功能失調(diào)性子宮出血

　　功能失調(diào)性子宮出血是指異常的子宮出血[既出血量、持續(xù)時(shí)間和（或)間隔時(shí)間的異常]而不伴有器質(zhì)性疾病。近代的研究證明實(shí)際是神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)所引起的子宮出血。多見(jiàn)于青春期及更年期婦女。無(wú)排卵型功血約占70%～80%，有排卵型功血約占20%～30。

　　一、正常月經(jīng)出血的機(jī)理

　　正常月經(jīng)是有排卵的卵巢周期末期子宮內(nèi)膜脫落而引起的出血。正常月經(jīng)出血時(shí)間為3～7天，周期為20～36天。每次失血量25～75ml。子宮內(nèi)膜受卵巢分泌的性激素的影響，月經(jīng)后至排卵前期在雌激素的影響下，內(nèi)膜呈增殖期改變。排卵后期在雌、孕激素的影響下，內(nèi)膜呈分泌期改變。如果卵未受精，卵巢黃體退化，血內(nèi)雌、孕激素水平下降，便引起內(nèi)膜脫落及出血。

　　1940年Markee去勢(shì)獼猴前房子宮內(nèi)膜移植試驗(yàn)顯示了子宮出血的典型順序。當(dāng)雌、孕激素水平下降后，子宮內(nèi)膜失去支持而塌陷。內(nèi)膜螺旋血管顯示節(jié)律性收縮及擴(kuò)張，因此內(nèi)膜缺血而壞死脫落，內(nèi)膜血管破裂出血。近代的研究認(rèn)為引起螺旋血管收縮的物質(zhì)為內(nèi)膜局部生成的前列腺素（PG)。并提出了“溶酶體學(xué)說(shuō)”以解釋激素撤退與PG合成的聯(lián)系，當(dāng)孕激素水平下降時(shí)，內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體膜失去了穩(wěn)定性，從而釋放出大量的磷酯酶。該酶可促使堿脂轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄉ�四烯酸，進(jìn)而合成大量的PG。有研究顯示內(nèi)膜能生成前列環(huán)素（PGI2)，它有抑制血小板凝集及促使血管擴(kuò)張的作用。PGI2生成量與出血量有相關(guān)關(guān)系。

　　此外，在月經(jīng)期，內(nèi)膜血管內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性最高。這可能是經(jīng)血不凝的原因。

　　二、排卵型功血

　　（一)病因　主要是各種原因引起了排卵障礙，青春期可由于下丘腦-垂體-卵巢軸正反饋調(diào)節(jié)功能未發(fā)育完善；更年期可由于卵巢對(duì)促性腺激素（Gn)反應(yīng)性低減：育齡婦女可由于肥胖、多囊卵巢綜合征等多種內(nèi)分泌疾病而引起持續(xù)無(wú)排卵。

　　在無(wú)排卵情況下，子宮內(nèi)膜接受雌激素的持續(xù)影響而無(wú)孕激素的對(duì)抗，內(nèi)膜可呈增殖、增生、息肉樣增生、囊性增生或不典型增生而無(wú)分泌期改變。體內(nèi)雌激素水平的波動(dòng)可引起內(nèi)膜不規(guī)則剝脫而出血或者由于內(nèi)膜生長(zhǎng)過(guò)度，雌激素水平相對(duì)不足而引起突破性出血。在雌激素單獨(dú)影響下，宮腔各部分內(nèi)膜變化可不同步。內(nèi)膜脫落不規(guī)則，因此基底層未裸露，破碎內(nèi)膜使纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性增高。故內(nèi)膜不能修復(fù)，出血淋漓不止。

　�。ǘ�)臨床表現(xiàn)無(wú)排卵功血患者月經(jīng)可完全不規(guī)則，毫無(wú)周期可循，出血量可點(diǎn)滴淋漓或大量涌出，持續(xù)及間隔時(shí)間可由幾天～幾個(gè)月。病程很長(zhǎng)。患者可有貧血、多毛。盆腔檢查除子宮稍軟而豐滿(mǎn)外余皆正常。往往因大量流血或長(zhǎng)期不止而來(lái)急診。若曾測(cè)基礎(chǔ)體溫則呈單相。陰道涂片顯示雌激素水平多數(shù)為輕度～中度影響。血雌二醇水平可相當(dāng)于晚卵泡期水平。孕酮水平低落。血LH、FSH水平可正�；虺蔐H/FSH比值增高。

