病理變化

　　致病菌首先引起局部的感染，主要是會(huì)陰、外陰、陰道、宮頸的傷口感染，或上升到宮腔，發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，這是產(chǎn)褥感染的初步階段。進(jìn)而通過幾個(gè)途徑。感染擴(kuò)散：①循粘膜擴(kuò)散至子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、盆腔腹膜、全腹膜，引起相應(yīng)區(qū)域的不同程度的炎癥，如急性輸卵管炎、盆腔腹膜炎或彌漫性腹膜炎等。②循淋巴擴(kuò)散至子宮肌層、宮旁結(jié)締組織，造成宮旁蜂窩織炎。③循血行，細(xì)菌進(jìn)入血行可引起菌血癥、膿毒血癥。來源于胎盤附著處宮壁的血栓感染，可向外擴(kuò)散，加之菌血癥的發(fā)生，常可引起盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎和下肢血栓性靜脈炎。嚴(yán)重的膿毒血癥，使感染的血栓化膿、液化脫落，全身擴(kuò)散并發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫（如肺、腦、腎等)。

　　無論哪種擴(kuò)散方式，都可因炎癥滲出、積聚而形成膿腫，如宮旁膿腫、子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫等。嚴(yán)重的感染，特別是敗血癥可發(fā)生感染性休克、死亡。

　　引起產(chǎn)褥感染的細(xì)菌有很多種，常見的有鏈球菌屬、葡萄菌屬、大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎雙球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、淋病菌等。有些細(xì)菌是潛伏于陰道的，有些是新近帶入的，通常會(huì)有混合感染。確定細(xì)菌的種類，將有益于抗生素的選擇和感染的控制。

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