　�。ㄈ�)診斷與鑒別診斷　本病的診斷關(guān)鍵在于除外器質(zhì)性疾病（包括生殖系統(tǒng)腫瘤、炎癥、妊娠并發(fā)癥及創(chuàng)傷)、全身性疾�。ㄑ�液病、肝病、內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低減等)。還要除外醫(yī)原性出血如服用激素或避孕藥不當(dāng)、放置避孕環(huán)、宮頸電烙后出血等。除病史、盆腔檢查外有時(shí)須依靠血hCG測(cè)定、B超聲掃描、診斷性刮宮、子宮造影、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查。鑒別診斷要點(diǎn)見(jiàn)表83-1。

表83-1陰道出血的鑒別診斷（不包括產(chǎn)前、后出血)

　　急診處理 是制止陰道出血，若有失血性休克時(shí)應(yīng)當(dāng)給予輸液、輸血等抗休克措施。止血的措施應(yīng)根據(jù)患者年齡而決定。醫(yī).學(xué) 全,在.線(xiàn),提供www.med126.com

　　1)青春期未婚婦女子：皆采用內(nèi)分泌藥物達(dá)到止血的目的。主要有兩種方法。①孕激素止血（內(nèi)膜脫落法)：適用于血色素高于60g/L的患者：其止血的機(jī)理在于使增殖或增生的子這呂內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢�停藥后�?nèi)膜將規(guī)則脫落出血如月經(jīng)樣，然后在自身雌激素的影響下內(nèi)膜修復(fù)而止血。這種方法亦稱(chēng)為“藥物性刮宮”。其優(yōu)點(diǎn)是效果可靠確實(shí)。缺點(diǎn)是在停藥后1～3天內(nèi)有再一次出血，尤其當(dāng)內(nèi)膜積累較厚或第一次使用時(shí)，出血量往往很多。為彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，可加用丙酸睪酮以對(duì)抗雌激素作用，減少撤退出血量。同時(shí)應(yīng)事先向患者講清孕激素止血的過(guò)程，以免在停藥撤退出血時(shí)誤認(rèn)為無(wú)效而發(fā)生恐懼心理。若撤退出血量多時(shí)可令患者住院臥床休息，口服或注射止血藥物，必要時(shí)可辦理血，但禁止用性激素類(lèi)藥，以免使病情復(fù)雜化。一般最多7～10天撤退出血就停止。孕激素可選用天然或合成制劑。黃體酮20mg/d，肌注，及丙酸睪酮25mg/d，肌注，共3天，為最常用的配方。若孕激素偶而引起排卵則可遲至停藥后兩周才有撤退出血。合成孕激素可選用炔諾酮（婦康)2.5～10mg/d、甲地孕酮（婦寧)4～12mg/d或安宮黃體酮8～16mg/d、氯地孕酮2～4mg/d共5天。停藥后亦機(jī)同樣有撤退出血。若撤退出血不按期停止，應(yīng)分析原因，考慮除外器質(zhì)性疾病。②雌激素止血（內(nèi)臘生長(zhǎng)法)：若患者血色素已低至6g/L，采用孕激素止血?jiǎng)t撤退時(shí)血色素再度下降將出現(xiàn)嚴(yán)重貧血甚至休克。此時(shí)應(yīng)住院采用使內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)的方法止血。常用的是肌注苯甲酸雌二醇，初劑每欠2mg，每日2～3次。若出血量不減少，可加至8～12mg/d。原則上應(yīng)盡可能用小劑量藥物達(dá)到止血目的。血止后2～3天起可逐漸減量，每次減1mg，維持3～4天若無(wú)出血便可再減，否則應(yīng)恢復(fù)至原劑量。當(dāng)減至1mg/d時(shí)即不必再減。維持至從用藥日計(jì)算起約20天后即可必用共同體酮及丙酸睪酮肌注，使子宮內(nèi)膜規(guī)則脫落而止血。在用雌激素止血的過(guò)程中應(yīng)積極糾正貧血，改善一般情況， 準(zhǔn)備于3~4周后撤退出血。因此雌激素的應(yīng)用目的在于使內(nèi)膜迅速修復(fù)止血，爭(zhēng)取時(shí)間糾正貧血，準(zhǔn)備再撤退。

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